Revisión acerca de las anomalías cromosómicas: Síndrome de Klinefelter y Síndrome de Turner
Se conoce como anomalía cromosómica a toda aquella alteración morfológica, funcional, estructural o molecular en la cual se ve afectado el número o estructura de los cromosomas.
Autores:
- Andrea Paúl Nadal. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Condicionantes Genéticos, Nutricionales y Ambientales del Crecimiento y del Desarrollo. Servicio Aragonés de Salud.
- Mónica González Giménez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Pablo Abinzano Baraza. Diplomado en Enfermería. Servicio Navarro de Salud.
- Blanca Marzal López. Diplomada en Enfermería. Máster universitario de Enfermería en Urgencias – Emergencias y Críticos. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Dichas anomalías pueden ser la causa de discapacidad física y/o mental y conllevan, a su vez, una elevada mortalidad en la primera época de la vida. El síndrome de Klinefelter (SK) se trata de una anomalía cromosómica debida a la presencia de un cromosoma X extra. Ocurre en varones y en la clínica se puede encontrar microcefalia, epicantus, hipogonadismo, ginecomastia, talla alta y un retraso en la adquisición del lenguaje. Resulta relevante evaluar el desarrollo puberal de estos pacientes para poder concretar el diagnóstico. La terapia sustitutiva con testosterona es la diana del abordaje terapéutico en estos pacientes. El síndrome de Turner es un trastorno cromosómico que solo afecta a mujeres, en el que aparece una monosomia del cromosoma X. Las mujeres nacidas con este trastorno se caracterizan por presentar talla corta, pterigium colli y disgenesia gonadal. El síndrome de Turner (ST) no conlleva retraso intelectual, aunque las mujeres afectadas pueden presentar dificultades para mantener relaciones sociales. El tratamiento del ST se basa en la administración de la hormona de crecimiento (rhGH), sola o combinada con dosis mínimas de estrógenos, entre los 2 y los 4 años. En ambos trastornos, el abordaje interdisciplinar resulta clave para poder establecer un correcto diagnóstico y evaluar de forma integrada e integral al paciente.
ABSTRACT
It is known as chromosomal anomaly to all that morphologic, functional, structural or molecular alteration in which the number meets affected or structures of the chromosomes. The above mentioned anomalies can be the reason of physical and / or mental disability and carry, in turn, a high mortality in the first epoch of the life. Klinefelter’s Syndrome treats itself about a chromosomal anomaly due to the presence of a chromosome X extra. It happens in males and in the clinic it is possible to find microcephaly, epicantus, hipogonadismo, ginecomastia, high height and a delay in the acquisition of the language. It turns out to be relevant to evaluate the development puberal of these patients to be able to make concrete the diagnosis. The substitute therapy with testosterone is the reveille of the therapeutic boarding in these patients. Turner’s Syndrome is a disorder chromosomal that alone affects women, in that there appears a monosomia of the chromosome X. The women born with this disorder are characterized for presenting short height, pterigium colli and disgenesia gonadal. Turner’s syndrome does not carry intellectual delay, though the affected women if that can present difficulties to support social relations. The treatment of the ST is based on the administration of the hormone of growth (rhGH), alone or combined with minimal doses of oestrogens, between the 2 and 4 years. In both disorders, the interdisciplinary boarding turns out to be key to be able to establish a correct diagnosis and evaluate of integrated and integral form the patient.
INTRODUCCIÓN: GENERALIDADES ACERCA DE LAS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
Las anomalías cromosómicas (AC) se definen como toda anomalía morfológica, funcional, estructural o molecular que cursa con afectación del número o estructura de los cromosomas. Estas AC representan el 15% de las AC mayores diagnosticadas a nivel europeo antes de cumplir el año de vida. En general, todas ellas conllevan una elevada mortalidad, tanto perinatal como infantil. Además, dichas anomalías son la causa de discapacidades físicas y/o mentales de pronóstico grave, afectando de por vida a la persona que las padece (1). En el estudio de Gimeno-Martos S, et al, se detectaron variaciones en la prevalencia de casos de AC en cuanto a la distribución geográfica. Concretamente la comunidad autónoma de Castellón fue la que detectó mayores tasas de AC (1). Debido a que las anomalías cromosómicas engloban numerosos tipos de síndrome, en esta revisión se van a abordar de manera más concisa el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. Además de que ambos provocan un elevado coste para el sistema sanitario, debido a que se requieren recursos, tanto materiales como personales para conseguir un correcto desarrollo e inclusión de la persona en la sociedad; se ha considerado importante estudiar ambos síndromes en concreto para poder reconocerlos de una forma más clara y que su abordaje desde el sistema sanitario resulte más accesible para todos los profesionales que de él formamos parte (1).
De forma general para ambos síndromes, se sabe que el hecho de que la edad de la madre sea superior a 35 años, constituye un factor de riesgo en el hecho de presentar un hijo con AC. En concreto, en el estudio de Gimeno-Martos S, et al, no se detectaron casos de síndrome de Klinefelter (SK) en madres menores de 25 años, y únicamente dos casos en cuanto al síndrome de Turner (ST) (1).
Resulta clave conocer, a términos generales para ambos síndromes, que el diagnóstico precoz resulta imprescindible para poder establecer cuanto antes el abordaje correcto de dicha anomalía, minimizando los riesgos que esta le puede ocasionar al paciente. El cariotipo fetal en sangre periférica continúa siendo la forma más fiable de cribado de anomalías. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva que conlleva un riesgo de aborto del 1%, por lo que no se recomienda su utilización de forma indiscriminada. Además de esto, con frecuencia se utiliza el estudio de los cromosomas mediante FISH o QF-PCR, que hacen posible la obtención de resultados en 48 horas (1, 2, 3, 4, 5).
SÍNDROME DE KLINEFELTER (SK)
El SK es una anomalía cromosómica que se debe a la presencia de un cromosoma X extra, pasando a tener por lo tanto, dos cromosomas X y un cromosoma Y. Dicho cromosoma extra se origina debido a la no disyunción durante la meiosis de las células germinales paternas o durante las divisiones mitóticas de la etapa embrionaria más temprana, siendo las primeras las más comunes. Este hecho ocurre de manera exclusiva en varones, y con una frecuencia de 1 por 600 nacidos vivos, definiéndose así como la cromosomopatía sexual más frecuente (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
La clínica que con mayor frecuencia presentan los afectados con este síndrome son: una discreta microcefalia, hipertelorismo ocular, miopatía, estrabismo, epicantus y cuello corto. Además, cursa de manera frecuente con infertilidad, testículos pequeños, ginecomastia, talla alta, vello púbico, facial y axilar escaso, dificultades en la atención y en la interacción social, con un marcado retraso en la adquisición del lenguaje (el cual se hace patente en el 50-75% de los varones que padecen dicho síndrome). De hecho, múltiples estudios han demostrado la relación entre el SK y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Recientes estudios también relacionan el SK con alteraciones psiquiátricas como la esquizofrenia, la depresión, el autismo y el trastorno bipolar. Todas estas manifestaciones son derivadas de la sobreexpresión genética del cromosoma X sobrante. Respecto a los parámetros analíticos, el varón con SK presenta niveles elevados de FSH y LH, mientras que los niveles de testosterona se encuentran disminuidos. El SK se ha descrito como la causa congénita más frecuente de hipogonadismo primario. Además, debido a que la testosterona repercute en el desarrollo cerebral del sexo masculino, su temprana deficiencia va a ocasionarle un impacto a nivel cognitivo y comportamental (4, 5, 6, 7, 8, 9, 11).
Debido a la gran variedad en su clínica, en la actualidad sólo el 10% de los casos de SK se diagnostican antes de la edad puberal. Sin embargo, muchos autores recalcan en la importancia de realizar un temprano diagnóstico prenatal, ya que permite que los padres se adapten a la situación de manera progresiva y, además, supone una mejora en el correcto desarrollo fonatorio y puberal del niño con SK. Además del cariotipo, que es el método diagnóstico utilizado por excelencia, en la adolescencia se sospecha de este síndrome debido a la falta de un desarrollo puberal completo. En la edad adulta, el criterio de consulta más frecuente es la infertilidad. Es en la edad más madura cuando el hecho de padecer este síndrome constituye un factor de riesgo para el desarrollo de tumores como el de las células germinales del mediastino y el linfoma no Hodgkin, además de otras enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, patología broncopulmonar y diabetes mellitus. En relación a las patologías relacionadas con dicho síndrome, numerosos estudios sugieren que la prevalencia de enfermedades autoinmunes, como la celiaquía, están aumentando en presencia del SK. En relación a la probabilidad de morbimortalidad, el estudio de Dotters-Katz SK, et al, evidenció en su muestra que la población son SK tiene un riesgo 10 veces mayor de sufrir una muerte neonatal que el grupo de control (1, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
En estos varones resulta clave el abordaje interdisciplinar de todo el personal sanitario, debido a que es necesario que se establezca un adecuado seguimiento de su desarrollo intelectual, social y antropométrico. Se debe de recalcar la importancia de la medición del cociente talla/talla sentado, debido a que en estos casos es frecuente que se encuentre por debajo de la variable normal. Sin embargo, no se debe de excluir del diagnóstico de SK un paciente con talla baja. Tradicionalmente, el inicio de la terapia con testosterona se realizaba tras observar la falta de comienzo de la pubertad (alrededor de los 12 años). Por lo general, en la edad adulta se reemplaza la testosterona fisiológica mediante inyecciones intramusculares con altas dosis de andrógenos; sin embargo, en el estudio de Ross JL, et al, se estudió la posibilidad de establecer una terapia androgénica de menor dosis y por vía oral a los mayores de 30 años. Actualmente, se aconseja continuar con el tratamiento sustitutivo con testosterona durante toda la vida debido a que tiene como función última lograr que la densidad mineral ósea no se vea afectada, prevenir el síndrome metabólico y minimizar la impotencia (6, 7, 8, 11).
SÍNDROME DE TURNER (ST)
El ST se trata de un trastorno cromosómico, no heredable, determinado por la monosomía parcial o total del cromosoma X. En el 50% de los casos de ST, la monosomía ocurre de forma completa. Esta anomalía ocurre de forma exclusiva en el sexo femenino. La incidencia de este síndrome corresponde a 1:2500 nacidas vivas. Es importante hacerles saber a las mujeres que hayan tenido un hijo (aborto o nacido vivo) con ST, que no presentan riesgo adicional a la hora de tener otro hijo con ST en el futuro (12, 13,14,15,16,18).