Resultados a 12 meses del implante trabecular iStent Inject combinado con cirugía de catarata
Autor principal: Ismael Bakkali El Bakkali
Vol. XVIII; nº 14; 724
Trabecular Microbypass iStent Inject Implantation Combined with Cataract Surgery – 12-Month Outcomes
Fecha de recepción: 11/06/2023
Fecha de aceptación: 17/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 724
Autores:
Ismael Bakkali El Bakkali1, Pablo A. Cisneros Arias1, Miguel Castillo Fernández1, Elena Pardina Claver1, Isabel Bartolomé-Sesé1
Department of Ophthalmology, Lozano Blesa University Hospital, 50009, Zaragoza, Spain.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Introducción: el control del glaucoma se centra en frenar la progresión de esta enfermedad, porque incluso una pequeña disminución de la presión intraocular (PIO) puede ralentizar la progresión de la enfermedad de manera significativa. Para reducir la PIO, los algoritmos de tratamiento generalmente emplean métodos conservadores como medicamentos tópicos. Las cirugías invasivas mayores se reservan para los casos más graves. Entretanto, la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva ha demostrado ser eficaz para reducir la PIO con un buen perfil de seguridad.
Material y métodos: en nuestra serie de casos retrospectivos se incluyeron 84 ojos en los que previamente habíamos implantado el iStent Inject.
Resultados: doce meses después de la cirugía, la PIO se redujo de 18,3 ± 3,6 mmHg a 16,1 ± 2,4 mmHg y el número de medicamentos requeridos de 2,04 ± 0,8 a 0,56 ± 1,0; respectivamente.
Conclusión: la mayoría de los ojos (49) se clasificaron como glaucoma incipiente antes de la operación y en el 80 % de esos ojos pudimos eliminar toda la medicación, teniendo en cuenta que al inicio no había ninguno sin medicación.
PALABRAS CLAVE: glaucoma, iStent, cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
ABSTRACT
Introduction: the control of glaucoma is directed toward halting the progression of this disease, because even a small decrease in intraocular pressure (IOP) can slow the disease progression considerably. To lower IOP, treatment algorithms usually employ conservative measures such as topical medications. Major invasive surgeries are reserved for more severe cases. In between, minimally invasive glaucoma surgery has proved to be effective in reducing IOP with a good safety profile.
Material and methods: our retrospective case series recruited 84 eyes in which we implanted the iStent inject.
Results: twelve months postoperatively, IOP and medications were reduced from 18.3±3.6 mmHg to 16.1±2.4 mmHg and from 2.04±0.8 to 0.56±1.0 respectively.
Conclusion: the majority of eyes (49) were preoperatively classified as early glaucoma and in 80% of those eyes we were able to remove all medications, as opposed to none medication free at baseline.
KEYWORDS: glaucoma, iStent, minimal invasive glaucoma surgery
INTRODUCCIÓN
Es difícil definir el glaucoma con precisión, en parte porque el término engloba un grupo diverso de trastornos. Todos los glaucomas tienen un común una típica neuropatía óptica potencialmente progresiva, que se asocia a pérdida de campo visual a medida que avanza la lesión, y en la que la presión intraocular (PIO) es un factor modificable fundamental. La PIO depende del equilibrio entre la tasa de producción de humor acuoso y su drenaje, y este último está a su vez relacionado con otros factores, como la resistencia encontrada en la malla trabecular y el nivel de presión venosa epiescleral.
El promedio de PIO en la población general es de alrededor de 16 mmHg mediante tonometría de aplanamiento, y se ha aceptado por convención como rango normal los valores entre 11 y 21 mmHg. El glaucoma afecta al 2-3% de las personas mayores de 40 años; hasta la mitad de los casos pueden estar sin diagnosticar. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más común en blancos, hispanos/latinos y negros, y la prevalencia es especialmente elevada en estos últimos.
Dado que el glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo, las nuevas técnicas se dirigen cada vez más a detener la progresión de esta enfermedad.
Previamente se ha demostrado en el Early Manifest Glaucoma Trial [EMGT] que la disminución de la presión intraocular en 1 mmHg puede retrasar o enlentecer la progresión de la enfermedad en casi un 10% (1). Para reducir la PIO, los algoritmos de tratamiento del glaucoma de ángulo abierto generalmente comienzan con medidas conservadoras como medicamentos tópicos, seguidos de cirugías láser tales como la trabeculoplastia láser selectiva (SLT). En el otro extremo del espectro de tratamiento, si los métodos anteriores no logran detener la progresión, pueden estar indicadas cirugías invasivas mayores, que incluyen la trabeculectomía, la esclerectomía profunda no perforante o el implante de dispositivos de drenaje valvulados.
Cada intervención a lo largo del espectro de tratamiento tiene unas indicaciones determinadas al igual que beneficios y limitaciones. Por ejemplo, los medicamentos tópicos contra el glaucoma son razonablemente efectivos, pero pueden no ser
factibles para muchos pacientes con glaucoma debido a los altos costos, posibles enfermedades de la superficie ocular, y una adherencia subóptima del paciente. Por otro lado, las cirugías filtrantes pueden presentar potenciales complicaciones graves (2). Para cerrar la brecha entre los dos paradigmas, en las dos últimas décadas las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (MIGS) han ganado popularidad entre los cirujanos como el procedimiento de elección para el glaucoma primario de ángulo abierto leve o moderado. Aunque se ha demostrado que los dispositivos MIGS tiene un efecto menor sobre la presión intraocular que la trabeculectomía, los MIGS generalmente tiene un perfil de seguridad superior además de mantener una efectividad razonable. Las operaciones MIGS se realizan utilizando un abordaje quirúrgico ab-interno, conservando intacta la conjuntiva para futuras cirugías y resultando en menos daño a la anatomía normal del ojo.
En 2012, la FDA aprobó el primer MIGS, el dispositivo iStent (Glaukos) que atraviesa la malla trabecular y mejora el flujo de salida fisiológico, reduciendo así la PIO. A lo largo de la última década, una gran cantidad de estudios han informado que el dispositivo es una opción efectiva y segura para pacientes con glaucoma leve o moderado cuando se combina con facoemulsificación o cuando se usa solo (3).
A raíz de esto, en 2018, la FDA aprobó la segunda generación de stent trabecular de Glaukos, el iStent inject, el cual viene precargado en un solo inyector con dos dispositivos más pequeños, biocompatibles y recubiertos de heparina. Dichos stents se insertan en dos localizaciones diferentes de la malla trabecular, en un solo procedimiento. Cada uno de los microstents contiene cuatro lúmenes de salida laterales que permiten un drenaje de flujo del humor acuoso multidireccional, permitiendo la salida del mismo a través del canal de Schlemm hacia los canales colectores, permitiendo así una reducción de la PIO.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo consiste en una serie de casos retrospectivos, no aleatorizados, de un solo centro, de pacientes que presentan glaucoma de diferente grado de afectación,
Sometidos todos ellos a la implantación del dispositivo iStent Inject combinado con facoemulsificación. Como criterios de inclusión, contamos con pacientes adultos, sin cirugía previa de glaucoma e intolerantes o que no cumplieron con la medicación tópica. Las medidas de eficacia del resultado primario incluyen el número de reducción de medicamentos para el glaucoma y la estabilización de la presión intraocular (PIO).
En nuestra práctica, hasta la fecha, hemos implantado el iStent inject en 84 ojos con diferentes niveles de severidad del glaucoma, clasificada según la desviación media (DM) en el campo visual. La mayoría de los casos (49) fueron glaucomas leves, 12 casos moderados y 9 casos fueron graves, con 14 ojos no clasificados.
RESULTADOS
En general, la PIO media se redujo de 18,3±3,6 mmHg (rango de 12 a 28 mmHg) antes de la cirugía a 16,1±2,4 mmHg 12 meses después de la operación (rango también reducido: 12 a 22 mmHg) y esta reducción fue estadísticamente significativa (p <0,001). Asimismo, el número medio de medicación antiglaucomatosa también se redujo de 2,04±0,8 a 0,56±1,0, lo que resultó estadísticamente significativo (p<0,001). En el grupo de glaucoma moderado, la PIO media se redujo de 18,5±2,1 mmHg, controlada con 2,3±0,8 medicamentos al inicio, a 16,9±2,8 mmHg al año (p=0,152), controlada con 0,75±1,0 medicamentos (p=0,002 ), lo que equivale a una reducción media de 1,6 mmHg y una reducción media de medicación de 1,55 colirios.
El grupo de glaucoma avanzado mostró una reducción en la PIO media de 19,7±2,9 mmHg antes de la operación, controlada con 2,1±0,9 medicamentos, a 14,8±2,1 mmHg (p=0,057) al año, controlada con 0,8±1,2 medicamentos (p=0,012), lo que equivale a una reducción media de la PIO de 4,9 mmHg y una reducción media de la medicación de 1,3 medicamentos. Mientras que la reducción de medicamentos en los grupos moderados y severos fue menos pronunciada, la implantación de iStent inject pudo reducir efectivamente la PIO.
DISCUSIÓN
Lo que encontramos más interesante fue que en los pacientes con glaucoma de reciente diagnóstico, que representaban la mayoría de la cohorte, pudimos eliminar casi todos los medicamentos: el número de medicamentos necesarios se redujo de 1,9±0,8 antes de la cirugía a 0,3±0,7 (p<.001) en el último seguimiento. En otras palabras, aunque en el preoperatorio necesitábamos casi dos medicamentos por ojo para controlar el glaucoma, en el postoperatorio los ojos con glaucoma temprano no necesitaban casi ningún medicamento para controlar la enfermedad. Para enfatizar aún más en este aspecto, ninguno de los primeros ojos con glaucoma estuvo libre de medicación antes de la operación, mientras que el 80 % de ellos estuvo libre de medicación después de la operación. Mientras tanto, la PIO se redujo de 17,7±3,1 mmHg a 15,7±2,2 (p=0,001).
Todos los oftalmólogos especializados en glaucoma saben lo difícil que es asegurarse de que los pacientes utilicen las gotas de manera constante y que no causen efectos secundarios no deseados (4).
En nuestra experiencia personal, implantar el iStent inject nos permitió intervenir antes a los pacientes con glaucoma leve y prevenir cualquier progresión adicional de la enfermedad al haber reducido/eliminado el tratamiento tópico. En efecto, el implante del iStent inject nos permitió alcanzar nuestro objetivo de reducir el número de medicamentos sin elevar la PIO. Si bien esto es ciertamente sólo
el comienzo de un estudio más largo, los resultados provisionales son prometedores. Lo que sabemos de la literatura es que las reducciones de la PIO y de la medicación inducidas por iStent inject parecen mantenerse estables a lo largo de los años, y nuestro seguimiento continuo nos permitirá confirmar si ese es también el caso en nuestra población de pacientes también (5).
Estos resultados parecen estar en la misma línea que los reportados por S. Chansangpetch et al (6) y Hengerer et al (5), que estudiaron los resultados en 104 ojos y 125 ojos, respectivamente, en diferentes grados de glaucoma. Sus resultados mostraron que la implantación del stent fue capaz de mantener una reducción en la PIO y el número de colirios 12 meses y 5 años tras la cirugía, respectivamente.
CONCLUSIÓN
Creemos firmemente que los dispositivos MIGS como el iStent se pueden usar para tratar a pacientes con glaucomas leves y moderados, dado que tienen mucho que ofrecer en términos de reducción de la PIO y reemplazo o reducción de medicamentos tópicos. Estos últimos, por muy efectivos que sean, a largo plazo son poco coste-efectivos, dependen del cumplimiento de los pacientes y pueden causar efectos secundarios no deseados. Se necesitan más estudios en esta línea para confirmar la validez de tales hipótesis y, así, mejorar la calidad de vida y visual de los pacientes glaucomatosos.
BIBLIOGRAFIA
1 Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120:1268–1279. doi: 10.1001/archopht.120.10.1268.)
2 The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 8: Risk of Cataract Formation After Trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 2001;119(12):1771–1779.
3 Ferguson TJ, Ibach M, Schweitzer J, Karpuk K, Stephens JD, Sudhagoni R, et al. Trabecular microbypass stent implantation in pseudophakic eyes with open-angle glaucoma: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2019;45(4):414–20.
4 Clement C, Howes F, Ioannidis AS, et al. Two-Year Multicenter Outcomes of iStent inject Trabecular Micro-Bypass Stents Combined with Phacoemulsification in Various Types of Glaucoma and Ocular Hypertension. Clin Ophthalmol. 2020;14:3507-3517. Published 2020 Oct doi:10.2147/OPTH.S271646
5 Hengerer FH, Auffarth GU, Conrad-Hengerer I. iStent inject Trabecular Micro-Bypass with or Without Cataract Surgery Yields Sustained 5-Year Glaucoma Control. Adv Ther. 2022 Mar;39(3):1417-1431. doi: 10.1007/s12325-021-02039-4. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113323; PMCID: PMC8918186.
6 Chansangpetch, Sunee MD, BPH*,†; Ittarat, Mantapond MD*,‡; Yang, Shuo MD‡,§; Fisher, Ann C. MD‡; Singh, Kuldev MD, MPH‡; Lin, Shan C. MD†,∥; Chang, Robert T. MD‡. Comparison of 1-Year Effectiveness of Trabecular Microbypass Stent implantation (iStent) in Conjunction With Phacoemulsification Among Mild, Moderate, and Severe Primary Openangle Glaucoma Patients. Journal of Glaucoma: July 2020 – Volume 29 – Issue 7 – p 542-549