Reflujo vésico-ureteral en la infancia. Revisión del tema

Reflujo vésico-ureteral en la infancia. Revisión del tema

Autora principal: Eva María Salas Trigo

Vol. XVIII; nº 6; 282

Vesicoureteral reflux in childhood. theme review

Fecha de recepción: 21/02/2023

Fecha de aceptación: 28//03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 282

Autores:

Eva María Salas Trigo,¹ Clara Laliena Oliva, ² María Jesús Puente Luján,³ Claudia Giménez Molina,³ Virginia Giménez Molina,⁴ Javier Navarro Sierra⁵.

¹ Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

² Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España

³ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España

⁴ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

⁵ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Resumen: el reflujo vésico-ureteral es un flujo retrógrado de la orina desde vejiga a vía urinaria superior, generalmente por un trayecto intramural del uréter corto en el caso de reflujo primario, aunque también existe reflujo secundario a hiperpresión vesical. Es una patología frecuente en la infancia con alta tasa de resolución espontánea, y parece tener un componente genético.

El grado de reflujo se clasifica del I al V según imágenes de cistografía. Lo más frecuente es diagnosticarlo de forma prenatal por hidronefrosis en ecografía, aunque también como consecuencia de infecciones de orina febriles en niños. En su evaluación diagnóstica son de utilidad la ecografía para valorar el grado de dilatación, la cistografía para evaluar la presencia de contraste en vía urinaria superior y su morfología, y la gammagrafía renal para valorar la funcionalidad renal y realizar un seguimiento de la enfermedad de forma no invasiva. Se pueden realizar otras pruebas para completar la evaluación diagnóstica.

Al elegir una estrategia terapéutica es importante tener en cuenta la alta tasa de resolución espontánea, por lo que la primera opción en niños pequeños siempre debe ser la conducta expectante con profilaxis antibiótica para disminuir las infecciones de orina y el daño renal, siempre manteniendo un adecuado seguimiento para prevenir complicaciones. En caso de no ser posible esta estrategia, presentar reflujo persistente de alto grado o infecciones de repetición se considerará la corrección quirúrgica, que puede realizarse por vía endoscópica, laparoscópica, abierta o robótica.

Palabras clave: hidronefrosis, reflujo vésico-ureteral, profilaxis antibiótica, daño renal

Abstract: Vesicoureteral reflux is a retrograde flow of urine from the bladder to the upper urinary tract, usually by a short intramural ureter length in the case of primary reflux, although there is also reflux secondary to bladder hyperpressure. It is a common pathology in childhood with a high rate of spontaneous resolution, and seems to have a genetic component.

The degree of reflux is classified from I to V according to cystography images. Reflux is scommonly diagnosed due to presence of hydronephrosis on prenatal ultrasound, but also as a result of febrile urine infections in children. In its diagnostic evaluation, ultrasound is useful to assess the degree of dilation, cystography to evaluate the presence of contrast in the upper urinary tract and its morphology, and renal scintigraphy to assess renal function and monitor the disease non-invasively. Other tests may be done to complete the diagnostic evaluation.

When choosing a therapeutic strategy it is important to take into account the high rate of spontaneous resolution, so the first option in young children should always be expectant management with antibiotic prophylaxis to reduce urine infections and kidney damage, always maintaining adequate follow-up to prevent complications. If this strategy is not possible, presenting persistent high-grade reflux or repeated infections, surgical correction will be considered, which can be performed endoscopically, laparoscopicly, open or robotically.

Keywords: hydronephrosis, vesicoureteral reflux, antibiotic prophylaxis, renal damage

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

DEFINICIÓN

El reflujo vésico-ureteral (RVU) se trata del flujo retrógrado de la orina desde la vejiga al tracto urinario superior. Es una patología propia de la infancia, y puede resultar en infecciones renales e incluso pérdida de la función renal.

PREVALENCIA

El RVU se describe en un 17% de los niños asintomáticos, pero dicha cifra asciende a un 30-70% de los niños con infección del tracto urinario (ITU).

En adultos disminuye considerablemente su incidencia, aunque puede encontrarse hasta en un 19% de los adultos con HTA incidental sin evidencia de anormalidad renal.

Es una patología considerablemente más frecuente en mujeres que en varones.

Hay varios genes implicados en esta patología, pero se describe una tendencia a la herencia autosómica dominante, siendo mayor la prevalencia en hermanos de pacientes con RVU.

CAUSAS Y TIPOS

La integridad del mecanismo antireflujo depende de un balance entre factores anatómicos y funcionales

• Reflujo primario: es la forma más frecuente de reflujo. Se produce por un defecto en la estructura, y, por tanto, en la función de la unión urétero-vesical (UUV) y se produce pese a un funcionamiento a baja presión del vaciamiento urinario vesical. Normalmente, no se produce reflujo ya que durante la contracción vesical el uréter intravesical se comprime y es sellado, pero un acortamiento congénito del mismo impide este mecanismo. Parece tener una causa genética, lo que explicaría la mayor incidencia en individuos de la misma familia.
• Reflujo secundario: un mal vaciamiento vesical condiciona un aumento de la presión intravesical, se vence el mecanismo antireflujo vésico-ureteral y condiciona reflujo. La causa más frecuente en la población pediátrica son las válvulas en uretra posterior.

GRADOS DE REFLUJO

Los sistemas de graduación ayudan a pronosticar el comportamiento de la enfermedad y decidir su manejo clínico. Se describen 5 grados de reflujo, basados en la apariencia del uréter, pelvis renal y cálices en la cistografía.

Los grados I-II se considera reflujo leve, el grado III moderado, y los grados IV-V severo.

Ver tabla 1

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La forma más frecuente de diagnóstico es por hallazgo de hidronefrosis en ecografía prenatal.

De forma posnatal, la presentación más frecuente es como infección del tracto urinario con fiebre.

Las cicatrices renales bilaterales asociadas a reflujo pueden causar hipertensión y deterioro de la función renal progresivo, debido no solo a pielonefritis de repetición sino también a una hipodisplasia renal congénita asociada frecuentemente al propio reflujo.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Ecografía: es la primera herramienta diagnóstica en pacientes con hidronefrosis prenatal. Aporta información sobre la morfología renal, tamaño, espesor parenquimatoso y la ectasia renal. El grado de dilatación pre y postmiccional aportan información sobre la presencia de reflujo.

El tiempo de realización de la misma tras el nacimiento depende de la severidad del reflujo. En casos de reflujo unilateral se realiza habitualmente a la semana del diagnóstico, en caso de bilateral y severo al momento del nacimiento.

• Cistografía o videocistouretrografía (VCUG): la base del reflujo consiste en demostrar el paso del contraste de la vejiga al tracto urinario superior (TUS). Es la prueba que más información anatómica aporta.
  • Directa: mediante sondaje e inyección de contraste intravesical. Es más fiable pero requiere manipulación urológica. En algunos pacientes desencadena una infección febril.
  • Indirecta: tras urografía excretora. Es posible un falso positivo por contraste remanente en TUS, o un falso negativo en reflujo de bajo grado.
• Flujometría: permite evaluar el vaciamiento vesical y el residuo postmiccional, que podría contribuir a las infecciones urinarias.
• Gammagrafía cortical renal con DMSA (ácido dimercaptosuccínico): aporta menos información anatómica, pero permite valorar la función y daño renal, realizar el seguimiento de la enfermedad y es de utilidad en pacientes con una infección urinaria activa. Evita la radiación ionizante de la cistografía.
• Renograma con Tc99m-MAG3: permite distinguir obstrucción de otros tipos de ectasia.
• Estudio urodinámico: solo es útil en pacientes en los que se sospecha reflujo secundario a un mal funcionamiento vesical, como obstrucción.
• Cistoscopia: tiene un papel limitado, útil solo si presentan obstrucción infravesical o anomalías ureterales que podrían influenciar el tratamiento.
• Análisis de sangre y orina: en los pacientes con afectación parenquimatosa se debe evaluar la función renal, estimando el filtrado glomerular. En la primera orina de la mañana el ratio proteína/creatinina puede ser indicador de daño renal.

Algunas guías recomiendan el screening en familiares de pacientes con RVU, para una detección y tratamiento precoz que evite las ITUs febriles y el daño renal, mientras que otras no lo recomiendan ya que provoca un sobretratamiento de RVU clínicamente no relevantes.

El estudio de reflujo está indicado en pacientes entre 0 y 2 años después de la primera ITU febril. La estrategia clásica consiste en realizar una cistografía pasado el episodio, y realizar una DMSA solo en caso de RVU de alto grado o con hallazgos sugestivos de adelgazamiento parenquimatoso en ecografía.

Una estrategia más conservadora realiza primero una DMSA, cerca del episodio febril, y realizar la cistografía solo en caso de ser la DMSA patológica, lo cual supone un ahorro de >50% de cistografías innecesarias.

PRONÓSTICO

La probabilidad de resolución espontánea es mayor cuanto menor es el grado de reflujo; en grado I se estima un 72% de tasa de resolución frente a un 32% en el grado IV-V.

En niños de edad inferior a 2 años y afectación unilateral es frecuente su resolución. Cuando el reflujo está presente a una edad más tardía o la afectación es bilateral se deberá considerar menos probable su resolución espontánea.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

El manejo de los pacientes con reflujo vésico-ureteral debe ir dirigido a los siguientes objetivos:

• Identificar y tratar una posible disfunción vesical o intestinal asociada al propio reflujo.
• Prevenir las infecciones urinarias, que pueden provocar cicatrices renales o incluso problemas de crecimiento en el niño.
• Conservar una correcta funcionalidad renal
• Evitar complicaciones asociadas a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

A la hora de establecer una correcta estrategia terapéutica es importante tener en cuenta aspectos como la edad del niño, la posibilidad de resolución espontánea, la severidad del reflujo y la previsible adherencia al seguimiento y tratamiento establecido. Además, se debe consensuar la estrategia con los cuidadores principales.

• Conservador: su objetivo se basa en la prevención de las ITU febriles. Se basa en la alta tasa de resolución espontánea del reflujo, y en que el reflujo en ausencia de ITU no causa enfermedad renal.

Esta estrategia consiste en la administración de profilaxis antibiótica continua o intermitente, y el seguimiento, que deberá ser individualizado en función del grado y la evolución del reflujo.

El tratamiento conservador se debe reconsiderar en función de la evolución del reflujo o en presencia de ITUs febriles de repetición pese a profilaxis antibiótica. Es importante la cumplimentación del seguimiento y tratamiento establecido por parte de los cuidadores.

• Profilaxis antibiótica: habitualmente se administra profilaxis antibiótica a todos los niños sin control de la micción, porque se considera que son incapaces de comunicar los síntomas de una infección de orina. En niños más mayores se administra a niños con historia de infecciones de orina o con alto riesgo de sufrirla, como reflujo de alto grado o disfunción vesical o intestinal asociada.

• Quirúrgico:
  • Endoscópico: Inyección de materiales biocompatibles en la submucosa del uréter intramural (PTFE, colágeno, ácido hialurónico…), con el objetivo de crear una válvula mucosa. Se trata de una técnica mínimamente invasiva mediante cistoscopia con buenos resultados, y es repetible. Tiene menor tasa de éxito que la cirugía abierta, pero también menor comorbilidad y menor estancia hospitalaria.
  • Abierta: la cirugía abierta se basa fundamentalmente en el alargamiento del trayecto intramural del uréter con la creación de un túnel submucoso, y la técnica más utilizada es la intravesical de Cohen, que consiste en la disección intravesical de uréter y realización posterior de un túnel submucoso transtrigonal.
  • Laparoscópica o asistida por robot: no se recomienda de rutina dada la experiencia limitada, por lo que solo debe realizarse en centros especializados. La técnica más utilizada es la extravesical de Lich-Gregoir.

MANEJO DEL REFLUJO VÉSICO-URETERAL

• Durante el primer año de vida se deberá realizar un manejo conservador independientemente del grado de reflujo o la sintomatología, por la alta tasa de regresión espontánea.
• Se deben administrar antibióticos en caso de síntomas sugestivos de infección.
• Se debe considerar la corrección quirúrgica en caso de:
  • Reflujo de alto grado persistente (más de 2-3 años).
  • Complicaciones frecuentes pese a profilaxis antibióticas.
  • Reflujo acompañado de otra patología anatómica asociada (divertículos, ureteroceles…).
  • Reflujo con deterioro de la función renal.
  • Dificultad para un tratamiento antibiótico o seguimiento adecuado.

ANEXOS

Tabla 1. Grados de reflujo vésico-ureteral

GRADO	DESCRIPCIÓN
I	Contraste en uréter no dilatado
II	Contraste en la pelvis y cálices no dilatados
III	Dilatación leve-moderada del uréter, pelvis y cálices con preservación de los fórnix
IV	Moderada tortuosidad ureteral, dilatación de los pelvis y cálices
V	Gran dilatación de uréter, pelvis y cálices, pérdida de las impresiones papilares y tortuosidad ureteral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shaikh N, Spingarn RB, Hum SW. Dimercaptosuccinic acid scan or ultrasound in screening for vesicoureteral reflux among children with urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(7).
2. Hajiyev P, Burgu B. Contemporary management of vesicoureteral reflux. European Urology Focus. 2017 Apr 1;3(2-3):181-8.
3. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. The Journal of urology. 2010 Sep;184(3):1134-44.
4. Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. European urology. 2012 Sep 1;62(3):534-42.
5. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, Kirsch A, Koyle MA, Pope J, Shapiro E. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. The Journal of urology. 2006 Feb;175(2):716-22.
6. Partin AW, Kavoussi LR, Peters CA, Dmochowski RR. Campbell Walsh Wein Handbook of Urology-E-Book. Elsevier Health Sciences; 2021 Nov 22.