luxación; adoptando la extremidad una postura característica, siendo la luxación anterior la mas prevalente. Esto se debe a que anatómicamente en cara anterior del hombro es más débil, la capsula articular es muy laxa y aunque esta reforzada por tres ligamentos glenohumerales, entre ellos dejan un sector capsular sin refuerzo ligamentoso, llamado foramen oval de Weibrecht por donde escapa la cabeza humeral. (3,5,6) El mecanismo lesional más frecuente es indirecto, estando el miembro superior en abducción, extensión y rotación externa; donde la cabeza humeral se encuentra en intimo contacto con la zona más capsular más débil, se provoca una fuerza axial contra la articulación, tensionando y desgarrando la capsula, saliendo fuera de la cavidad articular.
La luxación glenohumeral anterior puede ocupar variar posiciones:
- Luxación sub-coracoidea. La más común. La cabeza humeral se sitúa delante de la glenoides e inferiormente respecto a la apófisis coracoides.
- Luxación Sub-glenoidea. Asociada a un mecanismo lesional de rotación externa con abducción. Acompañada con fractura de troquiter y manguito de los rotadores.
- Luxación Sub-clavicular. La cabeza humeral se localiza dentro de apófisis coronoides, bajo clavícula y en un plano más elevado.
- Luxación intratorácica. Rara, asociada a traumatismos de alta energía.
El diagnostico se basa en la anamnesis donde el paciente revela y describe lo que le ha ocurrido, donde la exploración clínica muestra gran impotencia funcional, dolor, equimosis y deformidad, como se ver en la FIGURA 1: Hombro en charretera (ver al final del articulo). Actitud del paciente, sosteniendo el brazo en flexión de codo, abducción leve de 20º-30º y cercana a la rotación neutra evitando movimientos dolorosos. Desaparece el hueco deltopectoral, la cabeza humeral se ve y se palpa en la parte anterior dependiendo de la variedad respectiva de luxación anterior, no hay variación de la signología entre estas variedades respectivamente. La región sub-acromial aparece vacía, conocido como “golpe de hacha”. (5,7) Todo ello se corrobora con un control radiológico, la proyección antero-posterior en posición neutra y escapular, confirman la dirección de la luxación.
Deben valorarse lesiones asociadas, unas veces son debidas al traumatismo producido, otras a la manipulación posterior, ya sea durante el traslado al centro asistencial o durante las maniobras de reducción. (8)
- Rotura arterial. Como es la Axilar, la extremidad aparece pálida, sin pulso, dolor violento, hematoma intenso brusco en axila. Reparación quirúrgica.
- Afectación nerviosa. Como es el circunflejo, disminuye la sensibilidad y pérdida de fuerza en deltoides. El plexo Braquial, tiene clínica mas florida e intensa. Por lo que la Electromiografía (E.M.G.) descartará o confirmará lesión nerviosa, así como grado de afectación, ya que condicionara el tratamiento de fisioterapia. Se realiza en la 3º semana de la lesión para un diagnostico más fiable. Se harán controles cada 3-6 meses para valorar la evolución en caso de existir, hasta los 24 meses, cuando se considera que ya están las lesiones cicatrizadas y las secuelas definitivas/o curación.
- Lesión del manguito de los rotadores, dependiendo del grado de afectación repercutirá directamente en la función del hombro y del pronóstico final. Para lo cual realizaremos pruebas diagnósticas ortopédicas de la competencia tendinosa y estado articular glenohumeral.
- Lesiones óseas y lesiones capsulo-ligamentosas como la desinserción del complejo capsulolabral inferior; rotura de capsula y del rodete glenoideo, denominada Lesión de Bankart. (5) El choque de la porción postero-superior de la cabeza humeral contra el rodete glenoideo, provoca una fractura-hundimiento de esa área de la cabeza; esta lesión se conoce como Lesión de Hill-Sachs. (5,6)
Para ello se usan otros métodos como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), indicado para la valoración de partes blandas articulares y óseas. La Artro-RMN en caso de sospecha de la lesión capsular, o partes blandas que no se objetiven correctamente con una RMN simple y la tomografía axial computarizada (TAC), indicado para valorar estructuras óseas que pasen desapercibidas en el estudio radiológico.
Una vez diagnosticada la luxación se procederá a su reducción lo más pronto como sea posible. Existen múltiples maniobras descritas (Hipócrates, Stimson, Milch, Kocher, Saha…) estas deben de realizarse de forma suave y lo más precisa posible para disminuir al máximo las lesiones asociadas por dichas maniobras que agudicen el pronóstico inicial (5,7-9). Una buena relajación del paciente y de la musculatura que fija la deformidad, nos ayuda a reducir mejor la luxación sin anestesia, en caso de los pacientes muy ansiosos, se puede administrar inicialmente un miorrelajante sublingual. En caso de fracaso se haría una reducción bajo anestesia. Es meramente importante comprobar el estado neuro-vascular después de la reducción.
La inmovilización según protocolo Fremap dependerá si se trata de un primer episodio o de un episodio recidivante en ámbito laboral. En un primer episodio, como es el caso clínico del estudio, se inmoviliza con cabestrillo de Gill-Christ (9) durante 3 semanas, con posterior inicio de rehabilitación. Inmovilización en aducción y rotación neutra postura que disminuye el riesgo de recidiva ya que decoapta el complejo capsulolabral a la parte anterior de la glena y permite una correcta cicatrización.
En conclusión después de una primera luxación de anterior de humero, éste puede recuperar su estabilidad funcional o ser víctima de inestabilidad glenohumeral recurrente que con mal pronóstico se necesita reconstrucción quirúrgica. También utilizado el acrónimo de TUBS (Tramatic, Unilateral, Bankart, Surgery.)(5, 8, 10-12)
El objetivo de este caso clínico consiste en demostrar la importancia del tratamiento fisioterápico protocolizado y adaptado al paciente, en un primer episodio de luxación anterior de humero, demostrando que la reeducación muscular es meramente importante para poder tener un buen control neuromuscular, asentado sobre una base capsulo-ligamentosa con buena contención para evitar inestabilidades en la articulación, recidivas de luxación, y que pueda acabar en reparación quirúrgica. Intentando disminuir en todo lo posible el tiempo de cura, y que pueda incorporarse a su puesto de trabajo recuperado y en el menor tiempo posible.
MATERIAL Y MÉTODO
Presentación del caso clínico.
Varón de 28 años, operario en una fábrica de materiales plásticos para automóviles. Sufre una caída durante su jornada laboral,