Psico-oncología: a propósito de un caso clínico

Psico-oncología: a propósito de un caso clínico

Autora principal: Ana Goñi Navarro

Vol. XV; nº 21; 1083

Psycho-oncology: purpose of a clinical case

Fecha de recepción: 01/10/2020

Fecha de aceptación: 04/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1083

Autores:

Ana Goñi Navarro¹, Jorge Sánchez Monroy², Ricardo Campos Ródenas¹, Sandra Oliver Hernández ¹, María Zapata García¹

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

El objetivo de este caso clínico es el estudio de una paciente atendida en Urgencias y en Unidad de Hospitalización de Adultos (UHA) de Psiquiatría por presentar tentativa autolesiva en el contexto de la adaptación a enfermedad oncológica. Estuvo 12 días ingresada en nuestra Unidad, dándole el alta a Oncología (en donde permaneció́ cuatro días más). A través del caso, se revisarán las vicisitudes asistenciales en Psico-Oncología y que juega un papel fundamental en el tratamiento integral y personalizado de pacientes con cáncer y sus familias, siendo el alivio de los síntomas psicosociales y emocionales, así́ como el mantenimiento de su dignidad, el sustrato primordial de la asistencia médica.

Palabras clave: psico-oncología, psiquiatría, medicina psicosomática.

SUMMARY:

The objective of this clinical case is the study of a patient treated in the Emergency Department and in the Adult Hospitalization Unit of Psychiatry for presenting self-injurious attempt in the context of adaptation to oncological disease. She was admitted to our Unit for 12 days, discharging her to Oncology (where she remained for four more days). Through the case, the assistance visits in Psycho-Oncology will be reviewed and that plays a fundamental role in the comprehensive and personalized treatment of cancer patients and their families, being the relief of psychosocial and emotional symptoms, as well as the maintenance of their dignity, the primary substrate of health care.

Keywords: psycho-oncology, psychiatry, psychosomatic medicine.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Mujer de 58 años, separada desde hace 16 años y madre de dos hijos, tiene estudios primarios, ha trabajado desde muy joven y vive con su hijo de 40 años (quién hace unos años ha vuelto a casa tras separación conyugal y diversa problemática laboral y legal) y con quien tiene relaciones disarmónicas. No tiene antecedentes psiquiátricos personales ni familiares.

Ingresa en la Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría, procedente del servicio de urgencias, donde es llevada por el 061 y las fuerzas de orden público, ya que había realizado un intento autolítico, mediante la ingesta de varios comprimidos de fentanilo, y constaba otro intento hacia un par de días mediante la ingesta de diazepam.  Ha verbalizado su miedo a sufrir y su deseo de terminar con su vida (“YA NO ME IMPORTA NADA”) así́ como amenaza de hacer daño a quién se lo impida (las fuerzas del orden público la encuentran en su casa encerrada con un cutter en la mano y 4-5 cuchillos en su habitación).

Todo ello se circunscribe al contexto de recidiva de cáncer colorrectal, en remisión hasta hacia unos meses, hallándose ahora en una fase paliativa del mismo. Estaba pendiente de colocación de reservorio por parte de radiología intervencionista para inicio de tratamiento quimioterápico. Unos dias antes hay una discusión familiar con su hija. Entre los diferentes temas tratados, la Sra. Antonia entiende que los hijos están interesados en cómo organizará ella sus voluntades.

El Equipo de Psiquiatría de guardia realiza una primera intervención, intentado una intervención en crisis y constata la ambivalencia de la paciente ante lo sucedido.

Al ofrecerle el paso a la sala de observación, la paciente presenta estado de agitación con agresividad física hacia ella (se quita las vías) y verbal hacia los demás. En este contexto se decide la instauración de contención mecánica, cóctel sedante (2 ampolla de haloperidol y 1 de levomepromacina) e ingreso involuntario en nuestra Unidad.

La paciente en este momento describe una vivencia de intensa angustia expresada en forma de enfado y de rabia ante la noticia de la transición a cuidado paliativo y la espera de iniciar tratamiento, también se recoge información acerca de la necesidad de emplear más rescates de fentanilo sublingual en los últimos meses.

Todo ello ha modificado su patrón habitual de adaptación que hasta el momento había estado caracterizado por espíritu de lucha ̈como lo ha sido durante toda su vida ante otras situaciones de adversidad ̈.

A nivel psicobiográfico, es la segunda de 5 hermanos y las relaciones difíciles han sido difíciles con su familia de origen. Sus padres ya han fallecido de mayores (por cáncer de pulmón e ictus). Comenzó a trabajar a los 7 años en el campo. Posteriormente ha tenido diferentes trabajos en hostelería. Tuvo embarazo de soltera a los 19 años y no ha querido decirle a la hija quién es su padre. A los 22 años se casó y tuvo un hijo aunque la hija mayor convivió con su abuela hasta los 10 años. Ha trabajado en el extranjero y ha vivido en Costa Brava hasta su separación. Expresa sentimientos de enfado y rabia hacia su exmarido al que reprocha haberla abandonado.

En la exploración psicopatológica al ingreso se encuentra consciente, alerta, desorientada parcialmente en tiempo. No hay fluctuaciones en el nivel de conciencia ni focalidad neurológica. Está poco colaboradora durante la entrevista, se objetiva miosis sin que haya signos de abstinencia a opiáceos. Habla en tono y ritmo normal, con discurso centrado sobre las circunstancias traumáticas de la contención en Urgencias. Se muestra reivindicativa y querulante. Utiliza expresiones despreciativas hacia profesionales y algunos miembros de su familia. Predomina una conducta anómala de enfermedad, con respecto al dolor (disforia álgica), presentando un elevado grado de irritabilidad y pérdida control de impulsos. El juicio de realidad está conservado, aunque su actitud es de intensa suspicacia.

La adaptación a la planta fue complicada en los primeros días tanto por su actitud (conducta de paso al acto: agresividad) como por presentar fluctuaciones en el nivel de conciencia (se ha ajustado dosis de fentanilo al restringir el patrón de fentanilo a demanda).

Sus hijos solo vinieron el día siguiente al ingreso y describieron un carácter especialmente fuerte y con dificultades en la relación. “Siempre ha ido a lo suyo”, “es demasiado rencorosa y tiene odio”. Esta información es diferente a la que proporciona una amiga de la paciente que es quién se ha encargado de su cuidado cuando ha estado en el Hospital y en casa. Reconoce que la paciente tiene mucho carácter, ha trabajado día y noche para sacar adelante a sus hijos y su nieta. Tiene manos de oro para hilvanar y hacer costura. Refiere que no tiene cariño por parte de sus hijos, El hijo tuvo problemas legales y estuvo mucho tiempo sin hablarle. Utiliza la convivencia con su madre para no buscar trabajo, es un “vividor”…La describe como “es una señora de los pies a la cabeza” y una persona “muy fuerte de mente”, que tenía “manos de oro” para hilvanar y coser.

Durante el ingreso, la actitud de la paciente ha cambiado sustancialmente, no hay deseo de muerte ni tanta presión de sufrimiento. Mantiene su deseo de no ser cuidada por sus hijos, pero si por su amiga u otros familiares. Desea también ser ella quién tome autónomamente decisiones personales. Ha recuperado su deseo de “no tirar la toalla. No tuvo visitas de los hijos pero sí de su amiga y de otros familiares (primos)

En este contexto de mejoría clínica, se decide el traslado a la planta de oncología, la paciente decide seguir siendo visitada por nosotros.

DIAGNÓSTICO:

1-Reacción vivencial anómala (síndrome de Groves) en contexto de duelo por recidiva tumoral.

2-Consumo perjudicial de fentanilo.

En el juicio etiológico se recogen como como precipitantes la recidiva, la demora de tratamientos, las dificultades en la continuidad asistencial y dificultades en la comunicación de noticias graves. Como mantenedores está las relaciones intrafamiliares disarmónicas familiares y la vulnerabilidad caracterial propias de dificultades psicobiográficas como predisponente.

TRATAMIENTO RECIBIDO:

1. Estabilizar la situación médica (Mejor control analgésico con opioides y gabapentina).
2. Limitar uso de psicofármacos. Ninguno en plan psicofarmacológico de alta: .Fentanilo 50 mg parche; Fentanilo sublingual si precisa 200 mg.; Gabapentina 400 mg (1-1-1).Dexketoprofeno 25 si dolor. Omeprazol 20 mg. Laxante.
3. Intervención en crisis consiguiendo Alianza terapéutica a través de acompañamiento y escucha terapéutica. Se facilitar trabajo de duelo y se procuró un Milieu Terapéutico sin estigmatizar a la paciente, reforzando y manteniendo su dignidad como persona y entendiendo sus dificultades actuales y pasadas.
4. Intervención dirigida a mejorar la relación terapéutica con los profesionales de Oncología. Se clarificaron con ellos aspectos que les resultaban conflictivos en el entendimiento de la paciente y se facilitó continuidad asistencial con Radiología Intervencionista y con Oncología con quienes había habido una reacción terapéutica negativa. Se compartió la asistencia a través de interconsulta y también con sesión conjunta entre Servicios (Oncología y Psiquiatria) y Unidades (UHA y Unidad de Psiquiatría de Enlace y Psicosomática).
5. Se facilitó apoyo psicosocial a través de T. Social de AECC.

DISCUSIÓN

En la valoración del estado emocional de los pacientes con cáncer, el carácter patológico es difícil de determinar. La tristeza y desaliento acompañan a la toma de conciencia de una realidad dolorosa donde se cuestionan los proyectos y las referencias identificatorias. Su expresión se vincula con la calidad de la relación con profesionales y familiares. Los afectos depresivos son disimulados o negados y fluctúan según el estado físico. Su presencia se debe de determinar ante las peticiones de aceleración de la muerte, abandono de tratamiento, peticiones de eutanasia. Se ha señalado algunos factores de riesgo como la localización tumoral (páncreas, mama, pulmón, linfomas..); dolor disruptivo, afectación de imagen corporal, colostomía y otros problemas de salud (metabólicos, nutricionales, endocrinos, neurológicos.) y las medicaciones (opioides como en este caso).

La estimación del riesgo suicida tampoco es una tarea sencilla ya que las ideas de muerte son frecuentes y pueden significar la percepción de mantener algo de control. El mayor riesgo se ha relacionado con el estado mental (ideación, plan, desesperanza, delirium, desinhibición, síntomas psicóticos, pérdida de control e impulsividad), con el propio cáncer (dolor no controlado, enfermedad avanzada, mal pronóstico, localización, corticoides..) y con historia personal previa (intentos autolíticos previos, antecedentes psiquiátricos, abuso de alcohol, duelo reciente, apoyo social escaso, edad geriátrica, historia familiar de suicidio). En nuestro caso ha habido un paso al acto en forma de conducta suicida asociada con heteroagresividad que supuso el motivo de ingreso en condiciones inhabituales en su ubicación (Psiquiatría) y condiciones asistenciales (no se contactó con Oncología, no se pudo realizar intervención en crisis a través de boxes de Observación con un tiempo en donde se pudiera contactar con Oncología).

Kübler-Ross establece en 1969 las cinco fases que elaboran el duelo, siendo éstas: negación, ira (desesperación que impide procesamiento de información), negociación, depresión y aceptación (recuperación de formas de adaptación psicológica). En 1980, Horowitz define el duelo complicado como aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución ̈. Las fases de modificación de la auto-organización durante un proceso de duelo adaptativo pueden facilitarse ayudando a los pacientes con duelo patológico a aclarar los cambios que están experimentando en el estado de sí mismo y en los conceptos de sí mismos (3).

Los criterios de una adecuada adaptación a la enfermedad no son fáciles de entender para la Psiquiatría general e incluso para los de Psiquiatría de Enlace modernos. En los manuales clásicos de la Psiquiatria de Enlace como el de Strain & Grossman figuran como principales: 1. La capacidad del paciente para experimentar regresión al servicio de mejoría. 2. La capacidad para mantener defensas adecuadas frente a los estresores. 3. Acceso a sentimientos y fantasías, comunicar necesidades. 4.Sentimiento básico de confianza en los profesionales. 5. Provisión de empatía y flexibilidad por parte de los profesionales y de las instituciones.

En el caso de esta paciente hemos descrito las dificultades en su historia vital así como en la situación de enfermedad actual en donde también hallamos conflictiva en la comunicación de noticias graves (la transición a cuidados paliativos tras recidiva) y la dificultades para mantener la continuidad asistencial (meses sin recibir visitas) y proporcionar técnicas concretas (instalación de reservorios que tiene lista de espera).

Entre las formas más complicadas de adaptación en Oncología se señalan la negación patológica, el abuso de sustancias, la somatización crónica, las dificultades familiares (entre ellas la conspiración del silencio) y el enfado persistente e injustificado con pérdida de control de impulsos.

Entre estas últimas, la sintomatología manifestada su presentación en Urgencias y durante los primeros días del ingreso es compatible con el diagnóstico de síndrome de Groves, que hace referencia a pacientes que provocan una contratransferencia negativa en el profesional que le trata. Groves clasifica al paciente odioso en cuatro grupos siendo éstos: dependientes, demandantes, manipuladores y negadores auto-destructivos, En Psico-oncología al igual que en otros entornos médicos, el abordaje de pacientes con inestabilidad emocional plantean retos para que accedan a planes de tratamiento de su enfermedad si no se intentan intervenciones en crisis. En los equipos de Psiquiatría neoyorkinos se enseña a los residentes que la forma de acompañar al paciente furioso es similar a la ejemplificada en el clásico del cine King Kong en donde es la bella Ann quién consigue apaciguar la furia a través de otras virtudes diferentes a la fuerza y contención. Todo ello constituye un claro símil del significado de la relación transferencial, principal herramienta terapéutica del psiquiatra de Enlace. La respuesta adecuada ante este tipo de paciente, que cual deja vú aparecen en nuestros entornos asistenciales con relativa frecuencia, es redoblar nuestros esfuerzos para vislumbrar la dignidad, quizás incluso la chispa divina, en cada paciente (4).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Grassi L, Mezzich JE. Nanni MG, Riba MB, Sabato S, Caruso R. A person- centered approach in medicine to reduce the psychosocial and existential burden of chronic and life-threatening medical illness. International Review of Psychiatry. 2017; 29 (5):1-12.
2. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med. 1978; 298(16):883- 887.
3. Horowitz M. Grieving: The Role of Self-Reorganization. Psychodyn Psychiatry. 2014; 42(1):89-97.
4. Gunderman RB, Gunderman PR. Forty Years since «Taking Care of the Hateful Patient». AMA J Ethics. 2017; 19(4):369-73.
5. Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, Applebaum A, Kulikowski J, Lichtenthal WG. Meaning-Centered Group Psychotherapy: An Effective Intervention for Improving Psychological Well-Being in Patients with Advanced Cancer. J Clin Oncol. 2015; 33(7):749-54.