paciente diabético.
Actualmente la cantidad de pacientes que padecen ceguera es muy significativa, lo cual daría a pensar que tal vez en el primer nivel algo está fallando, por tanto la presente revisión es con el objeto de comprender de manera básica la retinopatía diabética, la importancia de su diagnóstico y de los medios que se disponen en el primer nivel de atención, para mejorar la atención del paciente diabético.
Oftalmopatía diabética
De las múltiples manifestaciones de la diabetes a nivel ocular las que pueden conducir a la ceguera son cuatro: la retinopatía (70 a 80% del total de cegueras de causa diabética), la catarata, el glaucoma y la neurooftalmopatía (Sekkel, 2010).
Las manifestaciones de la diabetes mellitus a nivel ocular son numerosas y complejas, pudiendo afectar a cualquier parte del aparato visual. La retina es la estructura afectada con mayor frecuencia e importancia, pero tanto el segmento anterior del ojo (córnea, cristalino, iris), como el nervio óptico y los nervios oculomotores pueden verse afectados en la diabetes (Sekkel, 2010).
Las cataratas son 1,6 veces más frecuentes en la población diabética, ocurren en edades más tempranas y progresan más rápidamente que en la población no diabética. El glaucoma de ángulo abierto es 1,4 veces más frecuente en los diabéticos (Sekkel, 2010).
La población diabética tiene mayor riesgo de ceguera causada por retinopatía diabética.
La presencia de retinopatía, incluso en sus formas más agresivas con grave riesgo de amaurosis, no suele provocar síntomas en la agudeza visual; cuando aparece una disminución en la misma ya es demasiado tarde para que pueda realizarse un tratamiento eficaz (Sekkel, 2010).
La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser reducen en más del 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de edema macular diabético. Estudios recientes indican que un control glucémico y de la tensión arterial pueden prevenir o retrasar la aparición de edema macular y retinopatía diabética proliferativa. (Sekkel, 2010).
Complicaciones oculares de la diabetes
- Función visual: disminución de la acomodación, visión y refracción fluctuante, Tritan color defect.
- Aumento de la incidencia de glaucoma primario de ángulo abierto.
- Parálisis de músculos extra oculares (mono neuropatía del III, IV, VI par craneal).
- Disminución de la producción de lágrimas.
- Edema periorbitario.
- Córnea: disminución de la sensibilidad corneal, abrasión corneal y erosión recurrente, reepitelización corneal defectuosa leve.
- Iris: rubeosis iridis (neovascularización del iris), ectosis uveae, glaucoma neovascular.
- Cristalino: catarata prematura, catarata diabética.
- Retina: retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), retinopatía diabética proliferativa (RDP), edema macular diabético. (Sekkel, 2010).
Retinopatía diabética.
La diabetes se considera actualmente como la causa de ceguera más frecuente en los países industrializados entre la población activa y se estima que representa entre el 20 y el 30% del total de cegueras. La prevalencia de ceguera entre los diabéticos es de aproximadamente un 5% y la incidencia anual entre un 1 y un 3% (Sekkel, 2010).
Entre los diabéticos de edad avanzada el porcentaje de ceguera se reparte con la catarata, degeneración macular senil y glaucoma. La diabetes es la principal causa de pérdida de visión, siendo la ceguera 25 veces más común en diabéticos que en pacientes no diabéticos. En los pacientes con diabetes tipo II hay lesiones visibles en el momento del diagnóstico hasta en el 30% de los pacientes, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios años sin ser diagnosticada (Barría & Martinez, 2011).
Clasificación de la retinopatía diabética
El signo que divide la clasificación es la neovascularización. Tenemos así ojos diabéticos sin neovasos (retinopatía no proliferativa) y ojos con neovasos (retinopatía proliferativa). Recordar que el edema macular puede aparecer en cualquier momento y que su diagnóstico es básicamente clínico (Sekkel, 2010).
Control metabólico: El control estricto de la glucemia evita el desarrollo o disminuye la progresión de la retinopatía diabética, hasta en un 80%. El paciente diabético debe realizar controles diarios de glucemia por medio del glucómetro y cada dos a tres meses, de hemoglobina glicosilada. El control metabólico que logra valores de hemoglobina glicosilada inferiores a 7% ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, que reduce el riesgo de desarrollar retinopatía o bien, reduce el riesgo de su progresión.
Investigaciones nacionales y extranjeras, informan que al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, un 15% a 20% de los pacientes, presentan algún grado de retinopatía diabética, cuya alta frecuencia al momento del diagnóstico se debe a que su comienzo fue hace aproximadamente 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico. A los 10 años entre el 35% al 40% de los pacientes presentan RD llegando al 80% a los 20 años de evolución de este tipo de diabetes (Emptage, N. P., Kealey, S., Lum, F. C., & Garratt, S, 2014).
Sin embargo varios estudios realizados por universidades a través de sus estudiantes de posgrado y sus trabajos de investigación, han revelado que en Ecuador solo en hospitales de segundo y tercer nivel de atención se realizan estudios de glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada así como perfil lipídico y renal cada 3 meses, mientras que por el contrario la gran mayoría de centros de atención primaria como subcentros de salud y puestos de salud sobre todo los más alejados donde no se cuenta con laboratorio clínico, solo son periódicamente revisados con test de glucosa rápidos, y debido a la gran demanda de atención de pacientes diabéticos se da un desabastecimiento de material sobre todo tirillas para glucómetro, que por su alto costo muchos paciente solo son controlados por los signos y síntomas que presenten.
Además todos los pacientes diabéticos que son diagnosticados por primera vez más los que ya están en tratamiento por varios años no son referidos al oftalmólogo de forma inmediata sino que se los refiere tardíamente cuando el paciente ya refiere presentar disminución o alteración de la visión, lo cual hace retrasar el oportuno diagnóstico y tratamiento, ya que cuando el paciente diabético logra llegar a la consulta del oftalmólogo presenta una retinopatía diabética avanzada o ceguera irreversible.
Síntomas
Las primeras etapas de la enfermedad no tienen síntomas, por lo cual el paciente no es consciente de la patología. Pero a medida que va progresando se presentan los siguientes síntomas en ambos ojos: La pérdida de visión tiene lugar en etapas tardías y pueden causarla diferentes mecanismos.
Clínicamente la enfermedad se inicia