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Relevancia del Wits Appraisal en dentición temporal y mixta. Consideraciones raciales.

Relevancia del Wits Appraisal en dentición temporal y mixta. Consideraciones raciales.

Autora principal: María Albericio Gil

Vol. XX; nº 07; 253

Relevance of the Wits Appraisal in primary and mixed dentition. Racial considerations.

Fecha de recepción: 23 de enero de 2025

Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 253

Autores:

María Albericio Gil, odontóloga, Atención Primaria, Salud Aragón.

Laura Oñate Martí, higienista, Atención Primaria, Generalitat Valenciana.

Inmaculada Jornet García, odontóloga, Atención Primaria, Generalitat Valenciana.

Isabel Sánchez Vicente, higienista, Atención Primaria, Salud Aragón.

Resumen

Existen numerosos análisis para evaluar la relación sagital maxilo-mandibular que tienden a ser engorrosos y demasiado complejos para su uso clínico diario. Para Jacobson, el análisis de elección es aquel que emplea el menor número de medidas para ser satisfactorio. En 1975, dicho autor, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando una medida que denominó “Wits appraisal”.
Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la relevancia del “Wits” appraisal en dentición temporal y mixta y sus consideraciones raciales.
El Wits appraisal es una medida útil para evaluar el comportamiento sagital entre las bases apicales, pero no distingue un problema de discrepancia esquelética de otro de origen dentario. La mayoría de los estudios revisados consideran que en el paciente infantil con oclusión normal el valor del Wits appraisal no varía significativamente con la edad. En los pacientes con clase III, el Wits appraisal disminuye progresivamente con la edad empeorando así la maloclusión. Los estudios revisados sugieren que, a consecuencia de las diferencias craneofaciales de los diferentes grupos raciales, los valores norma del Wits appraisal deben ser establecidos en cada una de ellas.

Palabras clave

Wits appraisal, crecimiento mandibular, Clase III, análisis cefalométricos

Abstract:

There are numerous analyzes to evaluate the sagittal maxillo-mandibular relationship that tend to be cumbersome and too complex for daily clinical use. For Jacobson, the analysis of choice is that which uses the fewest number of measures to be satisfactory. In 1975, this author proposed to linearly measure the discrepancy between the maxilla and the mandible directly in the occlusal plane, using a measurement he called “Wits appraisal”.
A bibliographic review has been carried out on the relevance of the “Wits” appraisal in primary and mixed dentition and its racial considerations.
The Wits appraisal is a useful measure to evaluate the sagittal behavior between the apical bases but it does not distinguish a problem of skeletal discrepancy from another of dental origin. Most of the studies reviewed consider that in child patients with normal occlusion the value of the Wits appraisal does not vary significantly with age. In patients with class III, the Wits appraisal progressively decreases with age, thus worsening the malocclusion. The reviewed studies suggest that as a result of the craniofacial differences of the different racial groups, the standard values of the Wits appraisal must be established in each of them.

Keywords:

Wits appraisal, mandibular growth, Class III, cephalometric analysis

INTRODUCCIÓN

El método de medida que vamos a estudiar fue originalmente descrito por Harvold en 1963 pero fue Jacobson quien lo dio a conocer en 1975 con el nombre de “Wits” appraisal. (1) Según Jacobson, existen numerosos análisis para evaluar la relación sagital máxilo-mandibular que tienden a ser engorrosos y demasiado complejos para su uso clínico diario. Muchas de las medidas utilizadas no diferencian entre la información significativa y los datos intrascendentes. Otros, por el contrario, emplean demasiadas medidas para revelar información adecuada que valore el problema ortodóncico. Para Jacobson, el análisis de elección es aquel que emplea el menor número de medidas para ser satisfactorio. (2, 3) En 1975, dicho autor, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando una medida que denominó “Wits appraisal”. (4)

MÉTODO

Para realizar esta revisión bibliográfica sobre la “relevancia del Wits appraisal en dentición temporal y mixta y sus consideraciones raciales” se han utilizado las bases de datos Compludoc y Pubmed; así como la búsqueda manual de artículos y libros en la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Se han establecido los siguientes criterios de búsqueda:

  • Artículos indexados en las bases de datos.
  • Libros de ortodoncia, embriología y odontopediatría.
  • Idioma inglés o castellano.

RELEVANCIA DEL “WITS” APPRAISAL COMO MEDIDA DE LA DISARMONIA MÁXILOMANDIBULAR

Una de las medidas más utilizadas para valorar la relación sagital maxilo-mandibular es el ángulo ANB. Está medida usa los siguientes puntos cefalométricos: (2, 5)

  • Nasion: en la práctica, el punto Nasion debe ser considerado como el punto más anterior de la base craneal anterior, desde donde se relacionan ambos maxilares. El crecimiento puede alterar su posición vertical y horizontal en el espacio.
  • El punto A: está localizado en el punto más profundo de la concavidad maxilar entre la espina nasal anterior y el hueso alveolar. La espina nasal anterior es un proceso, al igual que el proceso alveolar, y entre estas dos capas se encuentra este límite anterior.
  • El punto B: fue descrito por Downs en 1948 como un punto localizado en la parte más profunda de la concavidad de la sínfisis del mentón. Este punto está localizado en la unión de hueso basal y alveolar de hueso mandibular. Cuando los dientes erupcionan, aparece una depresión en el cuerpo de la sínfisis mandibular, el tejido óseo alveolar de un niño es incorporado al cuerpo de la mandíbula y pasa a ser hueso basal en el adulto, por eso el punto B se mueve horizontalmente y verticalmente.

El ángulo ANB en una oclusión normal generalmente es de 2º. Ángulos mayores a este indica tendencia a disarmonía de clase II mandibular; ángulos menores (llegando a valores negativos) refleja una discrepancia anteroposterior de clase III mandibular. Ver imagen nº1: Ángulo cefalométrico ANB (al final del artículo).

Sin embargo, hay numerosos casos en los que el ángulo ANB no muestra resultados satisfactorios. Por ejemplo, la figura 1, A muestra una cefalometría lateral de una maloclusión de clase II. El ángulo ANB es de 7º, típico de una displasia mandibular de clase II; mientras que la figura. 1, B, por otro lado, muestra un trazado cefalométrico lateral de un paciente con una oclusión perfectamente normal y paradójicamente, el ángulo ANB también mide 7º. La relación anteroposterior de la mandíbula en estos ejemplos no se refleja correctamente en el ángulo ANB.  Ver imagen nº2: Variaciones ángulo ANB en función de la relación anteroposterior de la mandíbula (al final del artículo).

Estas variaciones aparecen ya que si relacionamos la mandíbula con los planos de referencia craneales aparecen incongruencias debido a las variaciones de la fisionomía craneofacial. Estas variaciones craneofaciales pueden ser:

  1. La relación espacial anteroposterior de Nasion respecto a la mandíbula: la posición anterior o posterior del Nasion, debido a una base craneal anterior larga o corta (representado por la línea SN) o por una posición anterior o posterior de ambos maxilares respecto al complejo craneofacial influirá directamente en el ángulo ANB. Ver imagen nº3: Variaciones del ángulo ANB en función de la posición de Nasion (al final del articulo).

La imagen nº3 A muestran gráficamente la representación de un trazado de una oclusión normal con ángulo ANB de 2º. En la imagen nº3 B, la relación de ambos maxilares permanece invariable. Nasion, sin embargo, es posicionado anteriormente a lo largo de la línea SN, debido a un aumento de la longitud de la base craneal anterior. Esto tiene el efecto de reducir el ángulo ANB, en este caso de 2º ha pasado a – 2º. Una reducción similar en el ángulo ANB es producida por los maxilares (manteniendo la misma relación entre ambos) cuando se retroposiciona en el complejo craneofacial. La imagen nº3 C no muestra ninguna variación de la relación entre los maxilares, solamente Nasion está retroposicionado (reduciendo la longitud de la base craneal anterior). Esto produce el efecto de aumentar el ángulo ANB, en este caso pasa de 2º a 5º. Una posición adelantada de ambos maxilares en relación con el complejo craneofacial tendrá el mismo efecto de incrementar el ángulo ANB.

  1. El efecto rotacional de la mandíbula respecto a los planos de referencia craneales. Ver imagen nº4. (al final del artículo)

En la primera figura podemos observar la representación gráfica de una cefalometría lateral con oclusión normal y un ANB de 2º. En la segunda, la relación entre ambos maxilares no varía, pero los maxilares han sufrido una anterorotación respecto al plano SN. La rotación produce un efecto de clase III. El ángulo ANB se ha reducido de 2º a – 5º. En la tercera imagen, observamos una posterorotación de los maxilares respecto al cráneo o el plano SN produce el efecto contrario, esto es, una clase II, incrementado el ángulo ANB de 2º a 8º a pesar de que los maxilares mantienen la misma relación entre sí.

Debido a la presencia de factores anatómicos (longitud de la base anterior del cráneo y el efecto rotacional de los maxilares), que pueden influir en la interpretación correcta del ángulo ANB comprometiendo su veracidad, Alex Jacobson, en 1975, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando una medida que denominó “Wits appraisal”. (2, 4)

Para la determinación de la medida “Wits”, Jacobson descarta el punto anatómico Nasión, punto lejano del área de interés, y pasa a utilizar puntos representativos próximos de las bases apicales, los puntos A y B proyectados en el plano oclusal. De esta forma, Jacobson elimina las variables de inclinación y longitud de la base del cráneo en la interpretación de la convexidad facial. (2, 4)

Para evaluar el comportamiento sagital entre las bases apicales, Jacobson traza líneas perpendiculares a partir de los puntos A y B hasta el plano oclusal, determinando los puntos AO y BO. Es importante que el plano oclusal sea trazado siguiendo la línea de máxima intercuspidación de los dientes posteriores, sin que sufra la influencia por la posición vertical de los incisivos. La distancia entre esos puntos (AO y BO) en el plano oclusal representa la evaluación “Wits”. (2, 4) Ver imagen nº5: Esquema medida cefalométrica Wits (al final del artículo).

Se define con un valor de Wits positivo cuando el punto BO se encuentre detrás del punto AO, como ocurre en los casos de retrusión mandibular. En caso contrario, esto es, cuando el punto BO está por delante del punto AO, el valor de Wits se considera negativo, manifestando una situación cefalométrica de protrusión mandibular. (2, 4)

Para obtener los valores normales, Jacobson, seleccionó una muestra de 21 individuos de sexo masculino y 25 de sexo femenino, todos con una oclusión excelente. El valor medio para el sexo masculino de Wits fue de -1.17 mm, con una amplitud de variación de -2 mm a 4 mm. Para el sexo femenino, el valor medio encontrado fue de -0.10 mm con una amplitud de variación de -4.5 mm a 1.5 mm. El autor recomienda, por tanto, como valores normales de Wits, -1 mm para el sexo masculino y 0 mm para el sexo femenino. De esta forma, a medida que el valor Wits se separe de estos valores (-1 mm para hombres y 0 mm para mujeres), mayor será la alteración entre las bases óseas apicales. (2,4)

Debemos tener en cuenta que la evaluación “Wits” no constituye un análisis cefalométrico propiamente dicho, es una medida cefalométrica lineal (6) que define el comportamiento sagital entre las bases apicales y que se debe utilizar para confirmar el valor del ángulo ANB. (4, 7) Su correcto uso va a depender de la correcta localización o representación del plano oclusal. (7) Además, este análisis no consigue distinguir un problema de discrepancia esquelética de otro de origen dentario, ni es capaz de determinar el grado de dificultad de un tratamiento. (2, 4, 8) Es necesario evaluar cuidadosamente los resultados de Wits en pacientes que presenten el plano oclusal inclinado ya que es posible que se hagan interpretaciones erróneas. (9, 10, 11)

También se ha estudiado cuál es su reproductibilidad y su repetibilidad; para ello, Haynes y Chau seleccionaron 28 teleradiografías laterales de cráneo que fueron trazadas dos veces por cada uno de los dos profesionales con un intervalo de 3 o 4 semanas. No se observaron diferencias significativas entre los trazados del mismo profesional. En cuanto a las diferencias interexaminadores se observó una diferencia media de -1.52mm, lo que sugiere que existe una diferencia significativa interexaminador. (12)

š WITS APPRAISAL EN DENTICIÓN TEMPORAL Y DENTICIÓN MIXTA

La cabeza del recién nacido es muy distinta a la del adulto, tanto en el tamaño como en su forma y proporciones. El desarrollo craneofacial se caracteriza por un aumento en las dimensiones y un cambio significativo en las proporciones. Todos los huesos maxilo-faciales sufren un remodelamiento total a lo largo del desarrollo y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta de tamaño. (13)

La mandíbula del niño joven parece más pequeña y subdesarrollada en relación con el maxilar superior y la cara en general. Es menor no solo en su tamaño real sino que también se encuentra ubicada más posteriormente que el maxilar superior. Esto es debido a que la fosa craneal anterior se desarrolla antes y el complejo nasomaxilar es conducido hacia una posición más protrusiva que la de la mandíbula; esta, inicia después su crecimiento y continúa durante más tiempo que la cara media y el desarrollo orbital. (14) La mayor tasa de crecimiento mandibular ocurre entre el 0.4 -1 año de vida, después de este periodo la velocidad de crecimiento decrece anualmente. (15)  Este periodo coincide con la erupción de los incisivos temporales; el niño tiende a adelantar la mandíbula para que los incisivos inferiores contacten con los superiores activando los músculos propulsores de la mandíbula y estimulando los receptores condilares. Esto dará lugar a un crecimiento en sentido posteroanterior de la mandíbula con alargamiento de la rama mandibular, remodelación y cierre del ángulo goniaco. (16)

Estos hechos nos hacen plantearnos si los valores norma dados por Jacobson para el Wits appraisal son válidos para el paciente infantil o es necesario realizar algún tipo de ajuste en función de la edad.

Roth en 1982 evaluó la medida del Wits appraisal en niños de entre 10 y 14 años. Durante el periodo de la investigación (3.62 años) se observó un cambio significativo anual de 0.59 mm en la medida del Wits, siendo mayor el aumento en los varones. (1) Esto es contrario a los hallazgos de Bishara y cols en 1983, quienes tras evaluar esta medida en 20 varones y 15 mujeres de entre 5 y 25 años concluyeron que el ángulo ANB varía significativamente con la edad, mientras que el Wits appraisal no lo hacía. (17) La estabilidad en la medida del Wits también fue referida por So y colaboradores en 1990, estos autores justifican este hecho sugiriendo que el cambio de la inclinación del plano oclusal es la razón de que la diferencia entre las líneas AO y BO se mantenga constante, a pesar del crecimiento progresivo de la mandíbula. (18,19)

Estudiando el efecto longitudinal del crecimiento en el Wits appraisal en una muestra de 40 pacientes con clase I y clase II, división I de entre 4 y 24 años de edad, Sherman y colaboradores en 1988 encontraron que tanto en varones como en mujeres con clase II el aumento en el Wits era bastante claro mientras que en pacientes con clase I los cambios eran menores de 1 mm.  Sin embargo, afirman que la dirección de crecimiento y magnitud de cualquier cambio en el Wits appraisal dependerá de la dirección de crecimiento facial. (20)

Kim y Vietas en 1978 evaluaron la medida de Wits appraisal en 51 chicos y 51 chicas adolescentes caucásicos de entre 8 y 14 años con una oclusión normal y concluyeron que sus valores (Wits: – 0.33) eran comparables a los valores encontrados por Jacobson en adultos. (21)

McNamara y Ellis en 1988 valoraron la oclusión de 41 varones y 81 mujeres de 16 años que presentaban una oclusión ideal de clase I no tratada y obtuvieron medidas medias de Wits de -0.72 en varones y 0.93 en mujeres.

Un estudio similar en la población del sur de Gales fue llevado a cabo por Robertson y Pearson en 1980, usando 25 radiografías de mujeres de 15 años. Sus resultados fueron igualmente muy similares a los encontrados por Jacobson (Varones: – 0.1; Mujeres: -0.3). (22)

Wolfe y colaboradores estudiaron el crecimiento craneofacial en sujetos con clase III no tratada desde los 6 a los 16 años de edad comparándolos con un grupo control de sujetos con clase I. Los autores observaron que el Wits descendía significativamente más entre los 6-16 años en los pacientes con clase III que en aquellos con clase I.

Estos datos evidencian que las relaciones maxilo-mandibulares en sujetos con clase III empeoran progresivamente entre los 6 y los 16 años. Los autores también observaron que la mandíbula en los varones era mayor que en las mujeres, y que esas diferencias aumentaban entre los 6 y los 16 años. (23) El empeoramiento de las relaciones maxilo-mandibulares en los pacientes de clase III también ha sido reportado por Rahkamo y colaboradores, Alexander y colaboradores y Reyes y colaboradores (24, 25, 26)

š CONSIDERACIONES RACIALES EN EL “WITS” APPRAISAL.

Las características craneofaciales de la raza china han sido ampliamente estudiadas en la literatura. (27, 28, 29 30) Ya en el año 1968 y 1969, Wei; y en el año 1972 y 1974 Chang; concluyeron que:

  • El perfil facial en la raza china es más retrognático comparado con otros grupos de población debido a que el puente nasal es bajo y los huesos nasales son menos prominentes.
  • Este retrognatismo es más marcado en el maxilar.
  • Poseen un hueso alveolar moderadamente protruído asociado con unos dientes maxilares anteriores protruídos en un maxilar superior pequeño.
  • La barbilla está en una posición más retruída que en la población caucásica.
  • Las mujeres tienden a presentar un mayor prognatismo que los varones.
  • Presentan unos valores bajos de convexidad facial y un perfil facial relativamente plano.

En el año 1973, Yen describió las diferencias craneofaciales de la población china en edad ortodóncica frente a la caucásica. Según el este autor, la inclinación relativamente vertical del hueso nasal en la población china y el contorno plano del hueso nasal y del hueso frontal contribuyen al aplanamiento de la zona superior de la cara. La falta ligera de prominencia en la barbilla caracteriza a la zona inferior, mientras que los incisivos protruídos y su hueso alveolar dominan en la zona media. La inclinación caudal de la base del cráneo es probablemente la característica más específica para este grupo étnico. (31)

So y colaboradores en 1990 estudiaron la medida del Wits appraisal en una población infantil de entre 10 y 15 años procedente del sur de China y concluyeron que el Wits únicamente aplicable a esta población si se hiciera una modificación a los valores propuestos por Jacobson para pacientes caucásicos. Esta afirmación se basa en los hallazgos de su estudio, los cuales sugieren que los valores norma más apropiados para estos pacientes serían: para varones à   -4.9mm. y para mujeres à -4.5mm. Los autores consideran que esta correcciónes probablemente debida al prognatismo que presenta la población del sur de China. Además, los autores de este estudio no observaron la existencia de 1mm. de discrepancia entre ambos sexos encontrada por Jacobson. (19)

Iwasaki y colaboradores en el año 2002 estudiaron los valores del Wits en 75 pacientes infantiles (8-9 años) de raza mongoloide que presentaban clase I de Angle. En dicho estudio, los valores medios del Wits para esta población fueron: 0.69± 2.16 en varones y 0.14± 2.06 en mujeres. (10)

Choi y colaboradores evaluaron los valores del Wits appraisal en una población infantil koreana con una edad media de 4.85 años y una oclusión normal en la dentición temporal mediante la evaluación de 35 teleradiografías laterales de cráneo. El valor normal encontrado para esta población fue de -0.84± 1.91mm. (32)

Nahidh y colaboradores en 2011 realizaron un estudió con el objetivo de establecer el valor normal del Wits appraisal en pacientes iraquíes adultos y verificar la existencia de de dismorfismo sexual. Tras analizar 95 cefalometrías laterales de cráneo (41 varones y 54 mujeres) los resultados obtenidos sugieren que el valor medio del Wits appraisal es mayor en varones que en mujeres aunque no presentan diferencias significativas. Por otro lado, los resultados del estudio son similares a los encontrados por Jacobson en el grupo de las mujeres (-0.26 ±2.2) mientras que en el grupo de los varones de este estudio se han observado valores mayores (0.17 ±2.3). (33)

Un estudio similar fue realizado por Al-Barakati en 2002, en población adulta de raza saudí. Tras analizar 60 teleradiografías laterales de cráneo se encontró un valor normal del Wits de 0.82mm. ±2.2 en varones y 0.41mm. ±2.3 en mujeres. Se encontraron diferencias significativas con los resultados de Jacobson en el grupo de varones saudíes mientras que la diferencia no era significativa entre las mujeres. Este estudio no reportó diferencias significativas en función del sexo. (34)

Mouakeh estudió las características cráneo faciales de niños sirios con clase I de entre 5 y 12 años mediante el trazado de 69 teleradiografías laterales de cráneo. En su estudio obtuvieron un valor norma para esta población de 0.71mm. ± 0.74.  (35)

Galvao y Madeira, estudiaron los valores de Wits en población brasileña de 11 a 18 años; obteniendo unos valores normales de – 2,16mm ± 4,34 en varones y  -0,18mm ±5,21 en mujeres. (36)

Las características craneofaciales de la raza negroide también han sido ampliamente estudiadas en la literatura. (37, 38, 39,40)

Jacobson realizó un exhaustivo estudio del patrón esquelético craneofacial en pacientes negros sudafricanos. Tras el análisis de las cefalometrías laterales, no encontró diferencias significativas, en relación con la raza blanca, en la localización anterior del maxilar y la mandíbula. La longitud maxilar era generalmente menor en pacientes negros pero esta diferencia no era significativa. La medida de Wits no mostró diferencias significativas. Jacobson también comparó sus normas con las normas establecidas para pacientes negros americanos encontrando valores similares. Esto, lo atribuyó al hecho de que los pacientes negros americanos son una mezcla de sujetos negros africanos, caucásicos de Europa del este e indios americanos. (38)

Alexander en 1978 evaluó la teleradiografía de 19 pacientes negros de Alabama y concluyó que la mayoría de las medidas, en estos pacientes, eran mayores que en la población caucásica, no hay diferencia en el plano facial y el ángulo SN, el maxilar superior está localizado proporcionalmente más anteriormente que la mandíbula y los incisivos superiores e inferiores están más protruídos. (39)

Connor y Moshiri en 1985 tras el estudio de 50 cefalometrías laterales de cráneo (25 varones, 25 mujeres) de pacientes negros y 50 cefalometrías laterales de cráneo (25 varones, 25 mujeres) de pacientes blancos, ambos grupos, con oclusión normal y en edad adulta propusieron unos valores normales para el Wits en los pacientes negros de   -0.59mm. ±3.89 para varones y -0.31mm. ± 3.05 para mujeres. Estos resultados únicamente mostraron diferencias estadísticas entre las mujeres blancas y las negras.  (40)

Ver tabla nº1: Valores norma Wits appraisal en los diferentes artículos estudiados (al final del artículo)

CONCLUSIONES

  1. El Wits appraisal es una medida útil para evaluar el comportamiento sagital entre las bases apicales, pero no distingue un problema de discrepancia esquelética de otro de origen dentario.
  2. La mayoría de los estudios revisados consideran que en el paciente infantil con oclusión normal el valor del Wits appraisal no varía significativamente con la edad.
  3. En los pacientes con clase III, el Wits appraisal disminuye progresivamente con la edad empeorando así la maloclusión.
  4. En los pacientes con clase II, el Wits appraisal aumenta progresivamente con la edad empeorando así la maloclusión.
  5. Los estudios revisados sugieren que a consecuencia de las diferencias craneofaciales de los diferentes grupos raciales, los valores norma del Wits appraisal deben ser establecidos en cada una de ellas.

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  38. Jacobson A. The craniofacial pattern of the South African Negro. Am J Orthod. 1978; 73 (3): 681-691.
  39. Alexander T y Hitchkock P. Cephalometric standars for American Negro Childrens. Am J Orthod. 1978; 74(3): 298-304.
  40. Connor A. y Moshiri F. Orthognathic surgery norms for American black patients. Am J Orthod. 1985; 87(2):119-134.

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.