Radiología de fosas y senos paranasales
Autora principal: Cristina Isabel García Pena
Vol. XX; nº 07; 271
Radiology of paranasal fossae and sinuses
Fecha de recepción: 21 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 28 de marzo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 271
Autores:
Cristina Isabel García Pena, graduada en odontología (USC), odontóloga en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Melina Rodríguez López, graduada en odontología (USC), odontóloga en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Alba Gómez Pacheco, técnico superior en higiene bucodental, higienista bucodental en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Resumen
El diagnóstico de las afecciones nasales y de los senos paranasales se apoya en una variedad de técnicas de imagenología que permiten evaluar tanto las estructuras óseas como los tejidos blandos. Las radiografías simples, como las proyecciones de Caldwell, Watters, lateral y Hirtz, son fundamentales para la visualización inicial de los senos paranasales y las lesiones faciales, permitiendo identificar trastornos comunes como sinusitis, traumatismos o anomalías en la estructura nasal. Cada proyección tiene ventajas específicas, como la evaluación detallada de los senos frontales, esfenoidales y maxilares, pero también presenta limitaciones, como la opacidad de ciertos senos o la superposición de estructuras.
El TAC es una herramienta más avanzada, especialmente útil en casos de sinusitis crónica o aguda, y permite un estudio más detallado de la anatomía de los senos paranasales, ayudando en la planificación de intervenciones quirúrgicas. Por otro lado, la resonancia magnética (RM) es excelente para evaluar los tejidos blandos y detectar tumores o lesiones inflamatorias, aunque no proporciona detalles sobre las estructuras óseas.
Cada modalidad de imagenología tiene sus ventajas y desventajas, y la elección de la técnica adecuada depende de la naturaleza de la afección clínica, los síntomas del paciente y el tipo de estudio necesario. Una combinación de estas técnicas, según el caso, proporciona la información más precisa y detallada para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones nasales y paranasales.
Palabras clave
Fosas, senos paranasales, radiología, imagen
Abstract
The diagnosis of nasal and paranasal sinus conditions relies on various imaging techniques that allow for the evaluation of both bony structures and soft tissues. Plain radiographs, such as the Caldwell, Watters, lateral, and Hirtz projections, are essential for the initial visualization of paranasal sinuses and facial injuries, enabling the identification of common disorders like sinusitis, trauma, or nasal structural abnormalities. Each projection has specific advantages, such as detailed evaluation of the frontal, sphenoidal, and maxillary sinuses, but also presents limitations, such as opacity of certain sinuses or superimposition of structures.
CT (computed tomography) is a more advanced tool, particularly useful in cases of chronic or acute sinusitis, offering a more detailed study of the paranasal sinuses’ anatomy and aiding in surgical planning. On the other hand, MRI (magnetic resonance imaging) is excellent for evaluating soft tissues and detecting tumors or inflammatory lesions, though it does not provide details on bony structures.
Each imaging modality has its advantages and disadvantages, and the choice of the appropriate technique depends on the clinical condition, the patient’s symptoms, and the type of study required. A combination of these techniques, depending on the case, provides the most accurate and detailed information for diagnosing and treating nasal and paranasal conditions.
Keywords:
Fossae, paranasal sinuses, radiology, image
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- INTRODUCCIÓN
La nariz o pirámide nasal posee un esqueleto osteocartilaginoso. Está formada por los huesos nasales en la parte superior y por una serie de cartílagos en la parte inferior que le dan la forma a la nariz. Tenemos así en contacto directo con los huesos nasales los cartílagos nasales laterales o también llamados alares superiores que se encuentran uno a cada lado del cartílago septal al que están fuertemente unidos.
Los orificios anteriores o de entrada a la cavidad nasal se llaman narinas. A través de ellas ingresamos a la primera parte de la cavidad nasal denominada vestíbulo nasal. Esta zona se encuentra recubierta por piel más anexos cutáneos: vibrisas, glándulas sebáceas y sudoríparas. Luego entramos a la cavidad nasal propiamente que está cubierta por mucosa. El orificio de entrada óseo a la cavidad nasal se denomina abertura piriforme.
Los orificios posteriores que comunican la cavidad nasal con la nasofaringe se denominan coanas. La cavidad nasal posee una forma rectangular, con 4 paredes y los orificios de entrada y de salida ya nombrados.
La pared medial es el tabique nasal están formados por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago septal. El piso está formado anteriormente por el proceso palatino del hueso maxilar y posteriormente por el proceso horizontal del hueso palatino. El techo está formado de adelante hacia atras por los huesos nasales, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso maxilar, el hueso lagrimal, la masa lateral del etmoides con sus conchas media y superior, la concha inferior y el proceso vertical del hueso palatino. En el sitio donde articulan el hueso palatino con el cuerpo del esfenoides existe un orificio denominado orificio esfenopalatino, a través del cual ingresan a la cavidad nasal vasos y nervios.
Así tenemos en la pared lateral 3 conchas nasales: la concha inferior, media y superior. Estas estructuras están ricamente irrigadas por arterias y plexos venosos, que tienen como función calentar y humidificar el aire inspirado. Entre cada concha y la pared lateral de la cavidad nasal se encuentran unos espacios, los meatos nasales, cuyo nombre se relaciona con el nombre de cada concha. En cada uno de los meatos drenan su contenido diversas estructuras. Al meato inferior drena el conducto lacrimonasal, al meato medio drenan el seno maxilar, las celdillas etmoidales anteriores y el seno frontal, al meato superior drenan las celdillas etmoidales posteriores y al receso esfenoetmoidal drenan los senos esfenoidales. El receso esfenoetmoidal es un espacio ubicado entre la cara anterior del cuerpo del esfenoides y la masa lateral del etmoides. El sentido del olfato y está dado por el nervio olfatorio o primer par craneal cuyas prolongaciones dendríticas se ubican a nivel de la mucosa que cubre la concha nasal superior, el techo nasal y la zona alta del tabique nasal. Toda la cavidad nasal está cubierta por epitelio respiratorio con cilios que permiten el barrido del moco producido por las glándulas mucosas.
Cómo leer una radiografía
La interacción de los rayos X y la película radiográfica trae consigo la emulsión de cristales de plata sensible a la luz. Durante el revelado los cristales expuestos a la luz o a los rayos X se depositan en la película como depósitos de placa negra mientras los cristales no expuestos son eliminados durante la fijación, dejando áreas claras. En dependencia del numero atómico de cada tejido obtendremos aéreas que denominaremos aéreas radiolúcidas o radiopacas.
Por lo tanto podemos concluir que en la interpretación radiográfica encontremos:
- Cavidades paranasales: Negro (aire)
- Tejido Duro: Blanco o radiopaco
- No todos los rayos X que se emiten impactan, apareciendo la atenuación o transmisión que determinará el contraste.
- RADIOGRAFÍA SIMPLE
A) Proyección de Caldwell
La radiografía de Caldwell o también llamada radiografía postero-anterior (PA) de senos paranasales, es una proyección radiológica específica para la visualización de los senos frontales y etmoidales.
Técnica:
Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y la punta nasal
La posición del paciente puede ser en bipedestación, sentado o en decúbito dorsal. El haz de radiación debe ser perpendicular a la lámina perpendicualr del etmoides, incidiendo en la glabela.
Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante) deben ser dirigidamente estudiados mediante una proyección póstero-anterior en ángulo de Caldwell.
Ventajas:
- Muestra claramente el seno frontal (mejor proyección)
- Muestra el piso del seno maxilar
- Muestra el piso de la silla turca
- Permite evaluar la crista galli
- Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal)
- Permite evaluar etmoides anterior
- Permite evaluar traumatismos laterales
Desventajas:
- El seno esfenoidal queda opacado
B) Proyección de Watters
La proyección de Watters es una proyección radiológica semiaxial que permite la exploración de los senos paranasales. Se puede realizar de dos maneras: con la boca del paciente cerrada o abierta (proyección de Waters modificada).
Si lo tomamos con la boca abierta, vemos el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal. Si no se da mucha angulación, la porción petrosa del temporal (o peñasco) saldrá proyectado sobre el seno.
Técnica
Para su realización, el paciente presenta una inclinación, mentón – nariz de modo que las radiaciones atraviesen la sutura lambdoidea dirigida hacia la espina nasal
Esta es la técnica de elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que varias estructuras se verán libres de superposiciones, como el seno maxilar, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, procesos piramidales, arcos cigomáticos, procesos frontales del maxilar, tabique nasal, huesos nasales. Y con la boca abierta, aparte, el seno esfenoidal.
Esta es la razón principal por la que el estudio de las cavidades paranasales se debe hacer usando las Técnicas de Caldwell y Watters
Ventajas:
- Muestra el antro maxilar claramente
- Muestra el seno frontal de forma oblicua
- Permite ver las órbitas
- Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial
- Permite evaluar huesos propios y fosas nasales
- La proyección de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno esfenoidal.
Desventajas:
- No permite ver claramente el etmoides (debido a la superposición de estructuras)
- No permite la correcta visualización del seno frontal, para lo cual habrá que usar la proyección de Caldwell
C) Proyección lateral
Objetivo:
Obtener una radiografía lateral del cráneo que muestre los detalles de la Bóveda craneal, de la base del cráneo y de las estructuras faciales.
Técnica:
El paciente debe estar en bipedestación, sentado o decúbito (acostado), preferiblemente las dos primeras, con el lado afectado pegado a la mesa. La cabeza se debe colocar en posición lateral. Ajustar la cabeza de modo que el plano sagital medio quede paralelo al plano de la placa, la linea interpupilar perpendicular al plano de la placa y la linea infraorbitomeatal paralela al eje transversal de la placa. El rayo central debe estar perpendicular a la placa en un punto imaginario que corresponde al borde superior y anterior del pabellón auricular, y colocarse unos 5cm por encima de la placa. La placa está centrada respecto al rayo central. El brazo contrario al lado de la afectacion extendido por encima del hombro y la palma descansando sobre la mesa.
Es la mejor proyección para los senos esfenoidales. También se visualizan las cavidades sinusuales con lo cual podemos diagnosticar enfermedades como la sinusitis, osteomielitis y pólipos en los senos paranasales.
Ventajas:
- Muestra el seno frontal y esfenoidal
- Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo
- Valora huesos propios
Desventajas:
- El resto de los senos paranasales queda superpuesto
- Los rebordes posteriores del maxilar inferior suelen superponerse.
- Los cóndilos maxilares suelen superponerse.
D) Proyección de Hirtz o base del cráneo
Objetivo:
Obtener una radiografía axial de la base del cráneo.
Técnica:
Colocar al paciente en decúbito supino (acostado con la cabeza hacia arriba) con un apoyo debajo del torso que permita alcanzar la posición adecuada. Híperextender el cuello dejando descansar la cabeza de forma que el vértice descanse sobre la mesa, sin ninguna rotación, para conseguir que el eje vertical del cráneo sea perpendicular a la placa. Los brazos descansan junto a los costados del cuerpo, con los hombros dispuestos en el mimos plano transversal. El rayo central es perpendicular a la placa. Hay otra forma de realizar esta técnica que es con el paciente sentado, la espalda apoyada contra el respaldo de una silla y flexionando la cabeza. Es la única proyección en la que es necesario angular al paciente.
Se visualizan la base del cráneo, los senos frontales, las fosas nasales, la órbita, el seno maxilar y el esfenoidal, rinofaringe, agujero redondo menor y el oval. Los peñascos, la columna cervical, el agujero occipital, apófisis odontoides y el mastoides. Esta proyección es imprescindible para el estudio de la ATM.
Ventajas:
- Permite evaluar seno esfenoidal
- Permite evaluar pared lateral y posterior de senos maxilares
- Permite evaluar etmoides posterior
- Permite evaluar base de cráneo-cóndilos occipitales
Desventajas:
- La posición puede ser incómoda y difícil de hacer en ancianos o personas con movilidad reducida.
E) Proyección de huesos propios de la nariz
Los huesos nasales, incluyendo la espina nasal anterior, se encuentran representados en un plano rigurosamente lateral. Esta proyección sirve para ver los huesos propios exclusivamente.
Técnica:
Paciente se coloca como en la proyección lateral de cráneo. Sentado frente a la pared con un lado de la cara en contacto con la placa. Rayo central se dirigirá perpendicularmente a la película centrado en los huesos nasales. Colimar de modo que quede solo incluida la nariz.
- TAC
La Tomografía Axial Computada o TAC se trata de un examen médico no invasivo que sirve tanto como para diagnosticar como para tratar enfermedades.
Esta exploración se trata de un estudio imagenológico que utiliza rayos X para crear imágenes detalladas de los espacios llenos de aire que hay en el interior de la cara, llamados senos paranasales.
El TAC es el estudio de elección en sinusitis sobre todo en las agudas recurrentes y las crónicas ya que permite el estudio de la anatomía de los distintos senos paranasales y de su sistema de drenaje que se centra en el complejo osteomeatal.
El TAC también se usa para diagnosticar o detectar:
- Defectos congénitos en los senos paranasales
- Infección en los huesos paranasales (osteomielitis)
- Lesiones sobre los senos paranasales
- Masas y tumores incluyendo tumores malignos
- Pólipos nasales
- La causa de sangrados nasales repetitivos (epistaxis)
Además, los resultados de este examen también pueden ayudar con el planeamiento de una cirugía endoscópica de estos senos.
Las principales estructuras anatómicas que podemos observar con el TAC de senos paranasales son:
Sinusitis
El diagnóstico de la sinusitis es clínico, con una historia en la que se presenten síntomas como:
- Dolor facial
- Dolor dentario
- Secreción nasal purulenta (examen físico)
El TAC sólo debe realizarse para definir la anatomía y el patrón de compromiso inflamatorio antes de la cirugía, o cuando se sospecha la presencia de complicaciones.
En los niños menores de dos años las lágrimas, las secreciones normales retenidas y la mucosa normal redundante pueden explicar las “anormalidades” radiológicas. Por esta razón, en el caso de sinusitis aguda en niños, no está recomendado el uso del TAC. En cambio, en el caso de sinusitis crónica o complicaciones, se debe de usar más que las radiografías simples debido a su baja especifidad.
- RESONANCIA MAGNÉTICA
Una resonancia magnética es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cuerpo. Está basada en la reemisión de una señal absorbida de radiofrecuencia mientras el paciente está dentro de un campo magnético. La energía que se libera en este proceso es un impulso de radiofrecuencia, se llama señal y se mide en tiempos : T1 y T2. Estos miden la rapidez o lentitud de como se recuperan los núcleos resonantes al ser sometidos o perturbados por las ondas de radiofrecuencia adecuados.
Todos los estudios deben incluír imágenes potenciadas en T1 y T2, al menos en 2 planos del espacio, ya que en cada secuencia, la escala de grises cambia y es totalmente diferente a las densidades radiográficas vistas en un Tc o en una Rx simple.
La diferencia entre unas secuencias y otras depende del tipo de
impulsos de radiofrecuencia utilizado y del tiempo que hay entre ellos:
Secuencias en T1: muy buena correspondencia anatómica, pero poco sensibles a cambios patológicos.
La grasa en más brillante, mientras que los músculos y los líquidos son más oscuros.
Secuencias en T2: muy sensibles a cambios patológicos, pero no muestran bien la anatomía (requieren más tiempo). Los líquidos aparecen más brillantes.
Como la mayoria de los cambios patológicos son inflamatorios o tumorales, comparten cambios de edema. En T2 el agua es blanca, por lo que la mayoria de lesiones serán hiperintensas en T2.
Las ventajas de la resonancia magnética sobre el Tc son:
- Permite la diferenciación del tejido blando, permitiendo la extensión de los tumores de fosas y cavidades paranasales hacia otros espacios cervicales y diferenciar tumor o tejido polipoideo de secreciones retenidas.
- Capacidad de producir imágenes tomográficas en cualquier dimansión del espacio
Las desventajas son:
- No permite evaluar el compromiso óseo.
- No utiliza radiaciones ionizantes.
- Produce sensación de claustrofobia
- Está contraindicado en pacientes que llevan elemantos metálicos en su cuerpo
Colocación del paciente: el paciente se tumba en la camilla y se introduce la camilla en la máquina de resonancias. La duración es de entre 30 y 45 minutos.
Se han de tener en cuenta una serie de precauciones en la elaboración de una resonancia magnética:
El espacio es restringido, por lo hay que tranquilizar a los pacientes claustrofóbicos, u en algunos casos medicarlos.
Las prótesis metálicas crean una interferencia en la imagen, por lo que si es posible las hay que quitar (por ejemplo, las prótesis dentales removibles)
En personas con marcapasos está contraindicado.
BIBLIOGRAFÍA
- Osborn AG, Koeller MCA. Diagnostic Imaging: Head and Neck. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2014.
- Fleig KELF. Radiology of the Paranasal Sinuses. Berlin: Springer; 2003.
- Haaga JR. CT and MRI of the Whole Body. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014.
- Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
- Osborn AG. Practical Head and Neck Imaging. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
- DelGrosso JA, DeMott JP. Sinusitis: Diagnosis and Management. 2nd ed. New York: Springer; 2007.
- Cowan NL, Johnson TE. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 4th ed. New York: Springer; 2012.