Radioterapia antiálgica en metástasis óseas: esquemas de fraccionamiento
Autora principal: Victoria Navarro Aznar
Vol. XVIII; nº 15; 808
Antalgic radiotherapy for bone metastases: fractionation schemes
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 28/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 808
Autores
Victoria Navarro Aznar; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
Cristina García Aguilera; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Ana María Comín Orce; Médico Especialista Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera; Médico Especialista Oncología Médica. Hospital San Jorge de Huesca. España
Alberto Lanuza Carnicer; Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Fátima Mocha Campillo; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Las metástasis óseas constituyen una complicación frecuente en el paciente con cáncer. Se calcula que entre un 60-80%, desarrollará metástasis óseas a lo largo de la enfermedad, causando síntomas como dolor, fracturas o compresión medular en un 80% de los casos.
Algunos de los tumores que con mayor frecuencia presentan afectación ósea son el cáncer de mama, próstata, pulmón y riñón.
La radioterapia ejerce un importante papel en el alivio del dolor consiguiendo hasta en un 80% de los casos una disminución de este y llegando en un 50% de los casos a la analgesia completa.
Existen numerosos esquemas de fraccionamiento empleados y el objetivo es analizar en una serie de casos la tasa de re-irradiación tras sesión única de 8Gy en metástasis óseas dolorosas.
Palabras clave: cáncer, radioterapia, cuidado paliativo, metástasis óseas.
ABSTRACT
Bone metastases are a frequent complication in cancer patients. It is estimated that between 60-80% will develop bone metastases during the course of the disease, causing symptoms such as pain, fractures or spinal cord compression in 80% of cases.
Some of the tumors that most frequently present bone involvement are breast, prostate, lung and kidney cancer.
Radiotherapy plays an important role in pain relief, achieving a reduction in pain in up to 80% of cases and reaching complete analgesia in 50% of cases.
There are numerous fractionation schemes used and the aim is to analyze in a case series the re-irradiation rate after a single session of 8Gy in painful bone metastases.
Keywords: cancer, radiotherapy, palliative care, bone metastases.
INTRODUCCIÓN
La presencia del dolor dentro de un proceso oncológico es variable y, depende del tipo y de la extensión de la enfermedad, así como de la propia tolerancia individual al dolor de cada persona.
Se calcula que el dolor es el síntoma principal en el 40 % de los pacientes oncológicos en tratamiento y el 75 % en enfermedad avanzada. Por ello, el alivio del dolor y los cuidados paliativos son prioritarios, insistiendo en que los sistemas sanitarios pongan en marcha programas de vigilancia del control del dolor.
La etiología más frecuente del dolor en un paciente oncológico es:
- Por la neoplasia (70 %): invasión, metástasis, obstrucción, ulceración o compresión (la presión que ejerce el crecimiento del tumor sobre tejidos como los huesos, los nervios u otros órganos del cuerpo).
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20 %): mucositis, neuropatía, postquirúrgico, postradioterápico, inflamación o estreñimiento.
- Dolor secundario a la neoplasia (<10%): infección, neuralgia, úlcera, espasmos, linfedema o estreñimiento.
- Dolor no relacionado con el tumor ni con su tratamiento: muchas veces, existe un dolor previo a la enfermedad como artrosis, lumbalgias…1
Los tumores que provocan más dolor general son:
- Localizados a nivel óseo
- Páncreas
- Cérvix
- Cabeza y cuello
- Gástricos (80 %).
Por otro lado, los tumores de mama, próstata y pulmón son responsables del 80 % de todas las metástasis óseas, siendo su localización más frecuente en columna, costilla, pelvis, cráneo y porción proximal de fémur.
El número de metástasis suele aumentar conforme progresa la enfermedad, y algunos de estos pacientes (cáncer de mama o próstata) tienen largas supervivencias (años).
Evaluar y manejar el dolor oncológico, agudo y crónico, exige la puesta en marcha de equipos interdisciplinares, tanto en el medio hospitalario como en el de atención primaria. Estos deben proporcionar las directrices y protocolos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del dolor, así como coordinar la intervención de los diferentes profesionales, detectar necesidades y, desarrollar estudios que identifiquen causas y estrategias en el manejo del dolor.
Este manejo, debe individualizarse fundamentándose en el comportamiento y las actitudes psicosociales del paciente. Los tratamientos farmacológicos deben estandarizarse en la medida de lo posible con horarios, dosificaciones simples y menormente invasivas.
A la hora de iniciar un tratamiento, hay que tener en cuenta y basarse en la famosa escalera analgésica de la OMS que se divide en 4 escalones:
- 1º: dolor leve, analgésicos no opioides.
- 2º: dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINE.
- 3º:dolor intenso, analgésicos opioides potentes.
- 4º: dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
No hay que olvidar, que la radioterapia es un tratamiento efectivo para aliviar parcial o completamente el dolor en la mayoría de los pacientes con metástasis óseas o en otras localizaciones que no responden a las medidas anteriormente mencionadas. Existen varios tipos de fraccionamientos empleados, desde una sesión única de 8Gy a esquemas más largos como 20Gy en 4 o 5 sesiones o 30Gy en 10 sesiones. 2
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente 176 pacientes con metástasis óseas dolorosas tratados con una sesión única de 8Gy entre enero del 2019 hasta diciembre del 2020 en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Miguel Servet.
También se recogieron características demográficas (sexo, edad), tumor primario y localización de las metástasis tratadas. Se analizaron toxicidades agudas, respuesta analgésica al tratamiento y necesidad de reirradiación.
RESULTADOS
De los 176 pacientes, 84 (47.7%) eran mujeres y 92 (52.3%) eran hombres. La media de edad fue de 66 años (rango 34 – 89).
El origen primario tumoral en orden decreciente fue mamario en el 35% (n=62), prostático en el 20% (n=35), pulmonar en el 19% (n=33), colorrectal en el 6% (n=11), urotelial en el 6% (n=11), cabeza y cuello en el 5% (n=8), piel en el 3% (n=6), ginecológico en el 2% (n=3) y en el 5% restante (n=7) de origen hematológico, esofágico, hepático y gástrico. (Ver Figura 1. Distribución del origen primario tumoral, al final del texto).
Las metástasis de localización axial fueron más frecuentes que las del esqueleto apendicular (71%) vs (29%) respectivamente.
Todos los pacientes presentaban como síntoma dolor óseo de intensidad EVA por encima de 5 previo al tratamiento con radioterapia.
Tras una mediana de seguimiento de 9 meses, el porcentaje de respuesta antiálgica fue del 95% (n= 167). Un 5% de pacientes (n=9) requirieron re-irradiación con un intervalo medio entre ambas de 44 días (rango 9 – 88). Todas las re-irradiaciones se llevaron a cabo según el esquema de sesión única de 8Gy. No se observaron toxicidades de carácter agudo en ninguno de nuestros pacientes.
DISCUSIÓN
La radioterapia es una forma de tratamiento oncológico basada en el empleo de radiaciones ionizantes. Su efecto es la necrosis de las células tumorales que permite la regeneración posterior del tejido óseo. El resultado es el alivio del dolor y más tardíamente la recalcificación de las zonas de hueso destruidas, importante para la recuperación funcional del paciente y en la prevención de fracturas patológicas.
Se asocia con un alivio completo en el 30-60 % de pacientes, y con respuesta global en más del 70-80 % de los casos. El promedio de duración de la analgesia alcanzada oscila entre 3 y 6 meses, logrando la analgesia óptima entre la primera y la cuarta semana tras completar el tratamiento. No obstante, en ocasiones se produce un empeoramiento transitorio del dolor en aproximadamente el 30-40% de los pacientes.
Generalmente ocurre los primeros días tras el tratamiento y dura 1 a 2 días. Se ha observado que el tratamiento con dexametasona puede reducir la frecuencia del brote de dolor. 3
Tradicionalmente se emplean esquemas de fraccionamiento que varían, desde una dosis única de 8 Gy, 20 Gy en 4 o 5 fracciones y hasta 30 Gy en 10 fracciones. 4
¿Pero los 3 esquemas resultan igualmente efectivos en cuanto al control del dolor?
En el trabajo de Radiation Therapy Oncology Group 97-14 con 898 pacientes, no se observaron diferencias significativas entre los grupos que comparaban dosis única de 8 Gy, con 30 Gy en 10 fracciones, a pesar de que hubo una ligera mayor tendencia a la reirradiación en el grupo de dosis única. 5
En otro estudio prospectivo en fase III que incluyó a 455 pacientes con cáncer de próstata o mama con metástasis óseas dolorosas, compararon administrar un esquema de fraccionamiento único de 8Gy con 30Gy en 10 sesiones. Concluyeron que los dos esquemas eran equivalentes en cuanto a disminución del dolor y uso de medicación a los 3 meses, siendo ambos bien tolerados con similares toxicidades. 6
Otro estudio, comparó el uso de 3 diferentes esquemas. Incluyeron a 60 pacientes con metástasis óseas dolorosas derivadas de diferentes tumores primarios: 20 recibieron una sesión única de 8Gy; 20 recibieron 20Gy en 5 sesiones y los restantes 20 recibieron 30Gy en 10 sesiones. Concluyeron que el esquema de fraccionamiento único es igual de efectivo que el resto para el tratamiento del dolor óseo metastásico. 7
En esta revisión sistemática respecto al esquema de fraccionamiento para metástasis óseas dolorosas, incluyeron 29 ensayos. Dividieron los esquemas en fraccionamiento único vs múltiple- Se vio que ambos tipos de fraccionamientos (único vs múltiple) tuvieron una tasa de respuesta similar (61% vs 62%). En cuanto a la tasa de respuesta completa, se consiguió un 23% en fraccionamiento único vs un 24% en fraccionamientos múltiples. El porcentaje de fracturas patológicas entre ambos esquemas fueron de un 4% (fraccionamiento único) vs un 3% (fraccionamiento múltiple).
Lo cierto es que se observaron un mayor porcentaje de re-irradiaciones en el esquema de fraccionamiento único (concretamente el doble que en los fraccionamientos múltiples). Respecto a la toxicidad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos esquemas de tratamiento y en cuanto a la supervivencia global, sólo fue recogida en uno de los ensayos y tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos esquemas de tratamiento. 8
CONCLUSIÓN
Acorde a lo descrito en la literatura, en nuestra serie de casos, el esquema de fraccionamiento único de 8Gy ha demostrado un alto porcentaje de alivio sintomático con nula toxicidad y bajo porcentaje de re-irradiaciones. En pacientes paliativos el uso de este esquema supone mayor comodidad y costo-efectividad.
BIBLIOGRAFÍA
- Neufeld NJ, Elnahal SM, Alvarez RH. Cancer pain: a review of epidemiology, clinical quality and value impact. Future Oncol. 2017 Apr;13(9):833-841.
- Ban J, Fock V, Aryee DNT, Kovar H. Mechanisms, Diagnosis and Treatment of Bone Metastases. 2021 Oct 29;10(11):2944
- Westhoff PG, de Graeff A, Geerling JI, Reyners AK, van der Linden YM. Dexamethasone for the prevention of a pain flare after palliative radiotherapy for painful bone metastases: a multicenter double-blind placebo-controlled randomized trial. BMC Cancer. 2014 May 20;14:347.
- Withers HR. Biologic basis for altered fractionation schemes. Cancer. 1985 May 1;55(9 Suppl):2086-95.
- Howell DD, James JL, Hartsell WF, Suntharalingam M, Machtay M, Suh JH, Demas WF, Sandler HM, Kachnic LA, Berk LB. Single-fraction radiotherapy versus multifraction radiotherapy for palliation of painful vertebral bone metastases-equivalent efficacy, less toxicity, more convenient: a subset analysis of Radiation Therapy Oncology Group trial 97-14. Cancer. 2013 Feb 15;119(4):888-96.
- Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, Scarantino CW, Ivker RA, Roach M 3rd, Suh JH, Demas WF, Movsas B, Petersen IA, Konski AA, Cleeland CS, Janjan NA, DeSilvio M. Randomized trial of short- versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst. 2005 Jun 1;97(11):798-804.
- Nongkynrih A, Dhull AK, Kaushal V, Atri R, Dhankhar R, Kamboj K. Comparison of Single Versus Multifraction Radiotherapy in Palliation of Painful Bone Metastases. World J Oncol. 2018;9(3):91-95. doi:10.14740/wjon1118w
- Rich SE, Chow R, Raman S, Liang Zeng K, Lutz S, Lam H, Silva MF, Chow E. Update of the systematic review of palliative radiation therapy fractionation for bone metastases. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):547-557.