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Revisión a la Diabetes Mellitus Gestacional: fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

Revisión a la Diabetes Mellitus Gestacional: fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

Autor principal: Dr. José Mariano Barrantes Salas

Vol. XVII; nº 12; 503

Review of the Gestational Diabetes Mellitus: pathophysiology, classification, diagnosis, and treatment

Fecha de recepción: 26/05/2022

Fecha de aceptación: 22/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 503

Autores:

Dr. José Mariano Barrantes Salas

Investigador independiente, Cartago, Costa Rica

Dr. Pablo López Oviedo

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica

Dra. Tania Escobar Vallejo

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica

Resumen:

Durante el periodo de embarazo, es posible que se desarrolle una intolerancia a los carbohidratos en pacientes previamente sanas o con otras comorbilidades. Esto se asocia a complicaciones que emergen durante y después del periodo gestacional.

Se ha observado un incremento de dicha patología durante las ultimas décadas, al igual que pacientes que previo a su embarazo ya presentaban cierto grado de intolerancia a los carbohidratos o que cumplían con criterios para diagnóstico de diabetes mellitus, esto se ha observado gracias a los cambios alimenticios que han surgido en las ultimas décadas, al igual que la ausencia de actividad física. Por este motivo es importante el conocimiento a esta enfermedad, debido a la aparición de nuevos casos y ascenso de los mismos a nivel mundial. En este articulo se dará una revisión desde el fisiopatología hasta el tratamiento y metas establecidas para un adecuado control gestacional, para así lograr una mejor compresión a la enfermedad y su manejo.

Palabras Clave: Diabetes, Embarazo, Tratamiento, Diagnóstico

Abstract:

During the period of pregnancy, carbohydrate intolerance may develop in previously healthy patients or patients with other comorbidities. This is associated with complications that emerge during and after the gestational period.

An increase in this pathology has been observed during the last decades, as well as in patients who prior to pregnancy already had some degree of carbohydrate intolerance or met criteria for diagnosis of diabetes mellitus, this has been observed thanks to the dietary changes that have emerged in recent decades, as well as the absence of physical activity. For this reason, it is important to know about this disease, due to the appearance of new cases and their increase worldwide. In this article we will give a review from the pathophysiology to the treatment and goals established for an adequate gestational control, to achieve a better understanding of the disease and its management.

Keyword: Diabetes, Pregnancy, Treatment, Diagnostic

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Material y método

Para la elaboración de esta revisión, se utilizó bibliografía reciente publicada en revistas relacionadas a las ciencias de salud, enfocándose en el tema de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial exclusivamente. Se tomó en cuenta el uso de bibliografía tanto en inglés como en español.

¿Qué es diabetes gestacional?

Se ha descrito la diabetes gestacional como la patología caracterizada por la presencia o la evidencia de una intolerancia a los carbohidratos. La consecuencia de esta patología da como resultado valores altos de glucemia con una severidad diversa al igual que sus consecuencias y complicaciones, ya sean presentes durante el periodo gestacional o en un lapso de tiempo posterior a este. La paciente con esta patología presenta mayor riesgo de tener trastornos metabólicos como la hipertensión arterial del embarazo, la necesidad de cesárea para la finalización de la gestación. Cabe destacar que el 50% de las pacientes con diabetes gestacional presenta un riesgo incrementado de padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años posterior a su embarazo. [6]

Clasificación

La diabetes mellitus gestacional se puede dividir en 2 tipos, respectivamente:

  1. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional (DMPG), la cual se define como una mujer previamente diagnosticada de diabetes mellitus. Esto previo a su embarazo. [3]
  2. Diabetes Mellitus gestacional (DMG), la cual se puede describir como una intolerancia a la glucosa presente durante el periodo de gestación. [3]

Epidemiologia:

La reciente encuentra realizada en 2019, evidencio un porcentaje cercano al 15% entre los costarricenses mayores de edad con diagnóstico de diabetes. [7]

Esto en conjunto con la ultima publicación realizada por el doctor Roy Wong McClure, epidemiólogo de la CCSS y coordinador de estudio del país, alrededor de 517.612 personas, mayores de 19 años,  han sido diagnosticadas de Diabetes Mellitus. Además los datos resaltan que la diabetes no diagnóstica aumenta en prevalencia, con aproximadamente 34 mil pacientes que no saben son portadores de dicha enfermedad. Esto se ha relacionado con una evidencia del incremento aproximado de un 0.5% promedio anual en la prevalencia de dicha patología, de forma sostenida, desde 2010 hasta 2018 en la población. [2]

La Guía para la Atención de la persona con Diabetes Mellitus tipo 2, publicada en al año 2020 en Cost Rica, indica que se ha observado hasta un 10% de embarazadas fueron diagnosticadas con Diabetes Mellitus Gestacional. [3]

Existen otros casos como en Estados Unidos, donde la prevalencia se encuentra en ascenso, al igual que en Costa Rica, con un porcentaje aproximado al 9% de embarazos con dicho diagnóstico. [4]

Fisiología

Sensibilidad a la insulina

Durante el periodo de gestación la sensibilidad a la insulina se encuentra alterada, ya que la unidad fetoplacentaria que se instaura dentro de las primeras semanas de gestación causa una disminución en los niveles de la hormona de crecimiento y esto produce un aumento de la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, posterior al primer trimestre se reduce de manera significativa esta sensibilidad a la insulina, debido a los niveles elevados de las diferentes hormonas presentes en el periodo de gestación (progesterona, cortisol y hormona de crecimiento placentario) y mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral α, interferón γ, interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral β).Debido a esto, la producción de insulina aumenta a medida que progresa el embarazo como una medida compensatoria a mantener un adecuado balance en la nutrición materno fetal. [1]

Cambios adaptativos en producción de insulina:

En diferentes estudios realizados en roedores se ha mostrado que el aumento en la proliferación de células beta, durante el periodo gestacional, es paralelo al incremento de las hormonas que se producen en dicho periodo. Dicha proliferación de células beta es acompañada por un cambio, según estudios en roedores, desarrollando un receptor de prolactina (PRLR) cumpliendo dos funciones, sirviendo de receptor tanto para lactógeno placentario como a la prolactina. Este receptor pertenece a una familia de receptores para citosina clase 1 y se ha visto relacionado estrechamente con funciones que median el crecimiento y regulación de expresión de genes. [1]

Gluconeogénesis Hepática:

La gluconeogénesis hepática es un pilar para la homeostasis de la glucosa durante el embarazo. Fisiológicamente, esta vía metabólica se ve aumentanda durante el periodo gestacional, tanto en mujeres afectadas por la DMG como en paciente sin dicha patología. Esto ira a reflejar una disminución en la sensibilidad a la insulina durante el ultimo trimestre de embarazo. Esto con el fin de mantener valores euglucemicos frente a una mayor utilización de glucosa fetal. [1]

Diagnóstico:

Desde hace más de 40 años se establecieron factores de riesgo para desarrollar la enfermedad que serian requisitos para realizar pruebas diagnósticas e identificar la misma. Debe basarse una historia clínica para captar antecedentes patológicos de la paciente, como heredo-familiares. Estas pacientes que cumplan con dichos criterios deben proceder a realizar un tamizaje alrededor del final del primer trimestre de embarazo. Factores de riesgo para realizar la prueba durante el primer trimestre incluyen: Etnias de alto riesgo: Afroamericanas, latinas, nativo-americanas, asiáticas-americanas e isleña del Pacífico, sedentarismo y/u obesidad, hipertensión arterial crónica (previo a las 20 semanas de gestación), antecedente personal de síndrome metabólico, antecedentes personales de diabetes gestacional en un embarazo previo, nacimiento previos con macrosomía fetal, antecedentes de diabetes mellitus en parientes de primer grado. [6]

Existen diferentes métodos para dar con el diagnóstico:

Método de Un Paso:

En el año 2010, la Asociación Internacional del Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG, por sus siglas en inglés), en este método se inicia con una toma de glucemia de la paciente en ayuno. Si su glucemia es mayor a 92 mg/dl se tomaría como un criterio a favor del diagnóstico.

Posterior a esto se le brinda a la paciente una sobre-carga oral de 75g de glucosa. Posterior a esta sobre-carga se realiza una toma de glucemia por micro-método 1hr posterior. En esta segunda toma la glucemia de la paciente debe ser mayor a 180mg/dl para considerarse como criterio a favor del diagnóstico.

Finalmente se toma una tercera toma a la 2hr posterior a la sobre-carga de glucosa, cuyo valor debe ser mayor a 153 mg/dl para considerarse como un criterio a favor del diagnóstico. [6] [9]

Método de Dos Pasos:

Este método se estableció desde el año 1964, durante un estudio en Boston, Estados Unidos. Se realizo el estudio en 986 pacientes. Conocido como el Test de O’Sullivan, se inicia con una carga de glucosa oral a las 24-28 semanas, si la paciente no cuenta con factores de riesgo, con una ingesta de 50g de glucosa oral con una subsecuente determinación de la glucemia. Si el valor llegara a ser superior a 140mg/dl, posterior a una hora, se extendería la prueba. De aquí su nombre de dos pasos. [9]

La prueba extendida da inicio con una toma de glucemia en ayuno, cuyo valor debe ser inferior a 105mg/dl, administrando 50g de glucosa a la paciente. Al igual que la previa, se toman varias muestras de glucemia por micro-método a la paciente en diferentes tiempos establecidos. La primera prueba se realiza 60 minutos posterior a la sobre-carga. Para considerar esta primera muestra positiva, su valor debe ser igual o mayor a 190mg/dl. [5]

Seguido de esta se realiza una segunda toma a las 2hrs (120 minutos) posterior a la sobre-carga. Para considerar esta segunda muestra positiva, su valor debe ser igual o mayor a 165mg/dl. [5]

Por último, se realiza otra toma a las 3 horas (180minutos) cuyo resultado debe ser igual o mayor 145 mg/dl para considerarse positivo. [5]

En Costa Rica el tamizaje para la mujer embaraza sin factores de riesgo debe efectuarse entre la semana 24-28, con una curva de 75g de glucosa, segunda las recomendaciones de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Se recomienda realizar pruebas en paciente con factores de riesgo desde la semana 13 hasta la 24 de gestación, según ultimas guías 2020. [5]

La importancia de realizar un diagnóstico de manera temprano en esta patología radica en que se ha observado que dicha patología va a tener repercusiones en la salud de la madre como del niño o niña a futuro. [8]

Tratamiento

Para su tratamiento se recomienda abordar diferentes puntos, inicialmente dar un abordaje dietético el cual se puede complementar con actividad física y/o por medicamentos.

Abordaje dietético:

Según su clasificación. Desde el punto de vista nutricional se cuenta con un objetivo de alcanzar un peso gestacional apropiado para el desarrollo fetal y mantener valores glucémicos dentro de rango, esto con el fin de evitar o mitigar repercusiones a largo o corto plazo. Las recomendaciones para una paciente al inicio del embarazo cuyo peso es bajo, es el aumento de aproximadamente 12.5 a 18kg o su equivalente a 28-40 libras. Si el embarazo cuenta con un peso deseable, el valor varia a un rango de 11.5 a 16.5 kg o su equivalente de 25 a 35lb. Los extremos de sobrepeso u obesidad, al inicio del embarazo, cuenta con un aumento de peso más restringido, siendo de 7 a 11.5 kg (15 a 25lb) para pacientes con sobrepeso o de 5 a 9kg (11 a 20lb) para pacientes con obesidad. [10]

Una recomendación nutricional, en cuanto a la distribución de los carbohidratos, va rondar de un 30 a 40%, tomando en cuenta el aporte calórico total, se deben restringir los carbohidratos al momento del desayuno, ya que en este momento del día se produce una regulación de la glucemia de la paciente, debido a sus hormonas que se sintetizan en este periodo de gestación. Los mismos deben de ser, preferiblemente, con un aporte importante de fibra. Estos pueden incluir harinas integrales. En cuanto a las proteínas, se habla de un aporte de un 10 a 35% para la dieta de la paciente. [10]

Abordaje farmacológico:

Metformina:

Se ha registrado su uso durante el transcurso de la segunda mitad del embarazo, con adecuados resultados usando dosis de hasta 2.5g. Se han realizado diferentes estudios ha valorar su uso en prevenir la DMG, sin embargo estos no han mostrado resultados relevantes respecto a este tema, sugiriendo que no previene la DMG. [12]

Insulina:

Con respecto a la insulina, se va a realizar un ajuste de dosis según cada paciente. Se da inicio al esquema de insulina usando la formula para calcular la dosis total de la paciente, se calcula en rango de 0.7 a 2 ui por kg. Esta formula para primer trimestre. En segundo trimestre se realiza el calculo a 0.9ui por kg. En tercer trimestre a 1ui por kg. Para pacientes con obesidad de clase II a III, es probable que sea necesario aumentar la dosis a 1.5 – 2 ui/kg para superar la resistencia a la insulina que se presenta por la obesidad y el embarazo. La dosis total se divide en dosificación basal y bolo. 2/3 de la dosis diaria total se administra por la mañana, 2/3 de la dosis matutina se administran como insulina basal y 1/3 se administra como insulina de acción rápida hasta 15 minutos previo al desayuno.

1/3 de la dosis diaria total se administra por la noche; la mitad de esta dosis se administra como insulina de acción rápida hasta 15 minutos antes de la cena y la otra mitad se administra como insulina basal como dosis nocturna (generalmente al acostarse pero antes de la cena). Su titulación varía según los valores glucémicos. Si después de 3 a 7 días la paciente no ha alcanzado las concentraciones deseadas de control glucémico, la dosis total de insulina debe aumentar en 10 a 20 % y ajustarse cuando sea necesario. [12] [15]

Conclusión:

Posterior a la revisión de este tema, tomando en cuenta varias citas bibliográficas, se logra llegar a la conclusión que esta patología se encuentra en aumento a nivel mundial, por lo que es importante el diagnóstico temprano en conjunto con un tratamiento especifico para cumplir con metas glucémicas y así disminuir el riesgo de presentar consecuencias a corto, mediado o largo plazo durante el embarazo.

Bibliografía

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  2. Sharmila Gomez Solis. Incremento de población diabética en Costa Rica preocupa a profesionales de la CCSS. CCSS noticias. Fecha de publicación: 12 de noviembre del 2021. Disponible en: https://www.ccss.sa.cr/noticias/salud_noticia?incremento-de-poblacion-diabetica-en-costa-rica-preocupa-a-profesionales-de-la-ccss
  3. José Miguel Angulo Castro, et al. Guía para la atención de la persona con diabetes mellitus tipo 2, terera edición. San José, Costa Rica. Caja Costarricense de seguro social gerencia médica dirección de desarrollo de servicios de salud área de atención integral a las personas. Año: 2020. Disponible en: https://repositorio.binasss.sa.cr/repositorio/bitstream/handle/20.500.11764/3487/Gu%C3%ADaDM.pdf?sequence=5&isAllowed=yhttps://repositorio.binasss.sa.cr/repositorio/bitstream/handle/20.500.11764/3487/Gu%C3%ADaDM.pdf?sequence=5&isAllowed=y
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