Revisión actualizada sobre abscesos periamigdalinos bilaterales

Revisión actualizada sobre abscesos periamigdalinos bilaterales

Autora principal: Dra. Ana Laura Brizuela Obando

Vol. XVII; nº 11; 448

Updated review on bilateral peritonsillar abscesses

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 06/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 448 

Autores

Dra. Ana Laura Brizuela Obando

Médico general, trabajadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Mónica  Diosanny Vargas García

Médico general, trabajadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Kolleen María Alvarado Rodríguez

Médico general, trabajadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Valeria Salazar Cedeño

Médico general, trabajadora independiente, San José, Costa Rica

Dr. Luis Felipe Vílchez Vargas

Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica

Resumen

Los abscesos periamigdalinos constituyen la infección cervical más frecuente, con una mayor incidencia entre la población pediátrica y los adultos jóvenes y alcanzando aproximadamente los 45 000 casos anuales. Los abscesos periamigdalinos bilaterales, por el contrario, corresponden a una patología poco común que, aunado a las diferencias en cuanto a presentación clínica en comparación a su variante unilateral, hace que sean poco sospechados de primera entrada. El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión de la información más recientemente publicada acerca de los abscesos periamigdalinos bilaterales, su manejo y posibles complicaciones. Se debe tener en cuenta que, si bien el diagnóstico de los abscesos periamigdalinos  debe realizarse con base en la clínica, en la actualidad existen una variedad de estudios de imagen que podrían guiar al clínico y, así, asegurar que el paciente reciba un tratamiento temprano.

Palabras clave: amígdalas palatinas, absceso periamigdalino, absceso periamigdalino bilateral, streptococcus, otorrinolaringología.

Abstract

Peritonsillar abscesses are the most common cervical infection, with a higher incidence among the pediatric population and young adults, reaching approximately 45,000 cases per year. Bilateral peritonsillar abscesses, on the other hand, are an uncommon pathology that, together with the differences in clinical presentation compared to its unilateral variant, makes them unsuspected most of the times. This article aims to review the most recently published information about bilateral peritonsillar abscesses, their management, and possible complications. It should be considered that, although the diagnosis of peritonsillar abscesses must be made based on the patients` clinic, there are currently a variety of imaging studies that could guide the clinician and, thus, ensure that the patient receives early treatment.

Keywords: palatine tonsils, peritonsillar abscess, bilateral peritonsillar abscess, streptococcus, otorhinolaryngology.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las amígdalas palatinas se encuentran en las paredes laterales de la orofaringe, entre los pilares amigdalinos anterior y posterior (arco palatogloso y palatofaríngeo, respectivamente). Cada amígdala se encuentra rodeada por una cápsula a través de la cual discurren vasos sanguíneos y componentes nerviosos (1). Los abscesos periamigdalinos corresponden a una infección localizada en la cual se acumula pus entre la cápsula fibrosa de la amígdala palatina hacia medial y el músculo constrictor superior de la faringe hacia lateral (1-7).  Los abscesos periamigdalinos suelen aparecer en el polo superior de la amígdala, aunque también pueden ocurrir en el punto medio, inferior o presentarse como múltiples loculaciones en el espacio peritonsilar (8).

Los abscesos periamigdalinos son la infección del cuello más comúnmente encontrada en adultos, presentándose principalmente en niños, adultos jóvenes y de mediana edad (4, 6, 8). La incidencia anual estimada de los abscesos periamigdalinos en los Estados Unidos es de 30 por cada 100.000 personas, alcanzando aproximadamente 45 000 casos por año (2). Usualmente es de presentación unilateral, la variante bilateral es poco común. Si bien la frecuencia real de los abscesos periamigdalinos bilaterales se desconoce, se han reportado tasas que varían desde 1,9% hasta 24% en informes de abscesos contralaterales encontrados en el momento de la amigdalectomía por presuntos abscesos periamigdalinos unilaterales (5).

Patogénesis

La fisiopatología de los abscesos periamigdalinos no ha logrado ser claramente establecida. Tradicionalmente, el absceso periamigdalino ha sido considerado la última etapa de un continuo que comienza con una amigdalitis exudativa aguda que progresa a una celulitis y que finaliza con la formación de un absceso. Sin embargo, este continuo supone la existencia de una estrecha relación entre el absceso periamigdalino y la amigdalitis estreptocócica que en ocasiones ha sido cuestionada debido a que la aparición de la amigdalitis estreptocócica es generalmente estacional, mientras que la de los abscesos periamigdalinos se distribuye uniformemente a lo largo del año. Las teorías más recientes sugieren que las glándulas de Weber, localizadas en el espacio supratonsilar, podrían contribuir a la formación de abscesos periamigdalinos cuando se instaura un proceso inflamatorio aunado a una celulitis local; así, dicho proceso inflamatorio resulta en necrosis tisular y en la formación de pus que produce los signos y síntomas clásicos del absceso periamigdalino (1, 2).

Etiología

Los abscesos periamigdalinos son comúnmente considerados patologías de etiología polimicrobiana; sin embargo, estudios recientes demostraron que el crecimiento polimicrobiano solo se observa en un 20% de los casos, mientras que en la mayoría de las muestras se observa un crecimiento monomicrobiano. Los organismos microbiológicos aerobios implicados en los abscesos periamigdalinos incluyen Streptococcus pyogenes y Streptococcus viridans, mientras que Fusobacterium y Bacteroides se encuentran dentro de los anaerobios más comunes (2).

Diagnóstico

El diagnóstico del absceso periamigdalino bilateral debe basarse en la clínica del paciente, dentro de los signos y síntomas principales se encuentran: disfagia, odinofagia, fiebre, trismus, edema uvular y laríngeo, voz “en papa caliente” y linfadenitis cervical , en ocasiones, se puede asociar estridor, disnea u otalgia referida (1, 2, 3, 5, 9). El diagnóstico debe considerarse en un paciente que se presente agudamente enfermo y en el que, al examen físico, se observe una úvula desplazada hacia anterior aunado a inflamación peritonsilar bilateral (5). El uso de estudios de imagen como lo son el US, la TAC y la RM ha cobrado gran importancia en la confirmación cuando se tiene una sospecha clínica (3). La TAC ha demostrado ser el estudio con mayor sensibilidad en el diagnóstico, la identificación de la diseminación de la infección y otras complicaciones; sin embargo, el US tiende a preferirse por encima de la TAC y la RM debido a que corresponde a un estudio similar en sensibilidad y especificidad a los anteriores, al mismo tiempo que es más económico, accesible dentro del medio hospitalario y no implica una exposición a radiación por parte del paciente (3, 4). Hallak et al indican que, incluso, existe una ventaja cuando el US transcervical es realizado directamente por parte del especialista en otorrinolaringología en las ocasiones en la que el mismo se encuentre capacitado para realizarlo, debido a que se disminuye el tiempo entre la consulta del paciente y su manejo terapéutico respectivo (4).

Tratamiento

El manejo del absceso periamigdalino se basa en tres pilares principales, a saber: drenaje, cobertura antibiótica y terapia adyuvante con corticoesteroides (1).

1. Drenaje

El método de drenaje indicado en los abscesos periamigdalinos continúa siento un tema controversial (2, 5). La aspiración con aguja fina es usualmente la técnica de drenaje preferida por parte de los especialistas en otorrinolaringología y emergenciólogos, posterior al uso de anestésicos tópicos como lo con la tetracaína y la benzocaína. Sin embargo, un porcentaje importante de los clínicos prefieren la incisión y drenaje por encima de la aspiración con aguja debido a que un estudio reciente de Cochrane evidenció una menor tasa de recurrencia de los abscesos en los pacientes manejados con esta técnica (10). La aspiración con aguja continúa siendo el manejo recomendado al ser menos dolorosa, más económica y más fácil de realizar en cuanto a técnica; asimismo, implica un riesgo menor de lesión de estructuras adyacentes y aspiración de material purulento por parte del paciente (5). En cuanto a la amigdalectomía en casos de abscesos periamigdalinos, las indicaciones incluyen: obstrucción significativa de la vía aérea superior, episodios de faringitis severa recurrente o recurrencia del absceso posterior al drenaje por medio de alguna de las técnicas previamente mencionadas (8). Sin embargo, se ha defendido la validez de la aspiración con aguja incluso en los casos de recurrencia de los abscesos (10).

2. Terapia antibiótica

Considerando los principales agentes etiológicos de los abscesos periamgdalinos, la antibioticoterapia inicial debe dirigirse de manera efectiva contra las principales especies de streptococcus y los anerobios de la cavidad oral. Existe una sensibilidad casi universal por parte de las especies de streptococcus hacia la penicilina y múltiples estudios han defendido la eficacia en el uso de penicilina intravenosa posterior al drenaje del absceso. Sin embargo, la preocupación por la resistencia a la penicilina entre los agentes infecciosos distintos al streptococcus han llevado al uso cada vez mas frecuente de antibióticos de mayor espectro (1). Los regímenes empíricos más recomendados incluyen ampicilina-sulbactam o clindamicina, ambos administrados IV; sin embargo, en los pacientes que no responden a los antibióticos anteriores o presentan datos de enfermedad moderada o severa se recomienda la adición de vancomicina o linezolid intravenoso. La antibioticoterapia parenteral se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril o hasta que su condición clínica mejore y, posterior a esto, se debe continuar con amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina VO hasta completar 14 días de tratamiento (8).

3. Terapia con corticoesteroides

En el estudio realizado por Koçak et al para determinar el efecto de la terapia adyuvante con corticoesteroides en el manejo de los abscesos periamigdalinos se determinó que los pacientes a los que se les administró este tipo de fármacos presentaron disminución en la severidad del dolor, trismus y el tiempo para reiniciar la vía oral, lo cual a su vez se tradujo en estadías hospitalarias más cortas (6). Sin embargo, la evidencia respecto al uso de los corticoesteroides en los abscesos periamigdalinos es inconsistente y se requieren más estudios antes de recomendar el uso rutinario de los mismos en esta patología (8).

Complicaciones

Si bien la gran mayoría de pacientes con abscesos periamigdalinos muestra una mejoría clínica evidente cuando recibe un tratamiento eficaz y oportuno, un porcentaje presenta complicaciones secundarias a la diseminación de la infección hacia la mucosa de la vía aérea superior, ya sea por vía hematógena o por medio de los tejidos cervicales. Estas complicaciones, si bien son raras, tienen el potencial de ser fatales para el paciente. Dentro de estas se encuentran:

• Obstrucción de la vía aérea
• Epiglotitis aguda
• Absceso parafaríngeo o retrofaríngeo
• Absceso parotídeo
• Absceso del espacio masticatorio
• Neumonía por aspiración (en caso de ruptura)
• Septicemia
• Trombosis de la vena yugular interna
• Tromboflebitis supurativa de la vena yugular (Síndrome de Lemierre)
• Ruptura de la arteria carótida
• Pseudoaneurisma de la arteria carótida
• Mediastinitis
• Fasceítis necrotizante (7, 8).

Conclusiones

Los abscesos periamigdalinos bilaterales, si bien constituyen una entidad clínica infrecuente, deben encontrarse dentro de los diagnósticos diferenciales del clínico cuando de patologías otorrinolaringológicas se trata debido a que su presentación clínica tiende a ser menos clara en comparación con su variable unilateral. Un diagnóstico asertivo, así como un tratamiento temprano y oportuno, son vitales para asegurar la adecuada evolución clínica del paciente y la disminución en la incidencia de complicaciones.

Referencias

1. Galioto NJ. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician. 2017;95(8):501–6.
2. AlAwadh I, Aldrees T, AlQaryan S, Alharethy S, AlShehri H. Bilateral peritonsillar abscess: A case report and pertinent literature review. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2017;36:34–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.04.028
3. Sievert M, Miksch M, Mantsopoulos K, Goncalves M, Rupp R, Mueller SK, et al. The value of transcutaneous ultrasound in the diagnosis of tonsillar abscess: A retrospective analysis. Auris Nasus Larynx [Internet]. 2021;48(6):1120–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2021.04.006
4. Hallak B. Advantages of otorhinolaryngologist performed transcervical ultrasonography in the management of peritonsillar abscess. Am J Otolaryngol [Internet]. 2021;42(5):102771. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjoto.2020.102771
5. Boon C, Wan Mohamad WE, Mohamad I. Bilateral peritonsillar abscess: A rare emergency. Malays Fam Physician. 2018;13(1):41–4.
6. Koçak HE, Acıpayam H, Elbistanlı MS, Yiğider AP, Alakhras WME, Kıral MN, et al. Is corticosteroid a treatment choice for the management of peritonsillar abscess? Auris Nasus Larynx [Internet]. 2017;45(2):291–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2017.04.008
7. Klug TE, Greve T, Hentze M. Complications of peritonsillar abscess. Ann Clin Microbiol Antimicrob [Internet]. 2020;19(1):32. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12941-020-00375-x
8. Wald ER. UpToDate [Internet]. Peritonsillar cellulitis and abscess. 2019 [cited 2022 Jun 4]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/contents/peritonsillar-cellulitis-and-abscess?search=peritonsillar%20celullitis&source=search_result&selectedTitle=1~19&usage_type=default&display_rank=1
9. Li RM, Kiemeney M. Infections of the neck. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2019;37(1):95–107. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2018.09.003
10. Isaacson G, Pankey A. Needle aspiration for confirmation and treatment of peritonsillar abscess. Vis J Emerg Med [Internet]. 2021;23(100998):100998. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.visj.2021.100998