Retinopatía diabética en el paciente adulto mayor: actualización del tema
Autora principal: Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas
Vol. XVIII; nº 13; 709
Diabetic retinopathy in the elderly patient: subject update
Fecha de recepción: 14/06/2023
Fecha de aceptación: 12/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 709
AUTORES
Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas, médica general, Alajuela, Costa Rica ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0007-7621-8304
Dra. Chyong-Yng Huang Shih, médica general, San José, Costa Rica ORCHID ID: https://orcid.org/0000-0003-3444-303X
Dra. Catalina Moya Pacheco, médica general, Cartago, Costa Rica ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0006-2692-6217
Dra. Jimena Pacheco Guevara, médica general, Heredia, Costa Rica ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0009-6345-1427
RESUMEN
La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular grave de la diabetes que afecta a una gran proporción de la población diabética adulta mayor. Su prevalencia mundial aumenta con la edad, pero varía según región y grupo étnico. Fisiopatológicamente, se caracteriza por anormalidades vasculares, y cambios estructurales y funcionales de la retina. Su diagnóstico se realiza por medio de fondo de ojo y otras técnicas de imagen. Su tratamiento incluye controles de glicemia, presión arterial y niveles de colesterol, junto con la administración de fármacos como los anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) y esteroides intravítreos, o procedimientos como la fotocoagulación con láser, vitrectomía y nanotecnología. Comprender la epidemiología, fisiopatología, clasificación, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la RD en el paciente geriátrico es esencial para su manejo efectivo.
PALABRAS CLAVE: diabetes, prevalencia, factor de crecimiento endotelial vascular, retinopatía diabética no proliferativa, retinopatía diabética proliferativa, teleoftalmología
ABSTRACT
Diabetic retinopathy (DR) is a serious microvascular complication of diabetes that affects a large proportion of the elderly diabetic population. Its worldwide prevalence increases with age, but varies by region and ethnic group. Pathophysiologically, it is characterized by vascular abnormalities, and structural and functional changes of the retina. Its diagnosis is made by fundus examination and other imaging techniques. Its treatment includes controls of glycemia, blood pressure and cholesterol levels, combined with the administration of drugs such as anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) and intravitreal steroids, or procedures such as laser photocoagulation, vitrectomy and nanotechnology. Understanding the epidemiology, pathophysiology, classification, clinical presentation, diagnosis, and treatment of DR in the geriatric patient is essential for its effective management.
KEYWORDS: diabetes, prevalence, vascular endothelial growth factor, non-proliferative diabetic retinopathy, proliferative diabetic retinopathy, teleophthalmology
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular específica de la diabetes mellitus que afecta a gran parte de la población diabética, principalmente la geriátrica. Hasta el descubrimiento de la insulina, en 1921, fue considerada una enfermedad rara. Actualmente, constituye la principal causa de ceguera de novo en países industrializados, y se sabe que la pérdida visual está relacionada con cambios vasculares en la mácula y alrededor de ella. (1,2)
La RD tiene distintos grados de afectación y progresión, los cuales se robustecen con la edad; algunos cambios se limitan a la retina, mientras que otros también se desarrollan en el disco e, incluso, el segmento anterior del ojo. Además, se ha visto asociación entre la enfermedad retiniana y otras patologías oculares, como el glaucoma neovascular. (3)
Los pacientes con RD usualmente cursan asintomáticos; es hasta que la condición avanza que pueden experimentar una pérdida súbita de la visión. La ceguera perjudica considerablemente la calidad de vida del adulto mayor, ya que disminuye tanto su capacidad funcional para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, como su nivel de participación social. (3,4)
Es de suma importancia comprender la vitalidad del papel del médico en el manejo de la RD en el paciente mayor de 60 años, debido a que, por medio del diagnóstico y tratamiento oftalmológico tempranos, es posible prevenir la ceguera y otras complicaciones desencadenadas por la enfermedad. (5)
Este artículo se fundamenta en la revisión de literatura científica actual relacionada con el tema elegido, con el fin de expandir el conocimiento sobre él y así, fomentar la puesta en práctica de nuevas estrategias preventivas y terapéuticas que incrementen el beneficio colectivo.
METODOLOGÍA
Para esta investigación se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de artículos publicados en español e inglés entre el 2010 y 2023. Las bases de datos utilizadas incluyeron Pubmed, ScienceDirect y UpToDate, así como los libros Harrison de Medicina Interna, Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2022, entre otros. Además, se buscaron artículos relevantes en revistas especializadas, como el New England Journal of Medicine.
EPIDEMIOLOGÍA
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia mundial de diabetes mellitus es de 8,5%. Asimismo, estiman que, posterior a 20 años del diagnóstico, cerca del 100% de los pacientes diabéticos tipo 1 y más de la mitad de los pacientes diabéticos tipo 2 tendrán algún grado de RD. (5)
Está claro que la prevalencia global de la RD aumenta con la edad, especialmente en individuos de raza hispana a partir de los 50 años. Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, en Estados Unidos el 19% de los hispanoamericanos mayores de 75 años padece la enfermedad, mientras que solo el 7% de las poblaciones blanca y afroamericana con la misma edad la presenta. (6)
En Costa Rica, las enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, constituyen un gran reto en la salud pública. De acuerdo con el Ministerio de Salud, la prevalencia de dicha patología es de 22,2%, mientras que la de RD de cualquier magnitud en pacientes mayores de 50 años es de 20,8%. A pesar del alto índice de afectación de esta última, la principal causa de ceguera en personas adultas mayores en el país es la catarata no tratada (52,1%). (4)
Si bien se cuenta con estadísticas como las descritas en el párrafo anterior, se requiere una mayor investigación epidemiológica para obtener una idea más precisa de los factores de riesgo que influyen en la población geriátrica costarricense para el desarrollo de la RD.
FISIOPATOLOGÍA
Inicialmente, la fisiopatología de la RD se centraba solamente en el aspecto de la enfermedad vascular (daño microvascular), sin embargo, gracias a los avances en las técnicas de imagen para el estudio de la retina, se ha observado evidencia de disfunción retiniana significativa subyacente, de manera que es posible afirmar que su fisiopatología se relaciona tanto con anormalidades vasculares como con cambios estructurales y funcionales de la retina. (7)
La exposición crónica a la hiperglicemia, en conjunto con otros factores de riesgo predisponentes como la obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, entre otros, se asocia con una cascada de cambios bioquímicos y fisiológicos que finalmente conllevan a daño microvascular. La inflamación, el estrés oxidativo, y la activación de la proteína kinasa C, el sistema renina-angiotensina y el VEGF, se encuentran entre las vías responsables de la etiología de la RD. (8,9)
La inflamación desempeña un papel importante en la fisiopatología de la RD. De manera generalizada, se puede decir que la diabetes produce un desbalance entre los mediadores inflamatorios y los neutrófilos, lo cual conlleva a una respuesta inflamatoria deficiente en el endotelio de la retina y en las células neurales. Como consecuencia, hay una sobreexpresión de VEGF y aumento en el reclutamiento de mediadores inflamatorios, produciendo apoptosis de células endoteliales y neurales, oclusión de vasos microvasculares y neovascularización.
Asimismo, la hiperglicemia aumenta la producción de radicales libres, lo que produce activación de la proteína kinasa C encargada de aumentar la expresión de proteínas y mediadores vasoactivos que causan daño estructural y funcional en la vasculatura retiniana. (8,9) El engrosamiento de la membrana basal de los capilares y la pérdida de los pericitos en los vasos sanguíneos resulta en oclusión capilar y mala perfusión retiniana. La isquemia de la retina por mala perfusión produce secreción de VEGF. El VEGF aumenta la permeabilidad vascular, resultando en edema y angiogénesis de la retina. (10)
A los cambios estructurales y funcionales que ocurren como consecuencia de la disfunción neural retiniana se les denomina “neurodegeneración retiniana diabética”. (7) Con el aumento en el uso de la tomografía de coherencia óptica (optical coherence tomography [OCT]) se han logrado evidenciar cambios en la retina. Actualmente, se han encontrado datos que demuestran adelgazamiento de las capas de fibras nerviosas y de células ganglionares de la retina, y variabilidad en la capa plexiforme interna aún en pacientes diabéticos sin RD clínica. De igual forma, al evaluar la funcionalidad retiniana en pacientes diabéticos, se ha visto reducción en la sensibilidad al contraste, defectos en campos visuales, déficits electrofisiológicos y respuesta pupilar alterada. (7,11)
Es de fundamental importancia tomar en cuenta que puede ocurrir neurodegeneración retiniana en pacientes diabéticos sin RD, sin embargo, si se llega a desarrollar la RD, la progresión de la neurodegeneración incrementa en velocidad. (12)
CLASIFICACIÓN
Clínicamente, la RD se clasifica en 2 categorías que incluyen 6 etapas. (13) Las 2 categorías son: RD no proliferativa y RD proliferativa. (8,13) El principal rasgo para diferenciar una RD no proliferativa de una proliferativa es la ausencia de nuevos vasos sanguíneos. (8)
La RD no proliferativa representa la fase temprana de la enfermedad, en la cual se produce alteración de la vasculatura retiniana por aumento en la permeabilidad vascular y oclusión capilar.
Entre sus hallazgos se encuentran microaneurismas, exudados algodonosos, hemorragias intrarretinianas y anormalidades microvasculares. (8) Incluye la etapa I: microangiomas y pequeños puntos de sangrado, la etapa II: exudados duros, y la etapa III: exudados suaves algodonosos. (13) La RD proliferativa es un estadio más avanzado de la patología, el cual se caracteriza por neovascularización. La neovascularización es la formación de nuevos vasos sanguíneos, los cuales pueden aparecer en el iris, ángulo, disco óptico y/o retina. (10) Aparte de la neovascularización, entre sus principales signos se encuentran isquemia extensa y, en casos más severos, desprendimiento traccional de la retina y hemorragia vítrea. (11) Durante esta fase, los pacientes pueden presentar pérdida de la visión asociada al desprendimiento de retina o hemorragia vítrea. (8) Incluye la etapa IV: neovascularización y hemorragia vítrea, la etapa V: proliferación fibrovascular y organización vítrea, y la etapa VI: desprendimiento de retina y ceguera resultante. (13)
CLÍNICA
En etapas tempranas, la RD se presenta especialmente de forma asintomática, debido a lo cual es fundamental el tamizaje constante de esta patología en pacientes diabéticos. (9,14) Los signos clínicos iniciales de la RD se detectan mediante un fondo de ojo y su clasificación se basa en dichos hallazgos. (14) Los signos clínicos iniciales incluyen microaneurismas, hemorragias retinianas y exudados algodonosos. (9,14)
La pérdida visual ocurre como consecuencia de la maculopatía y neovascularización de la retina. (9) La aparición de neovascularización implica un cambio importante en la progresión; se considera un marcador de pobre pronóstico para la visión. (9,14) Los vasos sanguíneos que surgen a partir de la neovascularización se caracterizan por ser fenestrados y con tendencia a las fugas, lo que puede resultar en hemorragia vítrea. (14) La hemorragia vítrea se asocia con gliosis y formación de una cicatriz fibrovascular. La contracción de esta cicatriz puede resultar en desprendimiento de retina con pérdida repentina de la visión. (9,14)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de RD consiste en la observación directa del fondo de la retina mediante técnicas de imagen como la fotografía de fondo de ojo y OCT. (15,16) El diagnóstico se establece al comparar las lesiones asociadas con RD observadas en el fondo de ojo con los criterios del sistema de clasificación estándar. Actualmente, este procedimiento se realiza de forma manual. (16) Recientemente, se han desarrollado nuevas técnicas con el objetivo de reducir tiempo, costo y errores de diagnóstico. (15,16) Los nuevos sistemas de diagnóstico automático son llamados “sistemas asistidos por computadora” y han reportado resultados similares al diagnóstico humano. (16)
TRATAMIENTO
Tamizaje visual
La detección temprana de la RD durante sus estadios asintomáticos es la mejor intervención para manejar esta patología, debido a que se puede iniciar un tratamiento de manera oportuna y así, disminuir el riesgo de ceguera, por lo que es importante realizar un tamizaje ocular con revisión del fondo de ojo y toma de agudeza visual a todos los pacientes diabéticos, aún cuando estos no se quejen de síntomas visuales, para detectar y monitorear la progresión de la RD. (9,17,18).
Actualmente, para el tamizaje ocular existen avances tecnológicos que permiten que el paciente no tenga que desplazarse hasta el consultorio de un oftalmólogo y puedan ser evaluados a través de la teleoftalmología, que consiste en tomar imágenes del fondo de ojo mediante cámaras portátiles de fondo de ojo y enviarlas a especialistas en retina, para que estos puedan realizar una evaluación exhaustiva de las imágenes sin tener que ver al paciente en persona. (17,18) Incluso existen varios programas de tamizaje automatizado aprobados por la FDA, como IDx-DR y EyeArt, que utilizan inteligencia artificial con algoritmos de aprendizaje profundos para analizar las imágenes tomadas durante las consultas de telemedicina, y proveer diagnósticos y recomendaciones. (7,17,18)
Control de la glicemia
Los pacientes diabéticos deben tener un control adecuado de su glicemia (HbA1c en 7%), ya que esta acción reduce el riesgo de ser diagnosticados con RD y disminuye la progresión de la retinopatía ya existente; cada porcentaje de reducción de la hemoglobina glicosilada disminuye el riesgo de padecerla en un 30-40%. (9,10)
Control de la presión arterial
Es vital tener un control óptimo de la presión arterial porque cada aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica se relaciona con un riesgo de 10% de tener RD no proliferativa y 15% de tener RD proliferativa. El uso de antihipertensivos puede ayudar a reducir el riesgo de padecerla, siendo el grupo de fármacos con mayor evidencia aquel con acción sobre el sistema renina-angiotensina. (9,18)
Control del colesterol
Los niveles de colesterol sérico también cumplen un rol importante en la aparición de la RD, de manera que el uso de fenofibrato en estos pacientes ha demostrado una reducción de la necesidad de tratamientos más agresivos, como el láser en individuos con diabetes mellitus tipo 2 y RD más avanzada. (9,18)
Terapia anti-VEGF
Los anti-VEGF son el tratamiento estándar para el edema macular diabético y, en menor medida, para la RD proliferativa. Estos fármacos se inyectan intraocularmente para disminuir la formación de neovasos retinianos. (7,13,17) Entre los fármacos actuales aprobados por la FDA están el ranibizumab y aflibercept. El bevacizumab es de uso no aprobado o fuera de etiqueta. (8,13,17,18) Aflibercept también ha sido aprobado para el tratamiento de la RD no proliferativa, sin embargo, estudios han demostrado que a pesar de que este fármaco puede prevenir el avance de la patología a estadios proliferativos, no existe mucha diferencia en la agudeza visual final de los pacientes. (7)
Actualmente, existe un nuevo fármaco llamado faricimab, que constituye el primer anticuerpo bioespecífico para uso intraocular y el cual posee 2 mecanismos de acción, siendo uno la inhibición del VEGF y el otro la inhibición de la vía Ang/Tie-2, lo cual crea un efecto sinérgico para el tratamiento de la RD, además de una mayor estabilidad vascular, disminución de la fuga de los vasos y un efecto farmacológico más duradero que los medicamentos actuales, ya que extiende el período de tratamiento y disminuye la frecuencia de las inyecciones intravítreas necesarias. (7,19,20)
Esteroides intravítreos
En la actualidad, se encuentran disponibles 2 implantes intravítreos de corticosteroides aprobados por la FDA para el tratamiento de la RD, sobre todo en aquellos casos refractarios al tratamiento o que no responden a la terapia anti-VEGF. (8,13,17) El primero de los dispositivos contiene 0.7 mg de dexametasona y el segundo 0.19 mg de acetónido de fluocinolona. (17) Ambos disminuyen la síntesis del VEGF mediante mediadores proinflamatorios, mejoran la permeabilidad de la barrera hemato-retiniana y estabilizan las membranas lipídicas al actuar sobre mediadores involucrados en el edema macular diabético, como el factor de necrosis tumoral alfa y las citoquinas. (8,17)
Fotocoagulación con láser
La terapia con láser se utiliza principalmente para tratar casos de RD proliferativa, con el fin de disminuir el riesgo de pérdida visual. (17,18) Generalmente, se realiza fotocoagulación panretiniana, es decir, se aplica láser en toda la retina (exceptuando la zona de la mácula) para reducir la estimulación de los factores de crecimiento endotelial vascular e inducir la regresión de los neovasos retinianos. (9,13,17,18)
Vitrectomía
La vitrectomía se realiza ante complicaciones de RD avanzada, como las hemorragias vítreas persistentes y el desprendimiento de retina de tipo traccional, con la meta de prevenir la pérdida visual. (10,13) La técnica consiste en remover el hemovítreo, retirar el tejido cicatrizal fibrovascular que pueda crear tracción y emplear el láser por razón necesaria. (10,13,17)
Terapia con nanotecnología
Las nanomoléculas usadas como vectores de medicamentos para tratar la RD tienen un diámetro muy pequeño, lo cual permite que el fármaco penetre correctamente la barrera hemato-retiniana. Además, estas moléculas pueden ser diseñadas para que trabajen con ciertos receptores y permitan que el tratamiento llegue a las células diana correctas, que en este caso corresponden a las células epiteliales del epitelio pigmentario de la retina. (13)
CONCLUSIÓN
La comprensión de la epidemiología, fisiopatología, clasificación, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la RD en el paciente geriátrico es esencial para su manejo efectivo, debido a que le proporciona al médico las herramientas necesarias para detectar la patología incluso en sus estadios más tempranos y asintomáticos. En la actualidad, existen nuevas técnicas que pueden complementar el manejo tradicional de la patología, tales como la teleoftalmología, la cual le facilita tanto al médico como al paciente la comodidad de no tener que desplazarse a zonas alejadas para realizar el tamizaje y monitoreo de la enfermedad.
Asimismo, la industria de los fármacos sigue avanzando; un ejemplo de ello es el faricimab, que de acuerdo con estudios recientes, puede extender el tiempo necesario entre cada inyección, lo que le disminuye costos al paciente y le brinda comodidad a la familia, ya que deben presentarse con menos frecuencia en el consultorio oftalmológico para aplicarse el tratamiento. En síntesis, es de suma relevancia que el médico se actualice de manera continua con cada patología que afecta a la población adulta mayor (no solo con la RD), para que de esta manera pueda estar al tanto de los avances médicos y así, mejorar la calidad de vida de sus pacientes.
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