Radioterapia en cáncer de mama y cadena mamaria interna. A propósito de un caso
Autora principal: Victoria Navarro Aznar
Vol. XVIII; nº 18; 970
Radiotherapy in breast cancer and internal mammary chain. A case report
Fecha de recepción: 10/08/2023
Fecha de aceptación: 20/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 970
Autores
Victoria Navarro Aznar; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
Sara Giner Ruiz; Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera; Médico Especialista Oncología Médica. Hospital Universitario San Jorge de Huesca. España
Pablo Navarro López; Médico Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Pablo Gómez Mugarza; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Aguado Agudo; Médico Residente Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La radioterapia es uno de los pilares fundamentales del tratamiento del cáncer de mama. Juega un papel fundamental tanto en la irradiación adyuvante del lecho tumoral, la glándula mamaria, la pared costal, así como de las áreas ganglionares, tanto axilares, supraclaviculares como la cadena mamaria interna. En la actualidad existe un amplio consenso sobre la necesidad de irradiación de la glándula mamaria después de la cirugía conservadora y de la pared torácica después de la mastectomía. Sin embargo, no tanto a la hora de decidir la irradiación ganglionar, especialmente la cadena mamaria interna. A continuación, se presenta un caso clínico de una paciente con cáncer de mama con afectación axilar e irradiación posterior de todos los territorios ganglionares, incluyendo la cadena mamaria interna.
Palabras clave: cáncer, radioterapia, osteoporosis, cáncer de mama
ABSTRACT
Radiotherapy is one of the mainstays of breast cancer treatment. It plays a fundamental role in the adjuvant irradiation of the tumour bed, the mammary gland, the costal wall, as well as the axillary, supraclavicular and internal mammary chain lymph node areas. There is now a broad consensus on the need for breast volume irradiation after conservative surgery and chest wall irradiation after mastectomy. However, there is less consensus on the decision to irradiate lymph nodes, especially the internal mammary chain. We present a clinical case of a patient with breast cancer with axillary involvement and subsequent irradiation of all lymph node territories, including the internal mammary chain.
Keywords: cancer, radiotherapy, osteoporosis, breast cancer
INTRODUCCIÓN
La cadena mamaria interna es una importante vía de drenaje linfático de la mama. El porcentaje de afectación de dicha localización en pacientes con cáncer de mama es variable (entre un 14-33%), dependiendo de la localización tumoral y la afectación ganglionar axilar. La afectación clínica de la cadena mamaria interna se asocia con un peor pronóstico. (1,2,3)
Históricamente, la disección quirúrgica y análisis anatomo-patológico de la cadena mamaria interna se ofrecían a las pacientes que se sometían a mastectomías radicales extendidas. (4) Sin embargo, esta práctica disminuyó a medida que se fue instaurando la cirugía conservadora de la mama. Generalmente, su afectación no se detecta en los estudios de imágenes convencionales (ecografía, mamografía), y su biopsia o escisión se asocia con complicaciones adicionales, como lesiones vasculares, neumotórax, tiempo de operación prolongado y malos resultados estéticos. (5,6)
En la última actualización de las guías NCCN en cáncer de mama, la inclusión rutinaria de la cadena mamaria interna sigue siendo controvertida debido a las toxicidades cardíacas y pulmonares asociadas y la baja tasa de recurrencia detectada a lo largo de los años, pero sí hablan de beneficio en un subgrupo de pacientes concreto con tumores localizados en cuadrantes internos y afectación axilar extensa.
A continuación, se presenta un caso clínico con indicación de irradiación de la cadena mamaria interna.
Caso clínico
Mujer de 61 años, con antecedentes personales intervención por hallux valgus en el primer metatarso del pie derecho, una polipectomía endoscópica con anatomía patológica de adenoma con displasia de bajo grado y una cesárea. Fumadora de 20 cigarrillos al día durante 40 años.
En septiembre del 2022, inicia estudio por hallazgo en programa de cribado de cáncer de mama.
Se realizan las siguientes pruebas:
- Mamografía-ecografía: En cuadrante supero-interno de la mama derecha se aprecia una neodensidad asimétrica de márgenes irregulares. El estudio ecográfico demuestra una imagen de sombra acústica posterior de unos 23 mm. en dicha zona. En axila dcha. se visualiza una imagen sólida y relativamente heterogénea de unos 11mm que podría corresponder a una adenopatía sospechosa.
- Resonancia magnética de ambas mamas: mamas con densidades fibroglandulares dispersas. Leve realce parenquimatoso de fondo. En el Cuadrante Supero Interno de la Mama derecha en plano medio se observa un realce masa de morfología irregular, de 17 x 21 x 18 mm (AP x T x L), realce heterogéneo tras la administración de contraste, con captación inicial mayor de 100% y lavado postinicial. En el estudio de difusión el valor de ADC es de 0.969 x10-3mm2/s sugestivo de malignidad. La distancia de la lesión al plano cutáneo externo (el más cercano) es de 14 mm. En el resto del tejido mamario no se identifican otros focos de realce tras contraste. No se observan realces sospechosos con contraste en mama izquierda. En axila derecha adenopatia de 8 mm en nivel I. Se observan 3 adenopatias en nivel II de 5, 7 y 7.6 mm sospechosas y pequeñas adenopatías axilares izquierdas, inespecíficas. No se aprecian adenomegalias en cadena mamaria interna.
Se realiza biopsia del nódulo en cuadrante supero interno de mama derecha con resultado histológico positivo para Carcinoma Lobulillar Infiltrante Grado 2 con perfil Hormonal Luminal.
Se realiza también biopsia de adenopatía axilar derecha positiva para metástasis de Carcinoma.
Se realiza estudio de extensión con tomografía computarizada tóraco-abdomino-pélvica y gammagrafía ósea, negativas para metástasis a distancia.
Con diagnóstico de Carcinoma Lobulillar de Mama derecha cT2N2a Luminal, se inicia tratamiento con Quimioterapia neoadyuvante desde diciembre 2022 hasta mayo del 2023.
Se realizan pruebas de reevaluación:
- Resonancia magnética de ambas mamas: En mama derecha marcada disminución de la intensidad del realce tipo masa localizado en plano medio de cuadrante supero interno, con tamaño similar a estudio pre quimioterápico de 17 x 21 x 18 mm (AP x T x L), sugestivo de respuesta parcial. En axila derecha ligera reducción del engrosamiento cortical focal en adenopatía axilar derecha de nivel I de berg, siendo ahora de 5mm (previa 8 mm) y de las adenopatías axilares derechas en nivel II de berg, visualizando actualmente dos de 3 y 3,6mm, compatible con respuesta parcial. No se identifican adenopatías sospechosas axilares izquierdas ni en cadena mamaria interna.
- Ecografía de mama derecha: Nódulo irregular de 18 x 14 mm en cuadrante supero externo (previo 22.5 mm), acorde con respuesta radiológica parcial local. No se aprecian adenopatías axilares sospechosas.
En junio 2023 se realiza Cirugía Conservadora de Mama Derecha y Linfadenectomía derecha con resultado histológico: Carcinoma Lobulillar de patrón clásico Grado 2, en Cuadrante Supero interno de mama derecha de 22 x 17 x 10mm con un segundo foco en el mismo cuadrante de 3 mm. No se observa invasión linfovascular ni perineural, márgenes libres, perfil inmunohistoquímico Luminal B. Respecto a la linfadenectomía, 13 ganglios de 18 metastatizados con extensión extracapsular. Estadio definitivo: ypT2 (m), ypN3a (13/18) con extensión extracapsular.
Comentado en Comité de tumores se decide tratamiento con Abemaciclib y Radioterapia adyuvante.
Se solicitó PET-TAC previo a la radioterapia que fue negativo para restos tumorales o metástasis.
En radioterapia se decide realizar tratamiento sobre glándula mamaria derecha, región axilo-supraclavicular derecha y cadena mamaria interna derecha con impresión en lecho tumoral, ante la poca respuesta a la quimioterapia y la gran cantidad de ganglios metastatizados con extensión extracapsular.
Previa inmovilización mediante sistema de apoya brazos, se adquirieron las imágenes del TAC de planificación con cortes a 3mm.
Se contorneó la glándula mamaria derecha siguiendo las guías internacionales, así como el boost, la región axilo-supraclavicular y la cadena mamaria interna.
Se realizó un tratamiento con RTE con esquema de hipofraccionamiento moderado, con una dosis de 40.05Gy a 2.67Gy/fx sobre glándula mamaria derecha, axilo-supraclavicular derecha y cadena mamaria interna derecha y una impresión en el lecho tumoral de hasta 48Gy a 3.2Gy/fx en 15 días seguidos en un acelerador lineal de electrones con técnica de intensidad modulada y verificación diaria con Cone-Bean.
DISCUSIÓN
La inclusión profiláctica de la cadena mamaria interna como parte integral de la planificación del tratamiento adyuvante con radioterapia ha sido objeto de debate durante años.
Existen discordancias entre los diferentes estudios individuales respecto al beneficio claro de su inclusión en cuanto a la supervivencia global y recurrencia local. No hay que olvidar que la irradiación de ese volumen conlleva un aumento de la toxicidad cardiaca y pulmonar por lo que la balanza entre el beneficio potencial y los riesgos sigue siendo incierto.
En un ensayo Koreano (KROG-08-06), se estudió el efecto en términos de supervivencia libre de progresión de la adición de la irradiación profiláctica de la cadena mamaria interna después de una cirugía conservadora o mastectomía para pacientes con axila positiva. Se aleatorizó a los pacientes a recibir tratamiento adyuvante con radioterapia incluyendo la cadena mamaria interna versus sin incluirla. Los resultados no arrojaron diferencias estadísticamente significativas en el incremento de supervivencia libre de progresión en el grupo en el que se irradió la cadena mamaria interna, pero hubo un subgrupo de pacientes en los que sí que se vio un beneficio: pacientes con tumores de localización central o medial. (7)
En este metanálisis de Korcelts et al realizado en 2022, analizan los datos de cinco estudios prospectivos con una mediana de seguimiento de más de 13 años. En él, se demostró que la irradiación de la cadena mamaria interna de manera profiláctica como parte del tratamiento adyuvante con radioterapia se asoció con una pequeña mejora, pero estadísticamente significativa, en la supervivencia global, así como una mejora significativa en la supervivencia cancer específica, supervivencia libre de progresión y recurrencia locorregional. A pesar de una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia global, la magnitud de la mejora fue escasa, con solo una mejora relativa del 9 %. Cabe señalar que la población incluida en este metaanálisis es heterogénea y comprende también pacientes con cáncer de mama con un riesgo relativamente bajo de afectación de la cadena mamaria interna, incluyendo pacientes con axila negativa, tumores en cuadrantes externos o incluso axila positiva, pero de bajo volumen. (8)
Por otro lado, recientemente se publicaron los resultados a 15 años de seguimiento del estudio del Danish Breast Cancer Cooperative Group sobre el papel de la radiación profiláctica adyuvante en la cadena mamaria interna para pacientes con cáncer de mama en estadio inicial con axila positiva. En él, 3.089 mujeres fueron aleatorizadas a recibir tratamiento con radioterapia adyuvante sobre cadena mamaria interna (brazo experimental n = 1.491) o sin la cadena mamaria interna (brazo control n = 1.598). Con una mediana de seguimiento de 14,8 años, 589 pacientes del brazo experimental y 701 pacientes del brazo control habían fallecido. Las correspondientes tasas de supervivencia global a los 15 años fueron del 60,1% y el 55,4% respectivamente. El porcentaje de recidiva a los 15 años fue del 35,6% y del 38,6% (HR 0,88 [IC del 95%, 0,79 a 0,99; P = 0,04]). La mortalidad por cáncer de mama a los 15 años en el brazo experimental fue del 31,7% frente al 33,9% en el grupo control (HR ajustado, 0,88 [IC 95%, 0,78 a 1,00; P = 0,05]). (9)
CONCLUSIÓN
Las guías actuales consideran realizar tratamiento adyuvante con radioterapia sobre la cadena mamaria interna por supuesto en casos con afectación confirmada y en pacientes seleccionados sin afectación, pero con tumores ≥ T3 en localización central o medial, alta carga de afectación ganglionar (es decir, pN2-3). Además, tienen en cuenta la presencia de otros factores de riesgo como subtipo molecular triple negativo, histología lobulillar o escasa o nula respuesta a tratamientos sistémicos neoadyuvantes con enfermedad axilar residual y extracapsularidad.
BIBLIOGRAFÍA
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- Pardolesi A, Bertolaccini L, Brandolini J, Solli P. Robotic internal mammary lymphadenectomy: another possible minimally invasive approach to sampling lymph nodes in breast cancer patients. J Vis Surg 2018;4:71.
- Kim YB, Byun HK, Kim DY, et al. Effect of Elective Internal Mammary Node Irradiation on Disease-Free Survival in Women With Node-Positive Breast Cancer: A Randomized Phase 3 Clinical Trial. JAMA Oncol 2022;8:96
- Korzets Y, Levitas D, Grubstein A, Corn BW, Amir E, Goldvaser H. Efficacy and Safety of the Addition of Internal Mammary Irradiation to Standard Adjuvant Radiation in Early-Stage Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Oncol. 2022 Sep 17;29(9):6657-6673.
- Thorsen LBJ, Overgaard J, Matthiessen LW, et al. Internal Mammary Node Irradiation in Patients With Node-Positive Early Breast Cancer: Fifteen-Year Results From the Danish Breast Cancer Group Internal Mammary Node Study. J Clin Oncol 2022:JCO2200044.