Restauración del suelo pélvico post-parto

El parto vaginal es el principal factor de riesgo para la aparición de lesiones pelviperineales (por ejemplo, los desgarros musculares en los que si hay afectación del esfínter anal también acarreará una incontinencia fecal, incontinencia urinaria, prolapso genital, etc.). Tras el parto, el suelo pélvico está más debilitado y seriamente perjudicado debido a la contracción abdominal, al esfuerzo realizado durante todo el proceso de parto y a la salida del feto durante la fase de expulsivo a través de la vagina.

Durante el parto el suelo pélvico sufre un sobre-estiramiento y existen a su vez otros factores que aumentan considerablemente el daño del suelo pélvico. Algunos de estos factores son:

• Tiempo que dura la fase de expulsivo. Es el tiempo que transcurre desde que se ha alcanzado la dilatación completa hasta que nace el bebé. Si se alarga demasiado, lógicamente el suelo pélvico se verá más afectado.
• Macrosomía fetal.
• Aplicación de instrumental tal como fórceps o espátulas, lo cual supone un mayor estiramiento y una mayor compresión de los músculos, las fascias y los nervios del suelo pélvico.
• La episiotomía. Es una lesión directa de los músculos y las fascias.
• La forma de empujar de la mujer y la postura materna en el parto también afecta al suelo pélvico. Hay posturas que son más protectoras para el suelo pélvico y otras más lesivas.

A modo de resumen, podemos concluir que durante esta etapa de la vida de la mujer, el suelo pélvico se ve afectado a dos grandes rasgos:

1. Pérdida de fuerza en la musculatura
2. Excesiva tensión en el suelo pélvico.

Patologías relacionadas

Las patologías que desencadena la afectación del suelo pélvico son:

• Por la pérdida de fuerza en la musculatura: Incontinencia urinaria, prolapsos, disminución de la sensibilidad en las relaciones sexuales, incontinencia fecal o pérdida de heces y/o gases.
• Por la excesiva tensión: Pesadez a nivel del bajo vientre, molestias o dolor en la parte inferior de la pelvis durante las actividades de la vida diaria, importante dolor durante las relaciones sexuales y estreñimiento.

Mantenimiento y prevención de lesiones del suelo pélvico

La preparación al parto es fundamental para prevenir las lesiones del suelo pélvico. Dicha preparación conlleva:

Información/Educación a la embarazada para que conozca el mecanismo fisiológico del parto, así como los distintos medios existentes para mejorar su forma física sin perjudicar el suelo pélvico tanto en el embarazo como el puerperio. Dar a conocer los factores de riesgo para la aparición de lesiones perineales (estreñimiento, sobrepeso, sobresfuerzo…).

Aprendizaje de pujos fisiológicos y posturas facilitadoras tanto en la fase de dilatación como en la expulsión. El pujo fisiológico se ha de realizar en espiración resistida, con contracción máxima de los músculos transversos profundos del abdomen y suspensión del tronco, o bien en apnea respiratoria, es decir con aspiración diafragmática.

El masaje perineal es esencial en la preparación al parto. Se ha de iniciar a partir de la semana 12/14 de gestación siempre y cuando no hayan contraindicaciones previas tales como infección urinaria o vaginal, amenaza de aborto o pato prematuro o indicación de reposo absoluto. Se recomienda realizarlo a diario durante 10-15 minutos, intentando masajear todo el perineo, en particular los planos musculares profundos, en su inserción coxígea y zona del ano-coxígeo, combinando amasamiento y estiramiento. Puede realizarlo otra persona debido a la dificultad de la embarazada para acceder a las zonas más profundas (pareja, madre).

Ejercicios del suelo pelviano. Pueden realizarse desde el principio de la gestación. Son los conocidos como ejercicios de Kegel, cuya dificultad puede ser variable, en función del estado inicial del perineo de cada gestante. Tienen como finalidad descongestionar la zona especialmente sobrecargada a medida que avanza el embarazo gracias a la movilización, así como mejorar el tono perineal global.

Rehabilitación del suelo pélvico tras embarazo y parto

Existen multitud de modalidades y ejercicios de entrenamiento para fortalecer y rehabilitar el suelo pélvico que a su vez pueden ser complementados con la utilización de una serie de dispositivos vaginales que ayudan a localizar algunos de los músculos pélvicos a trabajar al apoyarse directamente sobre ellos.

Los ejercicios más destacados son:

Ejercicios de Kegel: Consisten principalmente en fortalecer el suelo pélvico a través de contracciones voluntarias de dicha musculatura. Con la contracción se activan otros grupos musculares como son los abdominales, los muslos o los glúteos, por lo cual es muy importante que la mujer reconozca cuáles son los músculos que ha de trabajar. Existen dos tipos de ejercicios de kegel:

• Contracciones lentas: Deben ser mantenidas al menos durante 5 segundos en series de 10. El tiempo de mantenimiento de la contracción y el número de repeticiones se deben ir incrementando progresivamente sin llegar en ningún momento a alcanzar el agotamiento muscular.
• Contracciones rápidas: Deben realizarse en series de 10 e intercaladas con las contracciones lentas. Se han de realizar un mínimo de 2-3 series. Cada contracción deberá ir seguida siempre de una relajación completa.

Dichos ejercicios pueden realizarse adoptando numerosas posturas como la bipedestación, sedestación, supino, etc., lo que facilita realzarlos en cualquier lugar o momento. Se recomienda combinar posturas y realizarlos dos veces al día, preferiblemente al levantarse y antes de acostarse.

Gimnasia abdominal hipopresiva: Se denomina así al conjunto de técnicas posturales que ocasionan el descenso de la presión intraabdominal y la activación de los abdominales y del suelo pélvico, consiguiendo a largo plazo un aumento del tono en ambos grupos musculares. La gimnasia abdominal hipopresiva se basa en las siguientes pautas:

• Autoelongación: Se trata del estiramiento axial de la columna vertebral para lograr la puesta en tensión de la musculatura de la espalda.
• Doble mentón: Consiste en empujar el mentón provocando la tracción de la coronilla hacia el techo.
• Decoaptación de la articulación del hombro: Se provoca realizando una abducción de las escápulas.
• ADELANTAMIENTO DEL EJE DE GRAVEDAD: Se basa en el desequilibrio del eje anteroposterior que implica la variación del centro de gravedad en dirección ventral.
• Respiración costodiagragmática: Durante la fase inspiratoria se ha de incrementar el volumen de la caja torácica y se reduce la presión dentro de ella por la apertura de las costillas hacia fuera y hacia arriba, aumentando el diámetro transverso y anteroposterior de la misma. Esto permite la expansión pulmonar y la entrada de aire. El músculo principal es el diafragma, que se aplana en dirección caudal y agranda la caja torácica en sentido craneocaudal. La fase espiratoria es un proceso pasivo que comienza cuando se relajan los músculos inspiratorios disminuyendo la cavidad torácica junto a la retracción elástica del tejido pulmonar. En la espiración forzada se contraen los músculos espiratorios (intercostales internos y abdominales: transverso, oblicuo menor y mayor y recto abdominal) que empujan los órganos abdominales contra el diafragma relajado, aumentado su forma de cúpula disminuyendo por tanto el diámetro de la cavidad torácica.
• Apnea espiratoria: Consiste en la espiración total de aire con apnea mantenida (entre 10 y 25 segundos). Se añade una apertura costal simulando una inspiración pero sin inspiración de aire, junto con un cierre de la glotis.

La gimnasia hipopresiva debe ser practicada en diversas posturas que parten del decúbito supino, sedestación, cuadrupedia y bipedestación. Se aconseja practicarla 2 veces por semana durante 15-20 minutos en las dos primeras semanas y tras éstas, 20 minutos diarios.

Tal y como se comentó con anterioridad, los dispositivos que se pueden utilizar para complementar estos ejercicios son principalmente:

• Bolas chinas: Dos esferas unidas entre sí a través de un cordón que facilita su extracción. En el interior de cada una de ellas hay a su vez otra esfera de menor tamaño que con el movimiento se agita estimulando de este modo las paredes vaginales y aumentando el flujo sanguíneo de la zona. Su peso es aproximadamente de unos 90g y se colocan en el interior de la vagina. Una vez introducidas, se produce una contracción involuntaria de la musculatura con el objetivo de mantenerlas sujetas. Se aconseja caminar con ellas durante 20-30 minutos al día. En los casos en los que la musculatura está muy debilitada es recomendable comenzar con una sola bola.
• Conos vaginales: Consiste en un juego que consta de cinco conos anatómicos de diferentes pesos, de forma que vayan siendo utilizados de forma gradual. El más ligero pesa 5 gramos y el más pesado 55 gamos. Deben colocarse en el interior de la vagina durante 15 minutos dos veces al día. Tienen un funcionamiento similar al de las bolas chinas. La diferencia es que al ser menos pesados, están más indicados para mujeres con la musculatura vaginal mucho más debilitada.
• Pesa vaginal: Es una pesa de forma alargada que mide 16´5 cm de largo y pesa 400 gramos. La mujer debe colocarse en supino con las piernas flexionadas y separadas mientras apoya los pies en el suelo. Aplicando lubricante en la pesa, ésta se colca en la entrada de la vagina. La mujer debe relajarse tratando de relajar a su vez la musculatura pélvica. Después debe contraer fuertemente estos músculos provocando que la pesa se introduzca más profundamente en la vagina y se levante ligeramente. Este movimiento debe repetirse unas 10 veces o hasta notar fatiga.

Existen también técnicas de tonificación pasiva como la Electroestimulación que consiste en la estimulación de las fibras nerviosas y musculares mediante la aplicación de estímulos eléctricos a través de la pared vaginal o rectal. Como resultado se induce la contracción pasiva del esfínter periuretral y de la musculatura perianal. Se utiliza un elecroestimulador junto con una sonda vaginal o rectal que trasmiten directamente la corriente eléctrica sobre el músculo. Además de todas estas técnicas e instrumentos es importante dar a la paciente una serie de pautas sobre los estilos de vida, basadas principalmente en mantener un peso adecuado para reducir la sobrecarga del suelo pélvico, evitar ejercicios intensos que aumenten la presión intraabdominal y regular el ritmo intestinal para evitar el estreñimiento.

Conclusiones

En muchas ocasiones el personal de Enfermería es el primer y principal contacto de la persona con toda la red sanitaria, por ello el papel de la enfermera es fundamental como educadora con la finalidad de promover el autoconocimiento y autocuidado del suelo pélvico.

Hay que tener en cuenta que los trastornos del suelo pélvico tienen un gran impacto sobre la población femenina de nuestra sociedad y que su prevalencia es mucho más elevada de lo que imaginamos ya que en muchas ocasiones, ya sea por vergüenza, miedo o simplemente por considerarlos “normales”, no se busca una ayuda profesional.

Entre los principales factores de riesgo se encuentran el embarazo y sobre todo el parto. En consecuencia, el embarazo y sobre todo el postparto deberían ser objeto de atención de cara a la prevención de disfunciones del suelo pélvico.

La repercusión del debilitamiento del suelo pélvico sobre la calidad de vida de la mujer puede llegar a ser muy negativa en incluso convertirse en un factor incapacitante ya que existe el riesgo de que desencadene una incontinencia urinaria, incontinencia anal o prolapsos de las vísceras pélvicas.

Los programas de ejercicios basados en contracciones mantenidas del suelo pélvico (ejercicios Kegel) y la gimnasia abdominal hipopresiva, deberían incluirse en los programas de salud en el posparto en Atención Primaria y deberían contar con el apoyo de un fisioterapeuta como profesional competente en dicha materia.

Bibliografía

• Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. Mid-urethral sling operaions for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375.pub3.
• Ramírez O, Martínez M, García S. Duración del embarazo, modificaciones de los órganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal. En: Cabecero L (editor). Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Madrid: Editorial Panamericana. 2003:48-232.
• Carrillo K, Sanguineti A. Anatomía del piso pélvico. Rev. Med. Clin. Condes [serie en Internet]. 25 Feb 2013. Disponible en: http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/2%20marzo/1-Dra.Carrillo.pdf
• Anatomía del suelo pélvico [Internet]. [Actualizado 02 Sep 2014; citado 20 May 2015]. Disponible en: http://es.slideshare.net/blancardzgrijalva/anatomia-del-suelo-pelvico
• Karim Ruiz MA, Gallego Molina J, Gavilán Díaz M. Esferas vaginales: función terapéutica. Cultura de los cuidados: revista de enfermería y humanidades [serie en Internet]. 14 Nov 2014. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es.accedys2.bbtk.ull.es/servlet/articulo?codigo=4917962
• Protocolo de hipopresivos para el tratamiento de la incontinencia urinaria [internet]. Disponible en: http://lowpressurefitness.com/lpfworld/es/protocolo-hipopresivos-tratamiento-incontinencia-urinaria/