Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en la inestabilidad rotuliana recidivante
Autor principal: Néstor Gran Ubeira
Vol. XV; nº 16; 845
Patellofemoral medial ligament reconstruction for recurrent patellar instability
Fecha de recepción: 15/07/2020
Fecha de aceptación: 07/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 845
Autores:
Néstor Gran Ubeira1, Miguel Ruiz Frontera2, Beatriz Redondo Trasobares2, Jorge Rafael Calvo Tapies2, María Rasal Balleste3, Marta Miñana Barrios1, Berta Jiménez Salas4
1 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra, España)
2 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
3 Enfermera de quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
4 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge (Huesca, España)
RESUMEN
La inestabilidad femoropatelar recidivante ocurre frecuentemente en pacientes jóvenes que sufren al menos una luxación de rótula traumática. En ausencia de alteraciones estructurales que actúen como factores predisponentes, el ligamento femoropatelar medial está habitualmente roto. El tratamiento quirúrgico debe reestablecer su función para prevenir nuevas luxaciones y evitar el dolor anterior de rodilla por inestabilidad.
La reconstrucción del ligamento femoropatelar medial es el tratamiento de elección en estos casos. Se realiza una ligamentoplastia con el tendón grácil, fijándola al punto isométrico femoral y a la región medial de la rótula. En este estudio describimos y comentamos esta ténica quirúrgica en detalle, basada en una revisión bibliográfica de los artículos recientemente publicados al respecto.
PALABRAS CLAVE: inestabilidad, rótula, ligamento patelofemoral medial, reconstrucción
ABSTRACT
Recurrent patellofemoral instability usually occurs in young patients who suffer at least one traumatic patellar dislocation. In the absence of structural abnormalities, the medial patellofemoral ligament is usually disrupted. Surgical treatment must reestablish its function in order to prevent future dislocations and to avoid anterior knee pain due to instability.
Medial patellofemoral ligament reconstruction is the “gold standard” surgical treatment in these cases. A ligamentoplasty with gracilis tendon is performed, by fixing it on femoral isometric point and on the medial aspect of the patella. In this study we describe and comment this surgical technique in detail, based on a bibliographic review of the recent published related articles.
KEYWORDS: instability, patella, medial patellofemoral ligament, reconstruction
INTRODUCCIÓN
El alerón rotuliano medial está formado por el ligamento patelofemoral medial (LPFM) y por el ligamento patelotibial medial. La rotura del LPFM es la consecuencia patológica mas importante de la luxación de rótula, siendo este ligamento el mayor restrictor pasivo de su desplazamiento lateral. Por este motivo la ligamentoplastia del LPFM es actualmente la técnica quirúrgica más aceptada para reestablecer la estabilidad femoropatelar.
El éxito de esta cirugía reside en la restitución anatómica ya que una reconstrucción no anatómica conlleva una cinemática y una distribución de cargas no fisiológicas que pueden desencadenar dolor, inestabilidad recurrente e incluso gonartrosis precoz.
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL LPFM
Se trata de una estructura que mide una media de 56mm, con su inserción rotuliana en los 2/3 superiores de su reborde medial y su inserción femoral en un punto situado entre el epicóndilo medial y el tubérculo aductor. Se encuentra situado en la segunda capa del alerón rotuliano medial (la primera y más superficial la forman las expansiones del vasto medial oblicuo, y la tercera y más profunda la cápsula articular con el ligamento colateral medial superficial).
Durante los primeros grados de flexión, la rótula permanece fuera del surco troclear y sus vectores de fuerza dependen exclusivamente de las partes blandas, siendo a los 30º aproximadamente cuando ésta ingresa en el mismo. Si en un momento dado al inicio de la flexión los vectores mediales no son suficientes, la rótula no entrará en el surco troclear y se producirá una luxación lateral de la rótula, con la potencial lesión y desgarro del LPFM.
El LPFM proporciona aproximadamente el 60% de la resistencia frente a las fuerzas de desplazamiento lateral de la rótula, siendo por tanto el estabilizador principal de la misma. Su ausencia predispone a la inestabilidad femoropatelar recidivante.
INDICACIONES DE RECONSTRUCCIÓN
Las luxaciones de rótula ocurren frecuentemente en pacientes en periodo de crecimiento, y en muchos de ellos terminan solucionándose el problema de forma espontánea al final del desarrollo puberal. Además, en este grupo de pacientes las técnicas de ligamentoplastia suponen un riesgo elevado de dañar las fisis de crecimiento. Por estos motivos, la reconstrucción del LPFM está indicada en pacientes esqueléticamente maduros con inestabilidad lateral sintomática que limite sus actividades diarias o deportivas.
La rotura del LPFM deberá confirmarse clínicamente o con resonancia magnética, y deberán evaluarse otras posibles alteraciones estructurales sobre las que podría estar indicado realizar gestos quirúrgicos adicionales (displasia troclear, deformidad angular en genu valgo, disrotación tibiofemoral, rótula alta, etc.)
SELECCIÓN DEL INJERTO
Habitualmente se utiliza un autoinjerto del tendón gracilis de la extremidad intervenida. Aporta suficiente longitud y grosor, unos 18cm de longitud y 4mm de diámetro aproximadamente. Para la extracción de la plastia se puede utilizar una vía anterior centrada en la inserción tibial de la pata de ganso o una vía posteromedial por palpación en el hueco poplíteo.
Tras limpiar los restos de fibras musculares adheridos al tendón, se procede a colocar unas suturas trenzadas en ambos extremos, que servirán para su fijación en la rótula con los anclajes óseos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- COLOCACIÓN DEL PACIENTE
La colocación es fundamental para realizar la cirugía con comodidad y para posibilitar unas buenas proyecciones radiológicas con el intensificador de imágenes.
Una vez situado el manguito de isquemia en la raíz del muslo ipsilateral, se colocan almohadas bajo la rodilla hasta conseguir una flexión aproximada de 30º. Esto nos permitirá visualizar la radioscopia sin que se interponga la extremidad contralateral, y además dejamos la rodilla en la posición de fijación definitiva de la ligamentoplastia.
- PREPARACIÓN DE LA INSERCIÓN ROTULIANA
Se realiza una incisión cutánea longitudinal de unos 2-3cm desde la zona superior del borde medial de la rótula. A continuación se realiza disección cortante hasta llegar al plano óseo, que se cruenta por raspado para favorecer la fijación biológica del injerto
Con ayuda del intensificador de imágenes y según el material utilizado, se realizan 2 orificios paralelos entre sí y transversales, en los 2/3 superiores de la rótula. Estos servirán para la colocación de los anclajes óseos que fijarán los extremos de la plastia obtenida.
- FIJACIÓN ROTULIANA DEL INJERTO
Pueden utilizarse túneles transóseos, pero esto requiere una contraincisión en el lado lateral de la rótula y además limita la longitud del injerto, por lo que habitualmente se utilizan anclajes óseos, enterrando los extremos de la plastia para favorecer su integración definitiva.
El bucle libre obtenido se protege humedecido y se rechaza para continuar con el procedimiento a nivel femoral.
- PREPARACIÓN DE LA INSERCIÓN FEMORAL
Es el punto más importante de la cirugía. Debe realizarse un túnel femoral en un punto que sea isométrico durante la flexo-extensión de la rodilla. Esta referencia fue descrita por Schöttle y puede buscarse con ayuda del aparato de radioscopia.
Es fundamental que la proyección sea lateral pura, consiguiendo que los cóndilos femorales se superpongan perfectamente. Una vez localizado, se pasa una aguja perforante y transfixiva (con un ojal en su otro extremo) hasta perforar la cortical femoral lateral y la piel. Para evitar la escotadura intercondílea y el pivote central de la rodilla debe dirigirse de distal a proximal, de posterior a anterior y por supuesto de medial a lateral.
A continuación se realiza una incisión en torno a la aguja con un bisturí, para proceder al brocado de un túnel ciego donde se alojará el bucle de la plastia.
- PASO DEL INJERTO POR LA 2ª CAPA DEL ALERÓN MEDIAL
Como se ha comentado anteriormente, el LPFM ocupa la segunda capa del retináculo medial. Debe realizarse entonces una disección a nivel rotuliano para encontrar este espacio, y mediante un disector y unos hilos de tracción se pasará el bucle de la plastia hasta rescatarlo por la incisión sobre el epicóndilo medial.
- FIJACIÓN AL TÚNEL FEMORAL
Teniendo el bucle controlado a través de la segunda incisión, queda pasarlo a través del túnel femoral y fijarlo con el sistema seleccionado. Para ello, se coloca un hilo de tracción en el centro del bucle de la plastia y se enhebra con la aguja de transfixión femoral, tirando de ella y obteniendo ese hilo de tracción por la zona lateral de la rodilla.
En este momento se puede comprobar el correcto “tracking” patelar con la flexo-extensión aplicando tracción del hilo. La fijación definitiva suele realizarse con un tornillo de biotenodesis, que se inserta mientras se realiza tracción máxima con la rodilla en flexión aproximada de 30º.
POSTOPERATORIO
Tras la cirugía se coloca un vendaje compresivo cruropédico y sobre el mismo, una ortesis de flexo-extensión bloqueable. Hay autores que recomiendan la limitación a 20-30º de flexión durante 2 semanas para proteger la ligamentoplastia, y otros que abogan por un protocolo de flexoextensión progresiva en pacientes más colaboradores o deportistas de alto nivel, reduciendo así el riesgo de rigidez y posibilitando una recuperación más precoz. En cualquier caso, la carga en extensión completa con la rodillera bloqueada a 0º se autoriza desde el postoperatorio inmediato.
Las heridas quirúrgicas requieren vigilancia y control por parte de Enfermería, quienes deberán tener la posibilidad de advertir al cirujano en caso de detectarse alguna complicación.
Es también apropiado un programa específico de ejercicios supervisado por un Servicio de Rehabilitación, que al menos dure hasta la recuperación funcional o deportiva completa. En este punto deben potenciarse los ejercicios destinados a restaurar la función cuadricipital y a optimizar la propiocepción de la “nueva” articulación femoropatelar.
DISCUSIÓN
Las técnicas de reconstrucción del LPFM comenzaron a cobrar interés cuando se describió la fisiopatología del mismo, y las consecuencias que tenía su rotura en relación a la inestabilidad femoropatelar. A partir de este momento, estudios sobre el tipo de injerto, la búsqueda de los puntos isométricos o los diferentes sistemas de fijación hicieron posible que a día de hoy dispongamos de una técnica reproducible y con buenos resultados.
El punto exacto de inserción femoral es tal vez la cuestión más importante a tener en cuenta de cara a conseguir restaurar la cinemática de la rodilla de una forma anatómica. Este hecho ha sido objeto de numerosos estudios, que finalmente han determinado el punto exacto en la región situada entre el tubérculo aductor y la inserción femoral del ligamento colateral medial. Un error de 5mm o más en este punto de fijación femoral es capaz de desequilibrar la isometría en flexo-extensión, y derivar en complicaciones como el dolor anterior residual o incluso la rotura de la plastia.
Los dos puntos de inserción en los 2/3 superiores del borde medial de la rótula proporcionan una alta estabilidad durante la flexión y evitan la rotación rotuliana respecto a otras técnicas de fijación en punto único.
En pacientes esqueléticamente inmaduros, puesto que el punto de fijación femoral se encuentra muy próximo a la placa epifisaria, no es apropiado realizar esta técnica. Existen alternativas como el tratamiento conservador con ortesis de centraje rotuliano y fisioterapia, que ofrecen buenos resultados hasta que el paciente alcanza la madurez esquelética.
El hecho de enterrar la plastia tendinosa en los túneles óseos tanto rotulianos como femoral, permite una osteointegración similar a la que se produce en otros procedimientos más estandarizados, como puede ser la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior con tendones isquiotibiales. Esto aporta una gran solidez, permite una fisioterapia precoz y disminuye el riesgo de reintervenciones.
CONCLUSIONES
La técnica revisada para la reconstrucción del LPFM en los casos de inestabilidad femoropatelar recidivante está ampliamente validada y ofrece buenos resultados clínicos avalados por la literatura científica, siendo capaz de restaurar tanto la cinemática como la estabilidad.
Los sistemas desarrollados por la industria permiten que sea una cirugía segura y reproducible, realizada además a través de pequeñas incisiones.
El uso del tendón gracilis como injerto libre es suficiente y apropiado, aportando la resistencia necesaria para neutralizar los vectores de fuerza de desplazamiento lateral de la rótula.
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