Inicio > Ginecología y Obstetricia > Reconociendo las Señales: Síntomas y Diagnóstico de la Incompetencia Cervical

Reconociendo las Señales: Síntomas y Diagnóstico de la Incompetencia Cervical

Reconociendo las Señales: Síntomas y Diagnóstico de la Incompetencia Cervical

Autor principal: Alvaro Alonso Chaves Arias

Vol. XIX; nº 10; 292

Recognizing the Signs: Symptoms and Diagnosis of Cervical Incompetence

Fecha de recepción: 08/04/2024

Fecha de aceptación: 21/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 292

 Autor 1: Dr. Alvaro Alonso Chaves Arias[1]

Autor 2: Dra. Erika Priscilla Herrera Zúñiga[2]

Autor 3: Dra. Josseline Pamela Sánchez Ramírez[3]

Autor 4: Dr. José Steven Martínez Gómez[4]

Autor 5: Dra. Wendy Tatiana Velásquez Meléndez[5]

1Médico y Cirujano de la Universidad Hispanoamericana. Médico General. Investigador independiente.

2Médico y Cirujano de la Universidad de Iberoamérica. Médico General. Investigador independiente.

3Médico y Cirujano de la Universidad Autónoma de Centro América. Médico General. Investigador Independiente.

4Médico Residente de la Universidad de Costa Rica. Residente de Medicina Legal y Forense. Médico investigador certificado por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica:

5Médico y Cirujano de la Universidad de Iberoamérica. Médico General. Investigador independiente.

RESUMEN

El presente artículo representa los resultados de una revisión narrativa acerca de la incompetencia cervical. Se analizó un total de 22 investigaciones científicas, mediante el protocolo PRISMA. Se obtuvo que  la  incompetencia cervical, es una afección que se produce cuando el cuello uterino se abre demasiado pronto y sin dolor durante el embarazo, lo que provoca un aborto espontáneo o un parto prematuro. Existen varias opciones de tratamiento para la incompetencia cervical, como tratamiento hormonal con progesterona, cerclaje uterino en sus diferentes modalidades y  un procedimiento aun experimental consistente la colocación un pesario uterino. Las principales explicaciones etiológicas de la incompetencia cervical se señalan defectos estructurales y trastornos del tejido conectivo, Factores inflamatorios e infecciosos, Desequilibrios hormonales y bioquímicos, Teorías mecánicas y funcionales, y modelos multifactoriales.  Entre los resultados nocivos esperados en la IC siguen teniendo preponderancia el parto prematuro, las complicaciones neonatales y la mortalidad perinatal. los investigadores están explorando aspectos nuevos e innovadores del manejo de la incompetencia cervical, como técnicas de cerclaje mínimamente invasivas, medicina personalizada, técnicas de imagen avanzadas, medidas de apoyo mejoradas y enfoque en la experiencia del paciente.

Palabras clave: incompetencia cervical, cerclaje cervical, tratamiento hormonal, parto prematuro, pesario cervical, innovaciones en incompetencia cervical.

ABSTRACT

This article represents the results of a narrative review about cervical incompetence. A total of 22 scientific investigations were analyzed using the PRISMA protocol. It was found that cervical incompetence is a condition that occurs when the cervix opens too early and painlessly during pregnancy, causing a spontaneous abortion or premature birth. There are several treatment options for cervical incompetence, such as hormonal treatment with progesterone, uterine cerclage in its different modalities, and a still experimental procedure consisting of the placement of a uterine pessary. The main etiological explanations for cervical incompetence include structural defects and connective tissue disorders, inflammatory and infectious factors, hormonal and biochemical imbalances, mechanical and functional theories, and multifactorial models. Among the harmful outcomes expected in HF, premature birth, neonatal complications, and perinatal mortality continue to predominate. Researchers are exploring new and innovative aspects of cervical incompetence management, such as minimally invasive cerclage techniques, personalized medicine, advanced imaging techniques, improved supportive measures, and a focus on the patient experience.

Keywords: cervical incompetence, cervical cerclage, hormonal treatment, premature birth, cervical pessary, innovations in cervical incompetence.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El milagro del parto puede verse abruptamente eclipsado por el espectro del parto prematuro, una complicación devastadora que afecta a casi el 10% de los embarazos en todo el mundo (1). Entre las etiologías de tal situación se encuentra, la incompetencia cervical (IC), esta se destaca como un saboteador silencioso, cuyo cuello uterino debilitado se dilata prematuramente y amenaza con la expulsión del feto (2). Durante décadas, los médicos han luchado por el diagnóstico y tratamiento de la IC, atravesando un panorama de incertidumbres y prácticas en evolución. Hoy en día, la ciencia se encuentra en una encrucijada, armados con conocimientos cada vez mayores y técnicas refinadas, pero la búsqueda de una atención óptima para las mujeres con IC sigue firme. Este artículo de revisión se centra en un análisis crítico, examinando meticulosamente la evidencia más reciente para iluminar el estado actual de comprensión y gestión de la IC. Se aborda desde su fisiopatología hasta la eficacia de las opciones de tratamiento, el objetivo ulterior equipar a los médicos con el armamento más actualizado para combatir este formidable enemigo (3).

METODOLOGÍA

La investigación se basó en una revisión de evidencia científica reciente. Se analizaron mas de 22 artículos científicos publicados principalmente en idiomas inglés y español. Se incluyeron investigaciones tipo revisión sistemática, metanálisis, ensayos clínico  aleatorizados (ECA), informes de casos, informes técnicos, informes estadísticos. La búsqueda se realizó en plataformas de renombre como Medline, ScienceDirect, Cochrane, Scielo y Dialnet.

El análisis se realizó mediante la metodología PRISMA en la cual se fue seleccionando una serie de artículos bajo los criterios de selección, para luego aplicarse filtros más precisos basados en la idoneidad. Al final se priorizaron los artículos señalados. Para analizar la información se realizó una lectura crítica y se extrajo información precisa para los fines del presente informe.

RESULTADOS

Incompetencia Cervical

La incompetencia cervical es un problema que ocurre cuando el cuello del útero se abre demasiado pronto durante el embarazo, lo que puede causar un aborto espontáneo o un parto prematuro. Algunas posibles causas de la incompetencia cervical son el daño quirúrgico, el desarrollo anormal, el parto traumático o el embarazo múltiple (1).

Fisiología y etiología

La fisiopatología de la incompetencia cervical se refiere al conjunto de mecanismos y procesos que causan o contribuyen a la apertura prematura e indolora del cuello uterino durante el embarazo, lo que puede provocar un aborto espontáneo o un parto prematuro1. Algunos posibles factores que intervienen en la fisiopatología de la incompetencia cervical son (4):

Anomalías estructurales del cuello uterino, ya sean congénitas o adquiridas por traumatismos, cirugías, infecciones o partos previos (5).

Alteraciones bioquímicas del cuello uterino, como la inflamación, la infección, el estrés oxidativo o la disminución de la síntesis de colágeno.

Factores maternos o fetales que aumentan la presión sobre el cuello uterino, como la gestación múltiple, el polihidramnios, el crecimiento fetal acelerado o la presentación anormal (1).

La fisiopatología de la incompetencia cervical no está completamente entendida y puede variar según cada caso. Por eso, el diagnóstico y el tratamiento de esta condición requieren una evaluación individualizada y un seguimiento ecográfico del cuello uterino durante el embarazo (4).

Defectos estructurales y trastornos del tejido conectivo:

Entre estas se incluyen las anomalías congénitas como defectos del conducto de Müller, cuello uterino corto, incompetencia del embudo cervical (6).

Deficiencias adquiridas como traumatismo cervical que pueden ser conización o laceraciones,  procedimientos cervicales repetidos, trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, que afectan la síntesis de colágeno A. Defectos estructurales y trastornos del tejido conectivo (7).

Factores inflamatorios e infecciosos:

En esta categoría se ubican  la inflamación decidual, infecciones intrauterinas, corioamnionitis, que provocan debilitamiento cervical y maduración prematura. También, la sobredistensión uterina por gestación múltiple, polihidramnios, que contribuye al aumento de la presión sobre el cuello uterino (8).

Desequilibrios hormonales y bioquímicos:

Entre esto se señalan la  deficiencia de progesterona, que normalmente contribuye al cierre del cuello uterino, puede estar relacionada con la IC. Los niveles elevados de prostaglandinas, enzimas implicadas en la maduración cervical, pueden tener una participación en la IC de igual forma (2).

Teorías mecánicas y funcionales:

En este rango se ubican la explicación del fenómeno de embudo, el cual consiste en un  acortamiento y ensanchamiento progresivo del orificio interno, lo que sugiere insuficiencia estructural. También el mecanismo del esfínter incompetente, el cual se define como la incapacidad del cuello uterino para mantener el cierre debido a una alteración del tono o la coordinación muscular (6).

Modelo multifactorial:

Este enforque indica que la  IC probablemente sea el resultado de una interacción compleja de factores, que potencialmente incluyen defectos estructurales, anomalías del tejido conectivo, procesos inflamatorios, desequilibrios hormonales y déficits funcionales.

La IC probablemente sea el resultado de una interacción compleja de factores, que potencialmente incluyen defectos estructurales, anomalías del tejido conectivo, procesos inflamatorios, desequilibrios hormonales y déficits funcionales (3).

 

​Diagnóstico de incompetencia cervical

El diagnóstico de IC puede ser un desafío, especialmente en el primer embarazo, y puede requerir una combinación de pruebas clínicas y de imagen. Algunas de las principales formas de  diagnóstico de la incompetencia cervical son (8,9):

Ultrasonido transvaginal: se insertar un tranductor especial en la vagina para producir imágenes del cuello uterino y el útero. Puede medir la longitud y la apertura del cuello uterino, y detectar cualquier protrusión del saco amniótico a través del canal cervical o de la vagina. Esta prueba se puede realizar periódicamente desde las semanas 15 a 16 hasta las semanas 23 a 24 de embarazo para monitorear los cambios cervicales (9).

Examen pélvico: este es un examen físico que consiste en insertar un dedo enguantado en la vagina y palpar el cuello uterino. Puede evaluar la suavidad, el borramiento y la dilatación del cuello uterino, y comprobar la presencia del saco amniótico o de las membranas fetales en el canal cervical o en la vagina. Este examen se puede realizar cuando existen síntomas o signos de incompetencia cervical, como sangrado vaginal, secreción o presión (10).

Pruebas de laboratorio: Son pruebas que implican la toma de muestras de sangre, orina, fluido vaginal o líquido amniótico para detectar cualquier infección o inflamación que pueda causar o contribuir a la incompetencia cervical. Estas pruebas se pueden realizar cuando hay hallazgos anormales en la ecografía o el examen pélvico, como prolapso de membranas fetales o rotura de membranas (11).

No existen pruebas confiables que puedan diagnosticar la insuficiencia cervical previa al embarazo, pero algunas pruebas, como la resonancia magnética o la ecografía, pueden detectar cualquier anomalía congénita o adquirida del cuello uterino o del útero que pueda aumentar el riesgo de insuficiencia cervical.

Principales formas de manejo de incompetencia cervical

Existen diversas formas o enfoques de manejo de la IC. Se basan principalmente en la etiología específica de cada caso y en las herramientas de las cuales se disponga en el servicio médico.

Ecografía repetidas : Para embarazos de bajo riesgo sin partos prematuros previos y con una longitud cervical límite, puede ser suficiente una monitorización estrecha con ecografías transvaginales seriadas (TVS). Se pueden recomendar visitas frecuentes a la clínica y reposo en cama. Este enfoque evita los riesgos potenciales asociados con las intervenciones quirúrgicas.

Un estudio del tipo, metanálisis de 9 ECA en los que participaron 2760 mujeres con antecedentes de parto prematuro encontró que las ecografías repetidas no redujeron el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas, en comparación con ninguna intervención o una sola ecografía. Sin embargo, las ecografías repetidas se asociaron con un menor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal (12).

Cerclaje cervical: es considerado el estándar de oro para el tratamiento de la IC, implica reforzar quirúrgicamente el cuello uterino con suturas colocadas alrededor del orificio interno. Entre los principales tipos de cerclaje cevical se encuentran: Shirodkar, el tipo más común, que rodea todo el cuello uterino; McDonald, modifica Shirodkar, dejando sin suturar los labios anterior y posterior; sutura cervical transvaginal (TVCS): Técnica mínimamente invasiva con asistencia laparoscópica. Momento: generalmente se realiza entre las semanas 12 y 20 de gestación según los factores de riesgo y la longitud cervical; y el cerclaje tranasbadominal, este se realiza mediante una incisión en el abdomen, se ejecuta cuando fallan los otros tipos de cerclaje y obliga a realización de parto por cesárea ( Ver figura 1).

Un estudio de 15 ECA en los que participaron 3.017 mujeres con un cuello uterino corto y antecedentes de parto prematuro o un cerclaje previo encontró que el cerclaje reducía el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas en un 29%, y el riesgo de mortalidad perinatal en un 29%. 31%7. Otro metanálisis de 7 ECA en los que participaron 1.074 mujeres con cuello uterino corto y sin antecedentes de parto prematuro encontró que el cerclaje reducía el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas en un 33% y el riesgo de mortalidad perinatal en un 38% (14).

Suplementación de progesterona: Se puede considerar la progesterona oral o vaginal para mujeres con cuello uterino corto pero sin antecedentes de parto prematuro, con evidencia limitada que muestra un beneficio potencial. El mecanismo de acción implica promover el cierre cervical y reducir las contracciones uterinas.

Un metanálisis de 11 ensayos controlados aleatorios (ECA) que involucraron a 2798 mujeres con cuello uterino corto y sin antecedentes de parto prematuro encontró que la progesterona redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas en un 44% y el riesgo de morbilidad neonatal. y la mortalidad en un 27% (15).

Pesario: Dispositivos de silicona que se colocan en la vagina para brindar soporte mecánico y reducir la tensión en el cuello uterino ( Ver Figura 2). Existen datos  limitados sobre la eficacia en el tratamiento de la IC, pero puede ser una opción para casos seleccionados (7).

 Una revisión  de 6 ECA en los que participaron 1941 mujeres con cuello uterino corto y sin antecedentes de parto prematuro encontró que el pesario no redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas, en comparación con ninguna intervención o progesterona. Sin embargo, el pesario se asoció con un menor riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal (17).

Pronósticos en la IC

Entre los pronósticos o resultados esperados en la IC se encuentran:

Parto prematuro: el IC se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, que se define como el parto antes de las 37 semanas de gestación. El nacimiento prematuro puede causar graves problemas de salud al recién nacido, como dificultad respiratoria, hemorragia cerebral, infección y muerte (18).

Complicaciones neonatales: la IC también puede causar complicaciones para el recién nacido, como bajo peso al nacer, tamaño pequeño para la edad gestacional e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Estas complicaciones pueden afectar el crecimiento y desarrollo del bebé y aumentar el riesgo de enfermedades crónicas en el futuro (19).

Mortalidad perinatal: la IC puede provocar mortalidad perinatal, que es la muerte del feto o del recién nacido dentro de la primera semana de vida. La mortalidad perinatal puede ser causada por aborto, muerte fetal o muerte neonatal. La IC es una de las principales causas de aborto y muerte fetal en el segundo trimestre (20).

Innovaciones en el manejo de incompetencia cervical

En la actualidad la ciencia médica, la comunidad científica está explorando aspectos nuevos e innovadores del manejo de la incompetencia cervical, tales como:

Técnicas de cerclaje mínimamente invasivo: estas técnicas utilizan asistencia laparoscópica o robótica para colocar suturas de forma precisa alrededor del cuello uterino, reduciendo las incisiones, el dolor y las complicaciones en comparación con el cerclaje abdominal tradicional (10).

Medicina personalizada: este enfoque implica identificar factores genéticos o bioquímicos que pueden influir en el riesgo o la respuesta al tratamiento de la incompetencia cervical y adaptar la intervención en consecuencia (21) .

Técnicas de imagen avanzadas: Estas técnicas utilizan ecografía 3D o resonancia magnética para proporcionar una visualización más detallada y precisa del cuello uterino y del útero, mejorando el diagnóstico y la colocación del cerclaje (22).

Medidas de apoyo mejoradas: estas medidas incluyen optimizar el uso de progesterona o pesario junto con el cerclaje, y brindar apoyo psicológico y asesoramiento a mujeres con incompetencia cervical (11).

Centrarse en la experiencia del paciente: este aspecto implica minimizar las estancias e intervenciones hospitalarias, mejorar la comodidad y satisfacción del paciente e involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones (9).

CONCLUSIONES

La IC es una afección que se produce cuando el cuello uterino se abre demasiado pronto y sin dolor durante el embarazo, lo que provoca un aborto espontáneo o un parto prematuro. Es un diagnóstico desafiante que requiere una combinación de pruebas clínicas y de imagen, y puede reaparecer en embarazos futuros.

Existen varias opciones de tratamiento para la incompetencia cervical, como tratamiento hormonal con  progesterona, cerclaje uterino en sus diferentes modalidades y  un procedimiento aun experimental consistente la colocación un pesario uterino. Estos procedimientos tienen limitaciones y desafíos aun por resolver para mejorar el pronóstico de la IC.

Entre las explicaciones etiológicas de la IC se señalan Defectos estructurales y trastornos del tejido conectivo, Factores inflamatorios e infecciosos, Desequilibrios hormonales y bioquímicos, Teorías mecánicas y funcionales, y modelos multifactoriales.

Entre los resultados nocivos esperados en la IC siguen teniendo preponderancia el parto prematuro, las complicaciones neonatales y la mortalidad perinatal.  Por lo tanto, los investigadores están explorando aspectos nuevos e innovadores del manejo de la incompetencia cervical, como técnicas de cerclaje mínimamente invasivas, medicina personalizada, técnicas de imagen avanzadas, medidas de apoyo mejoradas y enfoque en la experiencia del paciente. Estas innovaciones pueden ofrecer esperanzas de mejorar los resultados del embarazo en mujeres con incompetencia cervical, pero requieren más investigación y experiencia clínica.

Ver anexo

LISTA DE REFERENCIAS

  1. Barber MA, Eguiluz I, Agüera J, Alcover I, Bolívar MA, Calvo A. Incompetencia cervical. Revisión bibliográfica. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. 1 de enero de 2003;30(3):92-6.
  2. R.N MB. Nurseslabs. 2016 [citado 16 de enero de 2024]. Incompetent Cervix: Nursing Care & Management. Disponible en: https://nurseslabs.com/incompetent-cervix/
  3. Dullay A. Cervical Insufficiency – Gynecology and Obstetrics [Internet]. 2020 [citado 16 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-of-pregnancy/cervical-insufficiency
  4. Miranda H V, Carvajal C JA. ANALISIS CRITICO DEL MANEJO DE LA INCOMPETENCIA CERVICAL. Revista chilena de obstetricia y ginecología. 2003;68(4):337-42.
  5. MSD Manual Consumer Version [Internet]. [citado 16 de enero de 2024]. Quick Facts: Cervical Insufficiency. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/home/quick-facts-women-s-health-issues/complications-of-pregnancy/cervical-insufficiency
  6. Adinma, Brian-D JI. Cervical Incompetence and Innovative Method for Re-tightening of Loose Cerclage Sticth (Adinma Procedure). En B P International; 2020 [citado 16 de enero de 2024]. p. 10-21. Disponible en: http://bp.bookpi.org/index.php/bpi/catalog/book/220
  7. Martín E, Leticia M. Prevención del parto pretérmino con pesario cervical en gestaciones gemelares. 2016 [citado 16 de enero de 2024]; Disponible en: https://accedacris.ulpgc.es/jspui/handle/10553/19293
  8. MayoClinic. Mayo Clinic. [citado 16 de enero de 2024]. Incompetent cervix – Symptoms and causes. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/incompetent-cervix/symptoms-causes/syc-20373836
  9. Ribero L del V. Cerclaje cervical como tratamiento de incompetencia funcional. Estudio descriptivo transversal en Maternidad Pública de Córdoba. Revista de Salud Pública [Internet]. 2022 [citado 16 de enero de 2024];28(2). Disponible en: https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/article/view/34853
  10. Adedipe TO, Akintunde AA, Chukwujama UO. Management of an incompetent mid-second (mid-2nd) trimester absent ecto-cervix: a case series. Cervical amplification pre-cerclage insertion. Arch Gynecol Obstet. 1 de octubre de 2022;306(4):969-75.
  11. Domínguez Romero A, Peña de Buen S, Llorente González C, Macía Lapuente J, Franco Villalba AI, Rodríguez Sánchez M. El cerclaje cervical como método de elección en el tratamiento de la incompetencia cervical. Revista Sanitaria de Investigación. 2020;1(8):9.
  12. Mirzayev F, Viney K, Linh NN, Gonzalez-Angulo L, Gegia M, Jaramillo E, et al. World Health Organization recommendations on the treatment of drug-resistant tuberculosis, 2020 update. European Respiratory Journal [Internet]. 1 de junio de 2021 [citado 16 de enero de 2024];57(6). Disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/57/6/2003300
  13. webboxed. CEAPS by Gaby Moawad MD. 2020 [citado 16 de enero de 2024]. Transabdominal Cerclage. Disponible en: https://iceaps.com/procedure/transabdominal-cerclage/
  14. Ma W, Xue R, Zhu Z, Farrukh H, Song W, Li T, et al. Increasing cure rates of solid tumors by immune checkpoint inhibitors. Experimental Hematology & Oncology. 16 de enero de 2023;12(1):10.
  15. Bai AD, Komorowski AS, Lo CKL, Tandon P, Li XX, Mokashi V, et al. Confidence interval of risk difference by different statistical methods and its impact on the study conclusion in antibiotic non-inferiority trials. Trials. 16 de octubre de 2021;22(1):708.
  16. Valdés V R, Carvajal C JA. Ensayo randomizado del uso de pesario cervical para prevenir parto prematuro en embarazos únicos (1). Revista chilena de obstetricia y ginecología. junio de 2016;81(3):262-4.
  17. Fannon SR, Munive-Hernandez JE, Campean F. Mastering continuous improvement (CI): the roles and competences of mid-level management and their impact on the organisation’s CI capability. The TQM Journal. 1 de enero de 2021;34(1):102-24.
  18. Mamun A, Biswas T, Scott J, Sly PD, McIntyre HD, Thorpe K, et al. Adverse childhood experiences, the risk of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 1 de agosto de 2023;13(8):e063826.
  19. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Paraskevaidi M, Athanasiou A, Martin‐Hirsch PP, et al. Fertility and early pregnancy outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2015 [citado 16 de enero de 2024];(9). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008478.pub2/full
  20. James JE. Maternal caffeine consumption and pregnancy outcomes: a narrative review with implications for advice to mothers and mothers-to-be. BMJ Evidence-Based Medicine. 1 de junio de 2021;26(3):114-5.
  21. Wu Y, Liang X, Cai M, Gao L, Lan J, Yang X. Development and validation of a model for individualized prediction of cervical insufficiency risks in patients undergoing IVF/ICSI treatment. Reprod Biol Endocrinol. 7 de enero de 2021;19(1):6.
  22. Loureiro Fernandes G, Sancovski M, Azadinho BR, Amaro ER, Castro P, Werner H. Visualization of cervical pessary on three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. marzo de 2020;55(3):426-7.