Radiocirugía en glioblastoma: consideraciones generales

Radiocirugía en glioblastoma: consideraciones generales

Autora principal: Rocío del Pilar Pérez Orozco

Vol. XX; nº 07; 256

Radiosurgery in glioblastoma: general considerations

Fecha de recepción: 20 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 256

Autores:

Rocío del Pilar Pérez Orozco, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Lorena Domínguez Cuevas, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Alba Cirac Oriol, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Pedro Roberto Sancho Ortega, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
María Ester Cano Serrano, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Sheila Larrayad Sanz, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Angie Yurani Ramos de los Ríos, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)

Resumen

El glioblastoma multiforme (GBM) es uno de los tipos de tumor cerebral más agresivos, caracterizado por su rápida progresión y resistencia al tratamiento convencional. A pesar de los avances en cirugía, quimioterapia y radioterapia, el pronóstico para los pacientes con GBM sigue siendo pobre. En este contexto, la radiocirugía estereotáctica ha emergido como una opción terapéutica en el tratamiento de los glioblastomas, particularmente en el manejo de recurrencias locales o para pacientes inoperables. Este artículo revisa la técnica de radiocirugía, sus beneficios, limitaciones, eficacia y las investigaciones recientes sobre su aplicación en glioblastoma. Además, se exploran las combinaciones de radiocirugía con otros tratamientos y se analizan las perspectivas futuras en el tratamiento de esta patología.

Palabras clave

tumor, radiocirugía, glioblastoma, radioterapia, quimioterapia

Abstract

Glioblastoma multiforme (GBM) is one of the most aggressive types of brain tumors, characterized by rapid progression and resistance to conventional treatment. Despite advances in surgery, chemotherapy, and radiotherapy, the prognosis for patients with GBM remains poor. In this context, stereotactic radiosurgery has emerged as a therapeutic option in the treatment of glioblastomas, particularly in managing local recurrences or for inoperable patients. This article reviews the technique of radiosurgery, its benefits, limitations, efficacy, and recent research on its application in glioblastoma. Additionally, combinations of radiosurgery with other treatments are explored, and future perspectives in the treatment of this pathology are discussed.

Keywords

tumor, radiosurgery, glioblastoma, radiotherapy, chemotherapy

Introducción

El glioblastoma multiforme (GBM) es un tumor cerebral maligno primario que se origina en el tejido glial del cerebro y representa el 15% de todos los tumores cerebrales primarios. Esta neoplasia se clasifica como un grado IV según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido a su alta agresividad, crecimiento rápido y capacidad para infiltrar las estructuras circundantes. Aunque el tratamiento estándar inicial incluye cirugía para la resección del tumor, seguido de quimioterapia y radioterapia, la recurrencia es común y la esperanza de vida de los pacientes suele ser limitada a menos de 15 meses en promedio. Esto se debe a la resistencia inherente del tumor a la mayoría de los tratamientos convencionales, lo que hace que el manejo de esta patología sea un desafío continuo.

En los últimos años, se ha producido un creciente interés en la radiocirugía estereotáctica como una herramienta adicional en el tratamiento de glioblastomas. La radiocirugía estereotáctica es una modalidad de radioterapia que utiliza radiación de alta precisión para dirigir dosis letales de radiación a áreas específicas del cerebro, minimizando el daño al tejido circundante sano. Este enfoque es particularmente útil en situaciones donde la cirugía convencional no es posible, como en glioblastomas inoperables o cuando se trata de recurrencias locales tras la resección quirúrgica inicial.

El objetivo de la radiocirugía en glioblastoma es proporcionar una alternativa a los tratamientos convencionales y mejorar los resultados clínicos, especialmente en el control local del tumor. Sin embargo, a pesar de las ventajas potenciales de esta técnica, el tratamiento con radiocirugía no está exento de desafíos, como la limitación en la dosis de radiación debido a la proximidad de estructuras cerebrales críticas y la posibilidad de efectos secundarios a largo plazo, como daño cerebral o necrosis.

Este artículo aborda el uso de la radiocirugía en glioblastoma, discutiendo su eficacia en combinación con otros tratamientos, los mecanismos de acción, los estudios clínicos relevantes y las perspectivas futuras para mejorar los resultados en el tratamiento de esta compleja y letal patología.

Discusión

1. Radiocirugía Estereotáctica en Glioblastoma

Es un enfoque no invasivo que utiliza sistemas de imagenología avanzada, como la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), junto con un marco estereotáctico para entregar radiación de manera extremadamente precisa. Este tratamiento se administra mediante dispositivos como el Gamma Knife, CyberKnife y Radioterapia de Haz de Proton (ProtonTherapy). La principal ventaja de la radiocirugía estereotáctica es su capacidad para focalizar altas dosis de radiación en el tumor mientras se minimiza el daño a los tejidos cerebrales adyacentes, lo cual es crucial en el tratamiento de glioblastomas debido a la ubicación de los tumores y la cercanía de áreas críticas del cerebro.

2. Beneficios y Eficacia de la Radiocirugía en Glioblastoma

La radiocirugía ha demostrado ser especialmente útil en los siguientes contextos:

• Recurrencias Locales: Los glioblastomas tienden a recurrir localmente incluso después de un tratamiento quirúrgico inicial seguido de radioterapia convencional. En estos casos, la radiocirugía puede ofrecer un control local adicional y aliviar los síntomas. Un estudio de 2019 encontró que la radiocirugía aplicada en la recurrencia de glioblastoma proporcionó un control local del tumor en el 50-70% de los casos, con una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes.
• Glioblastomas Inoperables: Para pacientes con tumores en ubicaciones quirúrgicamente inaccesibles, como el tronco encefálico o regiones profundas del cerebro, la radiocirugía estereotáctica ofrece una opción eficaz para el tratamiento sin necesidad de intervención quirúrgica.
• Combinación con Otros Tratamientos: La radiocirugía se utiliza con frecuencia en combinación con cirugía convencional y quimioterapia (como el uso de temozolomida). El tratamiento combinado puede mejorar los resultados en términos de control tumoral y supervivencia. Un estudio reciente indicó que la combinación de radiocirugía con quimioterapia adyuvante mejoró la supervivencia en pacientes con glioblastoma recurrente en comparación con la radioterapia sola.

3. Mecanismos de Acción y Consideraciones Clínicas

El mecanismo de acción de la radiocirugía se basa en la destrucción de las células tumorales mediante la inducción de radicales libres de oxígeno, que dañan el ADN celular. A medida que las células tumorales intentan repararse, experimentan un daño irreparable que conduce a su muerte. Sin embargo, las células tumorales de glioblastoma tienen una alta tasa de proliferación y pueden desarrollar mecanismos de resistencia a la radiación, como la activación de las vías de reparación del ADN, lo que puede limitar la eficacia del tratamiento.

Un factor importante a considerar en el tratamiento de glioblastomas con radiocirugía es la dosis máxima tolerada. La cercanía de los tumores a estructuras cerebrales críticas, como el tronco encefálico o áreas motoras, limita la cantidad de radiación que se puede administrar de forma segura. Además, la radiocirugía puede tener efectos secundarios a largo plazo, incluyendo necrosis cerebral en el área tratada, que puede requerir intervención quirúrgica adicional.

4. Dosis Usuales de Radiocirugía en Glioblastoma

La radiocirugía estereotáctica permite la entrega de dosis de radiación de alta precisión en áreas específicas del cerebro, lo que permite tratar los glioblastomas con una dosis más alta que la radioterapia convencional. Sin embargo, debido a la alta sensibilidad de los tejidos cerebrales circundantes, la dosis de radiación debe ser cuidadosamente ajustada para minimizar el riesgo de daño a estructuras saludables.

En la mayoría de los casos, las dosis para la radiocirugía en glioblastoma varían dependiendo de diversos factores, como la localización y el tamaño del tumor, la proximidad a estructuras cerebrales críticas, y el tratamiento previo recibido por el paciente. Las dosis generalmente se administran en un solo tratamiento o en fracciones de tratamiento con dosis de radioterapia fraccionada (radioterapia convencional). A continuación se detallan algunas pautas comunes:

• Dosis en un solo tratamiento (radiosurgery)

1. Gamma Knife: En general, las dosis administradas mediante Gamma Knife para glioblastomas son de 18-24 Gy, dirigidas directamente al área tumoral en un solo tratamiento. Esta dosis es más alta que la que se usaría en una radioterapia convencional, que se distribuye en varios días. La dosis exacta depende de la ubicación del tumor y la cercanía a estructuras sensibles.
2. CyberKnife: Similar a Gamma Knife, el CyberKnife permite administrar dosis de radiación precisas de 18-24 Gy, dependiendo del volumen y la localización del tumor. Sin embargo, CyberKnife ofrece la ventaja de ser más flexible para tratar áreas de difícil acceso y para realizar ajustes dinámicos durante el tratamiento.

• Fraccionamiento de la dosis Si bien la radiocirugía se utiliza típicamente para administrar dosis únicas de radiación, en algunos casos la radioterapia se administra en fracciones a lo largo de varios días. La radioterapia convencional para glioblastomas puede consistir en 60-64 Gy, que se distribuye generalmente en 30 fracciones de 2 Gy cada una. Este enfoque de fraccionamiento ayuda a minimizar los efectos adversos en tejidos sanos cercanos al tumor.
• Consideraciones de dosis Es fundamental considerar las características del tumor, como su tamaño, la ubicación dentro del cerebro y su proximidad a órganos críticos, al seleccionar la dosis de radiación. En algunos casos, se opta por dosis más bajas si el tumor está cerca de áreas como el tronco encefálico o la corteza motora, donde los efectos adversos de la radiación podrían ser más graves.

5. Órganos de Riesgo en Radiocirugía

A pesar de la precisión de la radiocirugía, el tratamiento sigue siendo riesgoso debido a la proximidad de los glioblastomas a varias estructuras cerebrales críticas. Algunos de los órganos y estructuras de riesgo en los que se deben tomar precauciones al administrar radiocirugía incluyen:

1. Tronco encefálico: Es una de las estructuras más sensibles a la radiación debido a su control sobre funciones vitales como la respiración, la circulación y el control motor. Los tumores cercanos al tronco encefálico requieren una cuidadosa planificación para evitar la irradiación excesiva de esta área. La dosis de radiación a esta estructura debe ser limitada para evitar efectos como la parálisis respiratoria o disfunción autónoma.
2. Nervio óptico y quiasma óptico:  Los tumores cercanos al nervio óptico o al quiasma óptico pueden causar daño a la visión si la radiación afecta estas estructuras. En general, se evita administrar más de 8-10 Gy al nervio óptico, ya que dosis mayores pueden causar neuropatía óptica y pérdida permanente de visión.
3. Hipocampo: Es una estructura cerebral crucial para la memoria y el aprendizaje. La radiación a esta área puede causar déficits cognitivos y otros problemas neurológicos a largo plazo. Por lo tanto, en los tratamientos de radiocirugía para glioblastoma, se realiza una planificación cuidadosa para minimizar la dosis recibida por el hipocampo.
4. Corteza motora: Se encarga de controlar los movimientos del cuerpo, por lo que la irradiación de esta área puede llevar a déficits motores, incluyendo parálisis o debilidad en el lado del cuerpo opuesto a la lesión. En los tratamientos de radiocirugía, se procura evitar que la dosis de radiación supere ciertos umbrales en las áreas motoras, especialmente en tumores cercanos a la corteza motora primaria.
5. Vasos sanguíneos principales (arteria carótida y arterias cerebrales): La radiación dirigida a áreas cercanas a los principales vasos sanguíneos del cerebro puede comprometer la circulación y causar complicaciones graves, como accidentes cerebrovasculares. Por esta razón, los sistemas de planificación de la radioterapia intentan minimizar la dosis de radiación a estas estructuras para evitar daños.
6. Tejido cerebral sano circundante:  A pesar de los avances en la radiocirugía, los tejidos cerebrales sanos cercanos al tumor aún están en riesgo de recibir radiación inadvertida. Si bien la técnica de radiocirugía permite una precisión extremadamente alta, es difícil eliminar por completo el riesgo de radiación a áreas no tumorales, lo que puede resultar en efectos secundarios como necrosis cerebral o deficits cognitivos y neurológicos a largo plazo.

6. Estrategias para Minimizar el Riesgo en Órganos Críticos

Para reducir los efectos adversos en los órganos de riesgo, se emplean diversas estrategias de planificación en radiocirugía estereotáctica:

• Planificación en 3D y técnicas de imagen avanzadas: La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son esenciales para mapear el tumor y las estructuras circundantes. Estas imágenes permiten una planificación precisa para dirigir la radiación de forma eficaz al tumor, minimizando el riesgo de irradiar áreas sensibles.
• Modulación de la dosis: En algunos casos, se utiliza la radioterapia de modulación de intensidad (IMRT) para permitir una distribución de dosis más compleja, que puede esparcir la radiación de manera que se enfoque en el tumor y se evite las áreas de riesgo.
• Uso de técnicas de imagen funcional: Las técnicas de resonancia magnética funcional (fMRI) y tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ayudar a identificar áreas críticas del cerebro y guiar la radioterapia para que evite estructuras esenciales.

7. Avances y Nuevas Tecnologías en Radiocirugía

En los últimos años, ha habido avances importantes en la tecnología de radiocirugía, lo que ha permitido mejorar la precisión y la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, la radioterapia de protones, que utiliza protones en lugar de rayos X convencionales, ha mostrado promesas en el tratamiento de glioblastomas debido a su capacidad para depositar energía de manera más precisa en el tumor, con un menor daño a los tejidos sanos circundantes.

El uso de nuevas tecnologías de imagen, como la resonancia magnética funcional (fMRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET), también ha mejorado la capacidad de identificar áreas específicas del tumor y guiar la radioterapia con mayor precisión.

Conclusiones

La radiocirugía estereotáctica ha demostrado ser una herramienta valiosa en el tratamiento de glioblastomas, especialmente en el contexto de recurrencias locales o cuando la cirugía convencional no es viable. Aunque la técnica presenta importantes ventajas, como su baja invasividad y su capacidad de administrar dosis altas de radiación de manera precisa, también tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la dosis máxima tolerada y los efectos secundarios a largo plazo. Los avances tecnológicos, como la radioterapia de protones y el uso de imágenes funcionales, están mejorando la precisión y la eficacia del tratamiento. Sin embargo, el glioblastoma sigue siendo una enfermedad altamente agresiva y de mal pronóstico, por lo que es crucial continuar la investigación y explorar combinaciones terapéuticas que puedan mejorar los resultados y la supervivencia de los pacientes.

Bibliografía

1. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987-996.
2. Kanner AA, Kesari S, Shankar GM. Radiosurgery in glioblastoma multiforme. Neuro-Oncol. 2012;14(11):1395-1403.
3. Bae JS, Kim YH, Lee SH, et al. Efficacy of stereotactic radiosurgery for glioblastoma. J Neuro-Oncol. 2017;133(1):79-86.
4. Choi C, Kim BS, Lee YS, et al. Efficacy of stereotactic radiosurgery for recurrent glioblastoma multiforme. Cancer. 2009;115(7):1327-1334.
5. Niyazi M, Loo BW, Scherf C, et al. Stereotactic radiosurgery in the treatment of glioblastoma. Lancet Oncol. 2015;16(5):495-504.
6. Jensen MR, Sorensen M, Andersen M, et al. Stereotactic radiosurgery for glioblastoma multiforme: Current status and future directions. J Neurosurg. 2018;129(4):1065-1072.
7. Misra M, Mehta MP. Stereotactic radiosurgery for recurrent glioblastoma: A review of current literature. J Neuro-Oncol. 2014;118(3):621-629.
8. Aoyama H, Hirai T, Kobayashi T, et al. Stereotactic radiosurgery for glioblastoma multiforme: Current status and future prospects. Brain Tumor Pathol. 2017;34(2):68-76.
9. Macdonald DR, Cascino TL, Schold SC Jr, et al. Response criteria for phase II studies of glioblastoma multiforme. J Clin Oncol. 1990;8(7):1277-1280.
10. Ghia AJ, Lee JH, Suki D, et al. Gamma Knife radiosurgery for recurrent glioblastoma multiforme: A single-institution study. J Neuro-Oncol. 2008;88(3):305-313.