Recubrimiento pulpar indirecto con Biodentine: reporte de un caso clínico
Autora principal: Alma Delia Eribes Licón
Vol. XIX; nº 19; 849
Indirect pulp capping with Biodentine: a case report
Fecha de recepción: 23/08/2024
Fecha de aceptación: 30/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 849
Autora principal: C.D. Alma Delia Eribes Licón.*
Autores: C.D.E.E. Griselda Quiroz Rodríguez C.D.E.E. Claudia Lisette Saavedra Martínez**, C.D.E.E. Dulce Martha Fuchen Ramos**, M.E. Nahir Alejandro Cintora Naranjo.**
*Residente de Posgrado de Endodoncia Integral, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California, México.
**Profesor del Posgrado de Endodoncia Integral, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California, México.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
A través del tiempo se han buscado nuevas estrategias en los tratamientos para preservar la vitalidad y función de la pulpa dental al sufrir daños por diversas causas como traumatismos, caries o procedimientos restaurativos. El recubrimiento pulpar indirecto es uno de los procedimientos de terapia pulpar vital (TVP) que tiene entre sus objetivos preservar la vitalidad de la pulpa dental para permitir el desenlace de la formación radicular en dientes permanentes con ápices inmaduros que han sufrido algún daño. El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es el material más popular para la TVP. Sin embargo, los investigadores han intentado encontrar materiales alternativos debido a sus desventajas.
En este trabajo presentamos el reporte de un caso de una paciente de 10 años de edad con caries profunda en el molar 1.7, con sintomatología al frío y ápice inmaduro de la raíz palatina, este fue tratado con un biomaterial como recubrimiento pulpar indirecto; Biodentine, el cual brinda protección a la pulpa al inducir la síntesis y remineralización de la dentina.
El éxito de la TVP depende de una variedad de factores, incluida la cantidad de tejido infectado, un suministro de sangre adecuado al diente, un periodonto sano y la oportunidad de crear un sellado coronal adecuado.
El seguimiento de estos casos es de suma importancia para evaluar clínica y radiográficamente en intervalos de 3, 6, 9, 12 y 24 meses, la vitalidad de la pulpa, formación de los ápices y la salud de los tejidos periapicales.
Palabras clave: Terapia pulpar, caries dental, endodoncia, pulpa dental, ápice del diente, biodentine
ABSTRACT
Over time, new treatment strategies have been in research to preserve the vitality and function of the dental pulp when it suffers damage due to various causes such as trauma, caries or restorative procedures. Indirect pulp capping is one of the vital pulp therapy (VPT) procedures that aims to preserve the vitality of the dental pulp to allow the outcome of root formation in permanent teeth with immature apices that have suffered some damage. Calcium hydroxide (Ca(OH)2) is the most popular material for VTP. However, researchers have been looking for alternative materials with less negative side effects.
In this paper we submit a case report of a 10-year-old patient with deep caries in molar 1.7, with cold symptomatology and immature apex of the palatal root, who was treated with a biomaterial as an indirect pulp capping material; Biodentine, which provides protection to the pulp by inducing dentin synthesis and remineralization.
The success of VTP depends on many factors, including the amount of infected tissue, adequate blood supply to the tooth, a healthy periodontium and the adequate coronal seal.
To follow-up these cases is important to evaluate them by clinical and radiographic tests at 3, 6, 9, 12 and 24 months intervals, pulp vitality, apex formation and the condition of periapical tissues.
Keywords: Pulp therapy, dental caries, endodontics, dental pulp, tooth apex, biodentine.
INTRODUCCIÓN.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es preservar y mantener la vitalidad de la pulpa para permitir la apexogénesis de los dientes permanentes jóvenes.1,2 Sin embargo, las lesiones cariosas en dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros plantean un mayor desafío en términos de mantener la vitalidad de la pulpa y permitir un mayor desarrollo radicular y cierre apical.3
Anteriormente el tratamiento de la caries profunda sufría como desenlace en la exposición de la pulpa y el posterior tratamiento de conductos. No obstante, se han buscado nuevas estrategias de tratamiento, estas estrategias son las terapias de la pulpa vital (TVP), entre ellos, el recubrimiento pulpar directo o indirecto y la pulpotomía parcial o completa, que han permitido preservar la vitalidad y función de la pulpa dental después de una lesión por de un traumatismo, caries o procedimientos restaurativos.4.
El recubrimiento pulpar indirecto se utiliza en preparaciones de cavidades profundas, cercanas a la pulpa pero que no muestra exposición pulpar visible, se coloca un biomaterial sobre la cavidad y posteriormente se realiza la restauración definitiva del diente.4
Los cementos de silicato de calcio han ganado impulso para su uso en TVP. Los cementos de silicato de calcio son una clase de materiales que incluyen silicatos tricálcicos, silicatos dicálcicos y cementos hidráulicos de silicato de calcio.4
Los materiales utilizados en los procedimientos de recubrimiento pulpar afectan directamente el potencial de regeneración de la pulpa dental al modular la secreción de factores como TGF-β1. Biodentine aplicado directamente sobre la pulpa, induce la formación de dentina reparadora dando como resultado la formación completa del puente dentinario, así como la ausencia de una respuesta inflamatoria pulpar después de 6 semanas. 4
Biodentine es una cápsula que contiene un polvo compuesto de silicato tricálcico, silicato dicálcico, óxido de zirconio, carbonato de calcio, óxido de calcio y óxido de hierro. Se prepara, en un dispositivo mezclador, colocando una cápsula con 5 gotas de líquido que contiene cloruro de calcio que actúa como acelerador. Este biomaterial ofrece sellado marginal y brinda protección a la pulpa subyacente al inducir la síntesis y remineralización de la dentina con la liberación de iones de calcio e hidróxido.4
REPORTE DE UN CASO CLÍNICO.
Paciente femenina de 10 años de edad acude al departamento de Endodoncia Integral de la Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California. La madre de la paciente niega antecedentes patológicos importantes y alergias.
Clínicamente presenta caries profunda clase I y grado II según la clasificación de Black en el diente 1.7, a las pruebas de sensibilidad pulpar responde positivamente al frío de manera fugaz y localizada y en las pruebas periodontales se encuentra dentro de los parámetros normales. (Figura 1)
Radiográficamente se observa zona radiolúcida en la corona, desarrollo incompleto de la raíz palatina, tejidos periapicales normales. (Figura 2)
Por lo que el diagnóstico pulpar es pulpitis reversible y el diagnóstico periapical es tejidos periapicales sanos según la Asociación Americana de Endodoncia.
Para el plan de tratamiento se propuso un recubrimiento pulpar indirecto con Biodentine.
Procedimiento realizado en una cita:
- Anestesia local con técnica de bloqueo del nervio alveolar posterosuperior con lidocaína y epinefrina 2%.
- Aislamiento absoluto
- Eliminación de tejido cariado con pieza de alta y fresa de bola #3 con abundante agua y cucharilla de dentina. (Figura 3)
- Desinfección de la cavidad con hipoclorito de sodio al 2.5%.
- Colocación de una capa de 2 mm de Biodentine. (Figura 4)
- Colocación de resina oclusal. (Figura 5)
A los 21 días se realizó un control clínico y radiográfico donde responde con normalidad a pruebas de sensibilidad y percusión. (Figura 7)
Se recomendaron citas de control clínico y radiográfico a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses para evaluar la vitalidad pulpar, tejidos periapicales sanos y desarrollo radicular.
DISCUSIÓN
Se ha recomendado la eliminación no selectiva del tejido cariado para el tratamiento de lesiones de caries profundas, en las que la dentina desmineralizada se debe eliminar por completo para alcanzar el tejido duro en la dentina, si bien, esto no sólo plantea el riesgo de exposición pulpar accidental, sino que los estudios también han demostrado que entre el 25% y el 50% de las bacterias aún permanecen en la cavidad incluso después de la eliminación completa del tejido cariado. 3
Clínicamente, la profundidad de la caries y el espesor de la dentina residual son difíciles de evaluar. Investigaciones recientes sobre el manejo del tejido cariado profundo respaldan estrategias menos invasivas, destacando que la eliminación completa de la dentina blanda para dejar una barrera delgada de dentina residual puede no ser necesaria o deseable.5
Anteriormente se pensaba que existía una mala relación entre los signos y síntomas clínicos y el estado histológico de la pulpa en dientes maduros, sin embargo, recientemente un estudio histológico mostró que existe una buena correlación entre los síntomas clínicos de pulpitis y el estado histológico correspondiente de una pulpa enferma. En casos con pulpitis irreversible, los cambios morfológicos que indican inflamación o necrosis ocurrían principalmente en la pulpa coronal mientras que la pulpa radicular era viable. Esto sugiere que la pulpa radicular podría potencialmente conservarse cuando se realiza un procedimiento de pulpotomía, evitando así la necesidad de una pulpectomía.6
La Sociedad Europea de Endodoncia en el 2018 concluyó que la pulpitis es una enfermedad progresiva y, desde el punto de vista clínico, es un desafío establecer el límite entre el tejido sano y el inflamado. La pulpotomía de cámara pulpar completa puede ser una posible solución en el tratamiento de la pulpitis, ya que se elimina toda la pulpa de la cámara pulpar, dejando solo el tejido pulpar en el sistema de conductos radiculares, en el que el tejido generalmente está libre de inflamación. Actualmente, varios informes de casos y series de casos han destacado el potencial considerable de esta técnica como alternativa al recubrimiento pulpar o pulpectomía.7
Por su parte, la AAE en el 2021 menciona que la caries residual compromete las observaciones necesarias de los niveles de inflamación pulpar y las áreas de posible necrosis. En consecuencia, no se puede realizar un tratamiento predecible del tejido pulpar vital sin la eliminación completa tanto del esmalte desmineralizado como de la dentina infectada.8
En este caso, al realizar la eliminación de tejido cariado y el tejido reblandecido no hubo comunicación pulpar por lo que se optó por realizar el recubrimiento pulpar indirecto tomando en cuenta también la sintomatología y el diagnóstico propuesto.
Por otro lado, se han utilizado y probado muchos materiales en tratamientos de recubrimiento pulpar indirecto para dientes temporales y permanentes. El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es el material más popular para la TVP. Sin embargo, los investigadores han intentado encontrar materiales alternativos debido a la aparición de resorción y otros síntomas después de largos períodos de seguimiento, la incapacidad de matar Enterococcus faecalis en la dentina, la incapacidad de adherirse a la dentina correctamente, la disolución con el tiempo y la incapacidad de proporcionar un sellado ante la microfiltración con el tiempo.2,9
Durante años, Ca(OH)2 ha sido el “estándar de oro”. La aplicación de este material directamente a la pulpa induce la formación de una barrera mineral, la barrera no es uniforme ni está unida a la pared de la dentina y no se produce un buen sellado. El Ca(OH)2 tiene éxito clínico pero limitaciones como la solubilidad, la manipulación y la respuesta biológica han llevado al desarrollo de nuevos materiales como los silicatos de calcio hidráulicos.5
El agregado de trióxido mineral o MTA también se puede utilizar como agente de recubrimiento pulpar. Se ha informado que el MTA forma un puente dentinario más grueso en comparación con Ca(OH)2 y produce menos inflamación, hiperemia y necrosis pulpar. No obstante, se han reportado algunos inconvenientes, como su largo tiempo de curado, alto precio y posible pigmentación a los dientes.2
En comparación con el MTA, las mejoras en las propiedades del Biodentine, como el tiempo de fraguado y las cualidades mecánicas condujeron a una gama más amplia de aplicaciones, incluida la reparación endodóntica y la terapia pulpar vital. Debido a sus ventajas, Biodentine se ha convertido recientemente en un agente preferible para procedimientos de recubrimiento pulpar tanto directos como indirectos. Biodentine, en comparación con el estándar de oro anterior hidróxido de calcio, es mecánicamente más fuerte, menos soluble y produce un sellado más hermético.4 Es por esto que en este caso se decidió realizar el recubrimiento pulpar indirecto con el biomaterial Biodentine.
Tong, et al. en el 2022 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis donde los resultados mostraron que las tasas de éxito para todas las TVP, independientemente del medicamento utilizado, superaron el 75%, siendo el éxito clínico y radiográfico similar en la mayoría de los casos. La finalización del desarrollo radicular se logró en más del 83% de los casos, independientemente de la técnica TVP utilizada. El síntoma clínico más común fue dolor y sensibilidad a la percusión, mientras que los hallazgos radiológicos más comunes fueron radiolucidez periapical y ensanchamiento del ligamento periodontal.3
El éxito de la TVP depende de una variedad de factores, incluida la cantidad de tejido infectado, un suministro de sangre adecuado al diente, un periodonto sano y la oportunidad de crear un sellado coronal adecuado. La TVP es de interés para los dentistas como alternativa al tratamiento de conductos, ya que la capacidad de restaurar o salvar la pulpa vital puede ser beneficiosa para los pacientes, a pesar de la alta tasa de éxito del tratamiento de conductos.10
CONCLUSIÓN
En conclusión, los clínicos deberíamos buscar preservar la vitalidad de la pulpa dental sobre todo en pacientes de edades tempranas ayudando a mantener los dientes en la cavidad bucal el mayor tiempo posible, posponiendo y/o evitando futuros problemas por la pérdida prematura de estos.
El desarrollo de biomateriales que promueven la formación y remineralización de dentina ha sido de gran ayuda para aumentar el éxito en la TVP.
Cabe mencionar que estos tratamientos aunque se han propuesto para pacientes con dientes inmaduros, actualmente estos tratamientos se pueden aplicar en pacientes con dientes maduros que presenten algún traumatismo dental o caries profundas y que cuenten con un diagnóstico de pulpitis reversible.
Para comprobar el éxito de estos tratamientos es importante mencionar que se debe tener un periodo de seguimiento de hasta 24 meses para evaluar la sintomatología pulpar y periapical.
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