Radioterapia superficial en el manejo de un Carcinoma Epidermoide de párpado inferior. A propósito de un caso
Autora principal: Claudia Colom Pla
Vol. XVIII; nº 18; 962
Superficial Radiation Therapy for the treatment of Cutaneous squamous cell carcinoma of the lower eyelid. A clinical case report
Fecha de recepción: 10/08/2023
Fecha de aceptación: 18/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 962
Autores:
Claudia Colom Pla. Médico Residente Oncología Radioterápica Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Alberto Lanuza Carnicer; Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Arantxa Ayete Andreu; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
Sara Giner Ruiz; Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera; Médico Especialista Oncología Médica. Hospital Universitario San Jorge de Huesca. España
Pablo Navarro López; Médico Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Resumen: Desde el punto de vista clínico muchas de las lesiones neoplásicas y pseudoneoplásicas del párpado y la conjuntiva son confundibles, por lo que se hace necesario realizar un examen anatomopatológico para el diagnóstico y tratamiento correcto. La enfermedad tumoral que más frecuentemente se desarrolla en los párpados son los carcinomas basocelulares. Se pueden encontrar otros tumores, como el carcinoma escamoso cutáneo, melanoma, carcinoma de células de Merkel, angiosarcoma, linfomas, etc. Aunque la cirugía representa el tratamiento de elección del CEC, el tratamiento con radioterapia superficial es especialmente útil en casos de rechazo de la cirugía, en tumores irresecables o en pacientes inoperable. La radioterapia ha demostrado utilidad tanto como tratamiento de primera línea con intención curativa (radioterapia radical), en adyuvancia como tratamiento complementario a la cirugía y también como tratamiento paliativo. Presentamos el caso de una paciente con CEC de párpado superior tratada mediante RT superficial.
Palabras clave: Carcinoma Epidermoide Cutáneo (CEC), Cáncer de piel No Melanoma (CPNM), párpado inferior, radioterapia (RT), radioterapia superficial.
Abstract: From a clinical point of view, many neoplastic and pseudoneoplastic lesions of the eyelid and conjunctiva can be confused, making an anatomopathological examination necessary for correct diagnosis and treatment. The most common tumour disease developed in the eyelids is basal cell carcinoma. Other tumours can be found, such as cutaneous squamous cell carcinoma, melanoma, Merkel cell carcinoma, angiosarcoma, lymphomas, etc. Although surgery is the first-line treatment for CSCC, Superficial Radiotherapy is especially useful in cases of surgical refusal, in unresectable tumours or in inoperable patients. Radiotherapy has proved to be useful as a first-line treatment with curative intent (radical radiotherapy), in adjuvant as a complementary treatment to surgery and also as a palliative treatment. We present the case of a patient with lower eyelid CSCC treated with superficial RT.
Keywords: Cutaneous squamous cell carcinoma, Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC), lower eyelid, radiotherapy (RT), superficial radiotherapy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción: El Carcinoma Epidermoide Cutáneo (CEC), con una incidencia en la población general de aproximadamente un 10% a lo largo de la vida, es la segunda neoplasia más frecuente dentro del grupo del cáncer de piel no melanoma (CPNM). El CEC se forma a partir de la proliferación de las células epiteliales escamosas con factores anaplásicos. La principal causa externa asociada a su aparición es la radiación solar ultravioleta (RUV), siendo la inmunosupresión otro factor de riesgo establecido, demostrado por las altas tasas de este tipo de neoplasia en receptores de trasplantes de órganos. Existen también lesiones cutáneas, como las Queratosis Actínicas, que pueden comportarse como carcinoma escamoso cutáneo in situ (CEC in situ) al compartir características morfológicas y citogenéticas. El uso de cabinas solares y ciertos trastornos genéticos (xeroderma pigmentoso, síndrome de Ferguson-Smith, albinismo oculocutáneo, epidermodisplasia verruciforme) también son condiciones asociadas al desarrollo de CEC.
En España se ha estimado su incidencia en 38,16/100.000 personas-año. El riesgo global de metástasis por CEC se sitúa entre el 2 y el 6%6. El CEC es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel en mayores de 85 años. Este aumento de la incidencia en las últimas décadas podría explicarse por una detección precoz, el aumento de las actividades al aire libre, la popularización del bronceado artificial, el uso frecuente de fármacos inmunosupresores y el aumento de la esperanza de vida media.
Aunque la mayoría de CEC muestran un comportamiento benigno, existe un subgrupo de esta entidad que se asocia con una mayor capacidad de diseminación locorregional. La invasión perineural se observa entre el 2,5 y el 14% de los casos de CEC y habitualmente constituye un hallazgo histológico incidental. Se ha relacionado con un peor pronóstico y una mayor tasa de metástasis y muerte específica por enfermedad.
La cirugía representa el tratamiento de elección del CEC, la radioterapia es útil en casos de tumores irresecables o en pacientes no candidatos a intervención quirúrgica. La radioterapia ha demostrado utilidad como tratamiento de primera línea con intención curativa (radioterapia radical), en adyuvancia como tratamiento complementario a la cirugía y también como tratamiento paliativo.
A continuación, exponemos el caso de una paciente con CEC de párpado superior tratado mediante RT superficial.
Caso clínico: Se trata de una paciente de 77 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas hasta el momento actual. Como antecedentes personales, destacan: hipertensión arterial, colitis ulcerosa (en tratamiento con Pentasa) y asma bronquial. No fumadora ni otros hábitos tóxicos. Intervenida de pólipos nasales y hernia crural izquierda. Remitida por aparición de “papiloma sésil” en párpado inferior derecho, de aproximadamente 7×3 milímetros que afecta a conducto lagrimal (imagen nº 1). Se realizan las siguientes pruebas complementarias:
- TC cuello: Tumoración de unos 12 x 12 milímetros de diámetro de morfología redondeada en el canto interno del ojo derecho a nivel preseptal. Contacta íntimamente con pared anterior del globo ocular y produce un realce intenso de toda la superficie ocular anterior. La lesión presenta un centro hipodenso sin realce. Importante afectación de partes blandas adyacentes. Afectación fundamentalmente de preseptal, sin afectación en profundidad. Poliposis nasal y maxilar bilateral con ocupación de celdillas etmoidales y seno esfenoidal en relación con sinusopatía. Conclusión: Tumoración nodular de unos 12 mm en canto interno de órbita derecha. No se identifica invasión en profundidad.
- Biopsia párpado inferior derecho: Neoplasia epitelial de hábito escamoso y componente de célula clara sugestivo de carcinoma escamoso, ulcerado, con componente in situ y focos sugestivos de infiltración (muestra superficial). El carcinoma de Merkel se descarta morfológicamente y por ausencia de expresión de sinaptofisina. Dada la localización, se plantea el diagnóstico diferencial con un carcinoma sebáceo ya que pueden mostrar morfología escamoide y que la diferenciación sebácea sea muy focal y no haya sido representada en la muestra. Para ello se ha realizado estudio IHQ con un resultado no concluyente (en contra, resultado negativo para receptores de andrógenos, y, a favor, expresión de BerEP y EMA).
- Resonancia magnética orbitaria: Lesión nodular de 13x13xomm en aspecto más nasal del párpado inferior del ojo derecho, adyacente al surco nasogeniano, con realce post-contraste de predominio periférico, compatible con lesión primaria descrita en información clínica. No se identifican claros signos de infiltración del globo ocular, la grase intraconal ni la musculatura extrínseca ocular. No se observan lesiones valorables en ambas órbitas, con musculatura extrínseca preservada y sin alteraciones morfológicas ni de señal en ambos nervios ópticos. Signos de leucoencefalopatía por microangiopatía isquémica crónica grado 2-3 de Fazekas. No se identifican lesiones intracraneales sospechosas. Signos de sinusopatía inflamatoria de predominio etmoideo y seno maxilar bilateral, con quiste de retención mucosa en el seno maxilar izquierdo y formaciones de aspecto polipoideo en la mucosa nasal a correlacional con la exploración física. Conclusión: lesión nodular de aspecto nasal del párpado inferior derecho adyacente a surco nasogeniano de las características descritas. sin signos de infiltración locorregional valorable de las estructuras de la órbita derecha.
Tras dichos hallazgos se decide presentar el caso en un comité multidisciplinar, planteándose dos posibles opciones: la cirugía (que incluiría enucleación para poder considerarse como óptima) o el tratamiento con radioterapia superficial. Se ofrecen ambas posibilidades y la paciente finalmente opta por el tratamiento radioterápico. Se explica el tratamiento con radioterapia superficial, así como sus posibles efectos secundarios, que la paciente entiende y acepta.
Para llevar a cabo el tratamiento, se emplea una fuente de radiación de Radioterapia Superficial (XSTRAHL) con un aplicador de 2 cm, empleándose una energía de 120 KV sobre la tumoración palpebral inferior del ojo derecho (PTV). Se administran un total de 76 Gy, fraccionados en 4 Gy/sesión las 4 primeras sesiones y seguidos de 5 Gy/2 veces por semana hasta completar la dosis total. El tratamiento tuvo una duración de 9 semanas (inicio el 19/08/22 y fin el 25/10/22). Tras finalizar en tratamiento, la paciente se cita para revisión clínica, juntamente con servicio de Oftalmología (imagen nº 2).
En la primera revisión tras 1 mes post-tratamiento, la paciente se encontraba asintomática, sin molestias ni dolor (ECOG 0). Únicamente refirió presencia de visión borrosa esporádica. En el borde del párpado destacaba una leve hiperemia con leve eversión del borde libre del párpado inferior derecho.
A los 3 meses tras tratamiento (imagen nº 3), la eversión residual del párpado quedó prácticamente resuelta. La paciente siguió con buen estado general, únicamente destacando prurito ocular ocasional.
En la última revisión, tras 9 meses desde el tratamiento (imagen nº 4), la paciente mantuvo una respuesta completa, sin signos de sospecha de recidiva tumoral.
Como efectos secundarios reseñables tras el tratamiento con radioterapia superficial, destaca el exceso de lagrimeo y la leve retracción con presencia de pequeños vasos telangiectásicos en cojuntiva subtaseal y borde palpebral del ojo tratado.
Discusión: La radioterapia se ha utilizado para el tratamiento del CPNM tanto en enfermedad radical primaria y ganglionar, en casos postoperatorios y como con finalidad paliativa. Existe un interés creciente en el empleo de la radioterapia superficial en el tratamiento de tumores cutáneos, no solo en vista del aumento de la incidencia y el envejecimiento de la población, sino también debido a la ventaja que la radioterapia puede ofrecer a este subgrupo de pacientes para la preservación de órganos y funciones, en particular en términos estéticos y funcionales.
Actualmente la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para el CEC. La mayoría de los CEC primarios resecables suelen curarse mediante escisión convencional. Se debe realizar una escisión con control de márgenes, que deben ser de al menos 4 mm para los CEC de bajo riesgo o <2 cm; o de al menos 6 mm para CEC de alto riesgo o tumores ≥2 cm. En casos de presencia de márgenes positivos o áreas cosméticamente sensibles se debe indicar ampliación de márgenes con técnicas como Mohs y PDEMA o Radioterapia adyuvante.
La radioterapia representa una alternativa a la resección quirúrgica para el CEC en pacientes no candidatos a intervención quirúrgica (por comorbilidades; alto riesgo anestésico; alto riesgo de presentar alguna complicación perioperatoria) o que rechazan dicha modalidad de tratamiento. También para aquellas tumoraciones cuya localización hace que la cirugía pueda suponer un peor resultado estético (como la zona central de la cara, párpado, punta nasal, ala nasal, comisura labial…). Actualmente la radioterapia puede considerarse un tratamiento curativo, manteniendo la función y la estética de la zona tratada, con altas tasas de control local y excelentes resultados cosméticos.
Desde las técnicas 2D hasta la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la braquiterapia, ha habido un avance exponencial en las últimas décadas. Por lo que respecta al CEC, se han sugerido varios fraccionamientos y esquemas de dosis, en función de la edad y las condiciones médicas del paciente. Las fracciones convencionales son de 2,5 Gy/fracción y se administran 5 días a la semana. Existen esquemas hipofraccionados (4-7 Gy por fracción) que han demostrado ser útiles en lesiones de pequeño tamaño o pacientes frágiles de edad avanzada. Dicha forma de administración de la radioterapia puede minimizar los efectos secundarios a largo plazo, aumentando la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento
Aunque no se dispone de estudios aleatorios prospectivos que comparen la radioterapia primaria con otros tratamientos locales, estudios retrospectivos han demostrado una tasa de control local del 94% a los 5 años tras tratamiento con radioterapia exclusiva. Un ensayo prospectivo de fase III comparó la radioterapia exclusiva con la quimioterapia-radioterapia concomitante en el tratamiento del CEC en la región de cabeza y cuello. Tras la administración de carboplatino, no se observó ningún efecto adicional en cuanto al control locorregional, que fue del 83% con la radioterapia exclusiva y del 87% tras quimio-radioterapia, con una supervivencia global a 5 años del 76% y del 79% respectivamente.
En pacientes con comorbilidades que predisponen a cánceres inducidos por la radiación, como el síndrome de Gorlin o el xeroderma pigmentoso, debe evitarse esta modalidad de tratamiento. La radioterapia puede causar toxicidades cutáneas agudas como la radiodermitis/mucositis. Los efectos secundarios tardíos incluyen atrofia cutánea con pérdida de pelo, disminución de la sudoración y de las secreciones sebáceas, decoloración, telangiectasias, esclerosis hipodérmica y/o carcinomas cutáneos, por lo que debe evitarse en pacientes jóvenes.
Conclusiones: El abordaje y tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar. La radioterapia ha demostrado ser un tratamiento útil en el control de CEC, pudiendo emplearse como alternativa en aquellos casos de pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico por diversas causas (comorbilidad, riesgo elevado de complicaciones post-quirúrgicas, entre otros). Pese a que esta modalidad de tratamiento se asocia a altas tasas de control local y buenos resultados cosméticos, un mayor número estudios será necesario para confirmar su efectividad en el tratamiento del cáncer de piel no melanoma.
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