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Recubrimiento radicular con aloinjerto de matriz dérmica acelular comparado con injerto de tejido conectivo: revisión de la literatura

Recubrimiento radicular con aloinjerto de matriz dérmica acelular comparado con injerto de tejido conectivo: revisión de la literatura

Autor principal: C.D Jesús Manuel Delgado Osorio

Vol. XVII; nº 24; 952

Root coverage with acellular dermal matrix allograft compared to connective tissue autograft: Literature review

Fecha de recepción: 23/11/2022

Fecha de aceptación: 20/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 952

Autores: C.D Delgado Osorio Jesús Manuel *, C.D Dorantes Torres Carlos Manuel *, MCCO. García Arévalo Fernando**, M.O Fontes García Zureya**, Dra. Mara Gómez Flores **.

*Residentes de la Especialidad de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología Mexicali. México.

**Docentes de la Especialidad de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología Mexicali. México.

Centro de trabajo actual: Universidad Autónoma de Baja California. México.

Resumen

Introducción: La recesión gingival se define como el cambio apical del margen gingival con exposición de la superficie radicular a la cavidad oral comúnmente encontrada en la parte vestibular 1. El injerto de tejido conectivo (ITC) es el procedimiento más utilizado por su predictibilidad en la resolución de la recesión localizada. Esta técnica requiere tejido que se recolecta del paladar y luego se coloca sobre un defecto de recesión con avance coronal apropiado del colgajo sobre el injerto 2. La matriz dérmica acelular (MDA) consiste en tejido conjuntivo liofilizado alogénico, sin epitelio y componentes celulares, contiene haces colágeno tipos I y III y fibras elásticas 3.La etiología es multifactorial entre ellos el trauma por el uso de una técnica de cepillado no adecuada, movimientos ortodónticos, trauma oclusal, biofilm, entre otros1 por lo que el conocimiento de los procedimientos de cobertura radicular tiene valor significativo al momento de la atención del paciente debido a que muestran una mejora estética y funcional. Objetivo: Evaluar los resultados clínicos del uso de la MDA en el procedimiento de cobertura radicular. Metodología: Se realizó una búsqueda electrónica de artículos en las siguientes bases de datos: PubMed, Google Scholar y EBSCO. Discusión: Un estudio realizado por Zhang M. revela que no hay diferencia en el porcentaje de cobertura entre el ITC y MDA, mientras que Harris y cols. afirman que la recesión tratada con ITC ganará mayor grosor de tejido queratinizado 2. Conclusiones: El uso de la matriz dérmica presenta una alternativa potencial para engrosar los tejidos blandos y cubrir múltiples recesiones 2, su desempeño en cuanto al porcentaje de cobertura radicular resulta menor al obtenido con el injerto de tejido conectivo autólogo.

Palabras clave: Recesión gingival, injerto de tejido conectivo, matriz dérmica acelular, estética.

Abstract

Introduction: Gingival recession is defined as the apical change of the gingival margin with exposure of the root surface to the oral cavity, commonly found in the buccal side1. The connective tissue graft (ITC) is the most used procedure due to its predictability in the resolution of the localized recession. This technique requires tissue that is harvested from the palate and then placed over a recession defect with appropriate coronal advancement of the flap over graft 2. Acellular Dermal Matrix (MDA) consists of allogeneic lyophilized connective tissue, without epithelium and cellular components, contains collagen bundle types I and III and elastic fibers3. The etiology is multifactorial, including trauma due to the use of an inappropriate brushing technique, orthodontic movements, occlusal trauma, biofilm, among others1, so the knowledge of the root coverage procedures has significant value at the time of patient care because they show an aesthetic and functional improvement. Aim: To evaluate the clinical results of the use of MDA in the root coverage procedure. Methodology: An electronic search of articles was carried out in the following databases: PubMed, Google Scholar and EBSCO. Discussion: A study by Zhang M. reveals that there is no difference in the percentage of coverage between the ITC and MDA, while Harris et al. affirm that the recession treated with ITC will gain greater thickness of keratinized tissue2. Conclusions: The use of the dermal matrix presents a potential alternative to thicken the soft tissues and cover multiple recessions 2, its performance in terms of the percentage of root coverage is lower than the obtained with autologous connective tissue graft.

Keywords: Gingival recession, connective tissue graft, acellular dermal matrix, esthetics.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El glosario de términos periodontales de la Academia Americana de Periodoncia define “encía adherida” a la porción de encía que rodea al diente y al hueso alveolar, extendiéndose del margen gingival libre a la línea mucogingival.4 La recesión gingival (RG) se define como el cambio apical del margen gingival con exposición de la superficie radicular a la cavidad oral comúnmente encontrada en la parte vestibular y generalmente encontrada en personas con buena higiene.1 La clasificación de recesiones gingivales más actual es la propuesta por Cairo en el 2011. La etiología es multifactorial entre ellos el trauma por el uso de una técnica de cepillado no adecuada, movimientos ortodónticos, trauma oclusal, biofilm, entre otros1. Los procedimientos de cobertura radicular muestran una mejora estética y funcional en estos pacientes, el porcentaje de la cobertura final dependerá de la técnica y el injerto utilizado, todas las técnicas investigadas con el uso de matriz dérmica acelular la matriz de colágeno y el injerto de tejido conectivo (ITC) pueden aumentar significativamente el grosor del tejido queratinizado (TQ) en comparación con el tratamiento de colgajo con avance coronal.2 Con el fin de prevenir la progresión de la RG y sus efectos, se han desarrollado diferentes técnicas exitosas. A pesar de esto, la selección del abordaje de cobertura radicular que tiene resultados más predecibles con mínima morbilidad quirúrgica es aún un reto para periodoncistas.5 El ITC es el tratamiento más utilizado para cubrir defectos de recesión localizados debido a su previsibilidad en el aumento de la anchura de la encía queratinizada. Esta técnica requiere tejido que se recolecta del paladar y luego se coloca sobre un defecto de recesión con avance coronal apropiado del colgajo sobre el injerto.3 En caso de falta de suficiente material donante, se requerirá un mayor número de cirugías por etapas para pacientes con múltiples recesiones. La matriz dérmica acelular (MDA) fue desarrollada como un sustituto de injerto de tejido conectivo autógeno y ha presentado una alternativa potencial para engrosar los tejidos blandos y cubrir múltiples recesiones.3 La MDA consiste en una matriz de tejido conjuntivo liofilizado alogénico, sin epitelio y componentes celulares, contiene haces colágeno tipos I y III y fibras elásticas. Esta matriz se obtiene de bancos de tejidos humanos mediante un proceso estandarizado e industrializado controlado.6

Desarrollo

1.Recesión gingival

Es definida como la exposición de la superficie radicular por una migración apical de tejido blando con respecto a la unión cemento esmalte. Los pacientes que presentan esta lesión pueden presentar hipersensibilidad dentinaria, mayor susceptibilidad a caries, dificultad para remover la placa, entre otras. Esta condición aumenta con la edad.7,8

1.2 Clasificación de las recesiones

La clasificación de Cairo en 2011 identifica tres tipos de recesión (RT). RT1 recesión gingival sin pérdida de inserción interproximal. RT2 recesión gingival con pérdida de inserción interproximal menor o igual al sitio vestibular y RT3 muestra pérdida de inserción interproximal mayor al sitio vestibular.1  Ver imagen 1: Clasificación de Cairo (al final del artículo)

1.3 Etiología de las recesiones

El cepillado traumático crónico y factores iatrogénicos como el tratamiento ortodóntico, restauraciones o prótesis mal ajustadas y factores anatómicos como un fenotipo delgado o dehiscencia de la cortical vestibular son las principales condiciones que permiten el desarrollo de estos defectos.7,9

Otras condiciones que podrían contribuir al desarrollo de recesiones gingivales incluyen inflamación gingival, posición del frenillo y/o poca profundidad vestibular que comprometen una higiene oral efectiva.9

  1. Tipos de injertos utilizados para el recubrimiento radicular

2.1 Tejido conectivo autólogo

El injerto de tejido conectivo autólogo combinado con diferentes técnicas de tejido ha sido considerado como el “gold standard” en coberturas radiculares. Sin embargo, requiere una cirugía de mayor tiempo para la recolección y colocación del injerto además incrementa la morbilidad posoperativa del paciente, tales como sangrado, dolor e hiposensibilidad.3,7,10

La técnica para la recolección de este injerto se realiza en sobre el paladar entre el canino y el primer molar con una incisión horizontal de 3mm debajo del surco y de 8 a 10mm de profundidad sin realizar incisiones liberadoras. La incisión se realiza lo más cerca posible a la superficie para asegurar suficiente grosor y así evitar la necrosis del tejido. La segunda incisión es paralela a una distancia de 1 mm al surco. El tejido de en medio se separa con dos incisiones liberadoras internas y una incisión horizontal profunda.7

La vascularización en el sitio receptor es pieza clave para la adaptación del injerto en la superficie de la raíz, además disminuye el riesgo de necrosis de este. Las técnicas de colgajo con mayor predictibilidad para este tipo de injerto son la técnica de túnel y sobre.11

2.2 Matriz dérmica acelular  

La matriz dérmica acelular fue desarrollada como un sustituto del injerto de tejido conectivo autólogo y ha presentado una alternativa potencial en el engrosamiento de tejido blando y cobertura de múltiples recesiones gingivales. Es considerada como un andamio bioactivo para la migración de fibroblastos, células epiteliales y endoteliales.3,12 Ver imagen 2: Ganancia en anchura en encía queratinizada en mm. de injerto de tejido conectivo y matriz dérmica acelular en diferentes estudios (al final del artículo)

La MDA consiste en una matriz de tejido conectivo deshidratado y congelado, sin componentes celulares ni epiteliales, contiene colágeno tipo I, III y fibras elásticas. Esta matriz se obtiene de bancos de tejido humano por medio de procedimientos industrializados controlados y estandarizados.3,6 La técnica de recuperación de tejido dérmico se basa en el grosor del tejido a obtener, principalmente se recolecta de la espalda, piernas y abdomen.6

La principal ventaja de la MDA es que no requiere una intervención para su recolección, disminuye la morbilidad y el riesgo posoperativo de complicaciones además tiene tono similar al tejido adyacente. 5,13

Discusión

Chambrone y Tatakis (2015) compararon los cambios en el porcentaje del grosor del biotipo en ambos grupos de  ITC y MDA después de 6 meses de la intervención quirúrgica. Los resultados indicaron que el grupo de ITC obtuvieron mayor porcentaje en grosor que el segundo grupo.7 Joly y cols.(2007) encontraron una ganancia similar en la anchura TQ entre MDA Y ITC con técnica de túnel14, Cieslik-Wegemund y cols.(2016) también obtuvieron resultados similares. 15

Los resultados del metaanálisis realizado por Gallagher y cols. (2017) estaban a favor de ADM con respecto a la ganancia de ancho de TQ ellos especularon que la razón de los efectos queratinizantes podría resultar principalmente del origen dérmico del injerto o, más probablemente de la migración de las células huésped, que probablemente desencadene la queratinización del epitelio suprayacente. Por el contrario, el estudio de Zhang Min y cols.(2022) encontró que los pacientes que recibieron el tratamiento con MDA tuvieron una ganancia menor en la anchura de tejido queratinizado que aquellos que recibieron tratamiento con CTG.2

Tavelli y cols. (2018) encontraron que el colgajo posicionado coronalmente estaba relacionado con un alto porcentaje en cobertura radicular completa comparado con la técnica de túnel sin importar el tipo de injerto (ITC O MDA).16

En un estudio realizado por Gómez A. y cols. en el año 2017,  se utilizó un colgajo desplazado coronalmente acompañado de injerto de tejido conectivo y la misma técnica de colgajo acompañada de membrana de fibrina, mostró que en la zona donde se utilizó ITC se obtuvo una cobertura total de la recesión y una cobertura parcial en donde se utilizó membrana de fibrina.17

Aimetti M. y cols.(2020) colocaron aloinjerto placentario humano en 28 sitios con recesión gingival. Se observó un aumento de TQ a los 6 meses, a los 5 años 18 sitios mantuvieron ≥ 2 mm de TQ y la profundidad al sondaje se mantuvo o mejoró en 24 sitios. 18 Naud J. y Assad D.(2019) lograron 65.79% de cobertura radicular completa en 38 sitios con recesión gingival utilizando matriz dérmica acelular bovina. Los pacientes reportaron una mejora significativa en percepción estética y disminución de hipersensibilidad dentinaria.19

En 2010, Andrade PF. y cols., llevaron a cabo un estudio utilizando micro y macro cirugía (grupo de estudio y control respectivamente) acompañado de derivados de la matriz del esmalte en donde obtuvieron el siguiente porcentaje de cobertura radicular: 92% en el grupo de estudio y 83% para el grupo control. Después de 6 meses se reportó un aumento estadísticamente significativo de grosor y anchura del tejido queratinizado en el grupo de estudio.20

Conclusión

El uso de la matriz dérmica acelular representa una alternativa favorable para aumentar el tejido queratinizado. Su desempeño en cuanto al porcentaje de cobertura radicular resulta menor al obtenido con el injerto de tejido conectivo autólogo. Sin embargo, es la mejor opción cuando se requieren cubrir múltiples recesiones en un mismo paciente y la cantidad de ITC a obtener del paladar no es suficiente.

Ver anexo

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