golpeándose sobre el codo derecho en posición de separación y rotación externa. Trasladado al centro Asistencial Fremap de Salamanca, donde se diagnostica de luxación anterior de humero de hombro derecho, ver la FIGURA 2: Radiografía AP. Luxación Anterior de humero derecho (ver al final del articulo). Presenta un dolor en todo el muñón del hombro de grado 8 en la Escala Visual Analógica (EVA). (6,8,9) El paciente refiere que no ha tenido episodios anteriores de luxación, ni sensación inestable en la articulación. El 60% de su jornada laboral realiza un trabajo por encima de la horizontal. Se realiza una reducción cerrada, explorando de nuevo patrón neurológico y vascular. Se inmoviliza durante 4 semanas con cabestrillo Sling. Se cita para hacer un seguimiento de la lesión pasado una semana, el paciente refiere dolor en cara anterior del hombro de grado 7 en la EVA, control Rx normal. Ha disminuido controlar el dolor, la movilidad no se valora. Próxima revisión en dos semanas.
Exploración física y evolución clínica.
Tres semanas del accidente, Medico y fisioterapeuta, conjuntamente realizan exploración física. En la observación física el paciente mantiene el hombro en posición antálgica, muñón elevado, antepulsión y ligera rotación interna. La escapula aparece elevada y aducida. Ligera equimosis axilar en resolución. No refiere dolor en reposo, al mover refiere dolor en cara anterior de grado 6 en la EVA, esta y las anteriores valoraciones del dolor se pueden ver reflejadas en la TABLA 1: Resultados de la valoración del dolor en la Escala Visual Analógica EVA. (al final del articulo). Se evidencia leve hipotrofia en musculatura infraescapular y deltoides posterior. No hay dolor a la palpación. Se descartan lesiones asociadas.
La amplitud articular pasiva y activa inicial de la glenohumeral se presenta muy limitada como aparece reflejado en TABLA 2: Resultados de la amplitud articular del hombro, desde el inicio hasta el final del tratamiento fisioterápico(ver al final del articulo). No se valoran las rotaciones para respetar el tiempo de cicatrización.
En el estudio de control Radiológico: congruencia articular. Sin signos significativos.
Se ha valorado la en balance muscular de la musculatura en conjunto que realiza los movimientos analíticos de la glenohumeral, sin llegar a disociar. Mediante la escala de Danniels (5, 8,9,13) puntuable del 0 a 5. Quedando reflejados en su inicio en la TABLA 3: Resultados de la valoración muscular del hombro. Resultados medidos en escala Danniels. (al final del articulo).
Se realizan pruebas diagnósticas ortopédicas (4,8,9,11-14), reconocidas internacionalmente y que los fisioterapeutas aplicamos para la valoración fisioterápica: Maniobra de Neer, Gerber y Yocum, Hawkins, Lift-off, Palm-up y Jobe. Siendo alguna de ellas no fiables por la impotencia funcional del paciente y que el dolor que tiene puede enmascarar.
Reflejando su valoración en la TABLA 4: Resultados de la evolución de pruebas diagnosticas ortopédicas de signos clínicos. (al final del articulo)
Se valora la inestabilidad articular de la glenohumeral, (4,8,9,11-14), siendo los resultados más fiables a partir de las 20 sesiones, coincidiendo con la 5º semana, ya que el soporte estabilizador pasivo es consistente y la musculatura ya está ejerciendo la función de estabilidad y seguridad articular activa. La evolución es plasmada en la TABLA 5: Resultados de la evolución de Maniobras de inestabilidad.
Se comienza el tratamiento de fisioterapia en el centro Asistencial de Mutua Fremap de Salamanca. Se programan revisiones médicas periódicas a las 10, 20, 30… sesiones, así sucesivamente hasta su alta médica de rehabilitación con la medición de las variables dependientes: Dolor, Amplitud articular, balance muscular, pruebas diagnosticas ortopédicas y exploración de inestabilidad articular glenohumeral.
Tratamiento de Fisioterapia.
Este no pretende ser un protocolo, ya que cada paciente es diferente, e irá adaptado en función de la exploración fisioterápica. El primer parámetro a tener en cuenta es el tiempo de cicatrización de los tejidos que han sido dañados, pasada la fase inflamatoria, hasta la tercera semana no hay suficiente tejido colágeno para soportar tensiones, pudiendo comenzar con la rehabilitación, y hasta la 4º semana están contraindicados los movimientos de rotación externa, la elevación por encima de los 90º y reproducción del mecanismo lesional, ya que el tejido dañado no es capaz de soportar tanta tensión.
El objetivos del tratamiento fisioterápico en la luxación para reeducar la sensibilidad articular para que sea capaz de evitar nuevas lesiones son:
- Aliviar el dolor
- Recuperar la amplitud articular, reforzando muscularmente de forma dirigida,
- Realizando una correcta reeducación propioceptiva que buscará reprogramar el control neuromuscular para que sea capaz de estabilizar la articulación y evite problemas de inestabilidad. Se realiza de forma progresiva, reeducando la sensación de posición articular, la estabilización dinámica de la articulación y el control neuromuscular reactivo.
Las consideraciones que hay que tener en cuenta antes de comenzar con la reeducación del hombro es que el trabajo muscular debe respetar la regla de NO DOLOR e ir trabajando sobre barrera motriz, para ganar amplitud de movilidad desde posiciones más estables a más inestables.
Se distinguen cuatro grades etapas en la rehabilitación de la luxación de hombro:
FASE I
Comienza en la tercera semana después del accidente. Se comienza la retirada de la inmovilización, el objetivo fisioterápico es disminuir el dolor, mejorar la postura del paciente, aumentar arcos articulares de glenohumeral y articulaciones anexas. Consta de:
- Termoterapia superficial inicial.
- Ejercicios de movilidad activa cervical, activo-asistidos en flexo-extensión de codo y de muñeca; y ejercicios peri-escapulares.
- Masoterapia de musculatura periescapular y de trapecios.
- Cinesiterapia pasiva de hombro decúbito supino, en el plano de escápula, sin pasar de los 90º de elevación. Se trabaja la rotación interna con codo pegado al cuerpo.
- Se inicia un trabajo muscular isométrico suave precoz, de cubito supino y controlados por el fisioterapeuta.
- Finalizando con crioterapia unos 5 minutos.
FASE II
En la segunda semana de tratamiento fisioterápico, correspondiente al periodo clave de las 4 semanas para la reparación de tejidos blandos; se mantienen el