Revisión Bibliográfica: Actualización de Lupus Eritematoso Sistémico y sus Manifestaciones Gastrointestinales
Autora principal: Dra. Fiorela Badilla Peralta
Vol. XVIII; nº 13; 657
Bibliographic review: Systemic Lupus Erythematosus and its Gastrointestinal Manifestations Update
Fecha de recepción: 07/06/2023
Fecha de aceptación: 04/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 657
Autores:
Dra. Fiorela Badilla Peralta A
Dra. Camila Sánchez Rivera B
Dra. Valeria Calvo Vargas C
Dra. Elena Vega Peña D
Dra. Ana Gabriela Alvarado Montero E
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad de Iberoamérica, San José, Costa Rica.
- Médico general, investigador independiente, Universidad Autónoma de Centro América, San José, Costa Rica.
Resumen
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune caracterizada por sus manifestaciones inflamatorias sistémicas. Dentro de sus presentaciones clínicas, se encuentran las manifestaciones gastrointestinales que, aunque son poco comunes en algunos casos, pueden ser potencialmente mortales. La enteritis lúpica es una de las manifestaciones que se ha asociado con aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus. La sospecha, diagnóstico y tratamiento oportuno de esta presentación es de suma importancia para así disminuir el riesgo de complicaciones en los pacientes. Se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos de PubMed, BMJ, Scielo y New England Journal of Medicine con un máximo de 5 años de antigüedad, de los cuales solo 15 artículos cumplieron con los criterios de búsqueda.
Palabras Clave: Manifestaciones gastrointestinales, lupus eritematoso sistémico, lupus enteritis, criterios diagnósticos.
Abstract
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease characterized by its systemic inflammatory manifestations. Among its clinical expressions are gastrointestinal manifestations which, although uncommon in some cases, can be life-threatening. Lupus enteritis is one of the manifestations that has been associated with increased morbidity and mortality in patients with lupus. The suspicion, diagnosis and prompt treatment of this condition is of utmost importance in order to reduce the risk of complications in patients. A search of articles in the databases of PubMed, BMJ, Scielo and New England Journal of Medicine with a maximum of 5 years of antiquity was carried out, of which only 15 articles met the search criteria.
Keywords: Gastrointestinal manifestations, systemic lupus erythematosus, lupus enteritis, classification criteria.
Declaración de Buenas Prácticas
Los autoras de este manuscrito declaran que todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, crónica, sistémica y compleja; la cuál en muchas ocasiones varía su manifestación, pronóstico y curso evolutivo de persona a persona. (1) Algunos de los órganos afectados en las manifestaciones inflamatorias sistémicas incluyen la piel, los riñones, el sistema nervioso central, y el sistema gastrointestinal. (2,3) Las manifestaciones gastrointestinales se diagnostican en el 8-10% de pacientes con lupus. Se ha reportado en 60-70% de las autopsias afección gastrointestinal lo que indica que la presentación subclínica y/o irreconocible es común. (3)
El objetivo de esta revisión es recopilar los datos más recientes de aquellos artículos que incluyan actualizaciones pertinentes en cuanto a la enfermedad y las manifestaciones gastrointestinales de la misma, sobre todo, aquellas que amenazan la vida del paciente como por ejemplo la enteritis lúpica para brindarle a cualquier profesional de la salud la información actualizada y necesaria acerca del tema en cuestión.
Metodología
La búsqueda para la revisión se hizo en las bases de datos PubMed, New England Journal of Medicine, BMJ y Scielo. Dentro de los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta fueron que los artículos tuvieran máximo 5 años de antigüedad, que incluyeran al menos dos de las palabras clave ¨lupus eritematoso sistémico¨, ¨manifestaciones clínicas¨, ¨enteritis lúpica¨, ¨tratamiento de lupus¨ y ¨vasculitis¨ en inglés y español. Se revisaron los artículos de dichas bases de datos y fueron descartados aquellos sin relación al tema de revisión y/o que no cumplieran con los criterios. Se tomaron en cuenta 15 artículos que cumplen con los criterios y relevancia sobre el presente tema.
Epidemiología y Factores de Riesgo
La incidencia de LES mundial es de 5.14 por cada 100 000 personas-año, y con respecto a diagnóstico inicial 0.40 millones por año. La prevalencia mundial por otro lado es de aproximadamente 43.7 por cada 100 000 personas y la población mundial afectada es de aproximadamente 3.41 millones de personas. (4) El 90% de casos de LES son en mujeres, que usualmente son diagnosticadas en la edad reproductiva. La incidencia es mayor en poblaciones afrodescendientes e indias. (5)
En cuanto a los síntomas gastrointestinales en LES, el 50% de los pacientes cursan con manifestaciones des sistema gastrointestinal. Se ha descrito en reportes que las mujeres con LES tienen mayor prevalencia de síntomas de síndrome de intestino irritable como constipación en un 23.5%, diarrea en un 37.3% y síntomas mixtos en un 39.2% (6) Con respecto a la enteritis lúpica, aunque se trata de una manifestación poco común, se ha visto que es responsable del dolor abdominal en pacientes con LES en un 35-79%. (7) La prevalencia de la vasculitis en LES fluctúa entre un 11-35.9%, aunque los estudios grandes y cohortes con respecto a este tema han sido pocos. (8)
Con respecto a los factores de riesgo pueden ser físicos, químicos, ambientales, genéticos y otras exposiciones exógenas que son potencialmente modificables. Los factores ambientales que inician y propagan la respuesta autoinmune actúan de manera secuenciada, es decir, hay un ¨primer contacto¨ genético o ambiental que induce a una ruptura inicial de la tolerancia que conlleva a la producción inicial de autoanticuerpos. Posteriormente está el ¨segundo contacto¨, que es principalmente ambiental, a partir del cual se inicia una respuesta autoinmune limitada más evidente, con inflamación en órganos diana y el inicio de la enfermedad clínica como tal. Algunos factores de riesgo ambientales físicos y químicos son las infecciones, vacunas (se han descrito pocos casos con la vacuna COVID-19) y exposiciones respiratorias a humo de cigarro, contaminación de aire, pesticidas, entre otros (5).
Patogenia
El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune que se caracteriza por la producción de autoanticuerpos y el depósito de complejos inmunes afectando a varios órganos. Dentro de la patogenia se destaca la participación de factores genéticos, factores hormonales y factores ambientales. La respuesta inmune innata y adaptativa contra los antígenos propios inducen la producción de autoanticuerpos y el depósito de complejos inmunes en tejido lo que conlleva a la activación del sistema de complemento y a la acumulación de neutrófilos, monocitos y linfocitos que reaccionan contra el cuerpo (9). En cuanto a la enteritis lúpica, el mecanismo que se ha visto envuelto es el depósito de complejos inmunes y trombosis de los vasos intestinales. Se ha visto que su etiología es multifactorial, de naturaleza heterogénea que incluye factores genéticos y ambientales, sin embargo, la patogénesis del LES es compleja y continúa sin estar realmente descrita (9,10).
Actualización de Criterios Diagnósticos de LES
En el 2019 publicaron los nuevos criterios diagnósticos que fueron propuestos por la Liga Europea de Reumatología (EULAR, por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés). Estos criterios tienen una sensibilidad similar a los criterios de SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) pero una especificidad superior, por lo que se espera que sean altamente útiles para diagnosticar la enfermedad sobre todo en estadios precoces.
El criterio obligatorio para el diagnóstico de LES es la presencia de ANA (anticuerpos antinucleares) con una titulación ≥ 1/80 por lo menos en una ocasión, a lo que posteriormente se le añaden 7 criterios clínicos dentro de los que se incluyen los constitucionales, cutáneos, articulares, neurológicos, serositis, hematológicos y renales; y 3 inmunológicos que son los anticuerpos antifosfolipídicos, alteración de niveles de complemento y anticuerpos anti-ADNn y anti-Smith. No obstante, se debe tomar en cuenta que no son los únicos criterios y que se debe individualizar en la práctica la escogencia de criterios de clasificación de LES tomando en cuenta que hay pacientes que podrían tener la enfermedad con ANA negativo (2-3% aproximadamente) (1).
Tanto los criterios más antiguos como los de ACR en 1982 y los más novedosos que son los de EULAR y ACR en el 2019 no contienen los síntomas gastrointestinales. La enteritis lúpica fue definida en el 2004 por British Isles Lupus Assesment Group (BILAG) como vasculitis o inflamación de la pared del intestino delgado la cuál es confirmada por imágenes (TC) o hallazgos histopatológicos (10).
Manifestaciones Gastrointestinales y Diagnóstico Enteritis Lúpica
Hay una variedad de manifestaciones gastrointestinales en pacientes con LES, como lo es el reflujo gastrointestinal, disfagia, dolor abdominal, constipación, diarrea, incontinencia fecal, pseudo-obstrucción intestinal, perforaciones viscerales, isquemia y hemorragias (6). Los pacientes con tratamientos con glucocorticoides y antipalúdicos pueden tener presentar síntomas gastrointestinales como efecto adverso de la medicación, lo que puede contribuir a un sesgo en el diagnóstico de presentación gastrointestinal debido a la enfermedad. La clínica gastrointestinal usualmente es moderada, sin embargo, en caso de vasculitis o eventos trombóticos el cuadro puede ser agresivo y potencialmente mortal (8).
Se ha reconocido la afectación de pequeños vasos en LES, aunque no es la manifestación común puede conllevar patologías potencialmente mortales. Hay pocos estudios acerca las vasculitis específicas del lupus, pero afectan predominantemente los pequeños y medianos vasos; la afectación de grandes vasos es poco común. La vasculitis suele presentarse durante la fase activa de la enfermedad y usualmente está acompañada de otros síntomas como fiebre, pérdida de peso, elevación de marcadores musculares, entre otros. Se podría dividir la vasculitis en afectación cutánea y visceral. La cutánea es la más común, se encuentra en aproximadamente el 19-28% de pacientes con LES. Usualmente la vasculitis cutánea se limita a la piel en algunos casos incluye lesión de estructuras nerviosas y viscerales. (8)
Por otro lado, la vasculitis visceral ocurre en un 6-18% aproximadamente y se asocia a un aumento de la morbimortalidad. La afectación gastrointestinal es poco común, sin embargo, es una patología preocupante debido a que en muchos de los casos se presenta con isquemia y necrosis de intestino delgado y grueso lo que puede conllevar a perforación y hemorragia. La arteria mesentérica superior está involucrada en un 80-85% de las veces, afectando al íleon y yeyuno.
Se ha reportado vasculitis de las arterias hepáticas y eventos isquémicos en bazo y páncreas (8). La enteritis lúpica (también conocida como vasculitis mesentérica lúpica, arteritis mesentérica, vasculitis entérica, peritonitis lúpica y serositis abdominal) ocurre en un 0.2-14.2% de pacientes con LES y puede ser el síntoma inicial en un 48.5% de los casos, el principal síntoma es el dolor abdominal y es una de las causas más comunes de internamientos por dolor abdominal en pacientes con LES (7,8).
El diagnóstico de la enteritis lúpica se confirma con una tomografía computarizada, que es el estudio de elección, en la que haya presencia de aumento de la pared intestinal, signos diana, dilatación de los segmentos intestinales, ingurgitación de los vasos mesentéricos y aumento de la grasa mesentérica. No son necesarios los estudios histopatológicos para establecer el diagnóstico. Los estudios endoscópicos pueden ser de utilidad para excluir otras patologías.
Se han reportado casos en los que la resonancia magnética ha sido de gran ayuda para el diagnóstico, sin embargo, es un estudio costoso y que toma más tiempo (10). Es importante realizar un diagnóstico precoz para así disminuir la mortalidad de esta patología por lo que se debe sospechar enteritis lúpica en pacientes con LES activo, el cual coincide con marcadores de la enfermedad elevados y dosis altas de esteroides en los últimos 3 meses. Además, esta patología suele manifestarse en un 62.9% con lesiones concomitantes en diferentes órganos predominantemente en riñones (nefritis lúpica), vejiga (cistitis lúpica), corazón, articulaciones, serositis, pulmones y sistema nervioso central (8).
Tratamiento
El tratamiento de LES se ha planteado desde el 2014 con un objetivo terapéutico claro, el cual es llegar a la remisión clínica mantenida o un estado de baja actividad inflamatoria de la enfermedad. Los esfuerzos terapéuticos van dirigidos a conseguir el resultado en el menor tiempo posible, cualquier resultado que no sea la meta deseada se debe tomar como respuesta insuficiente y por ende se debe ajustar las medidas complementarias para alcanzar la misma.
Tomando en cuenta esta estrategia, el tratamiento del LES conlleva varios aspectos como la valoración multidimensional de la enfermedad, tratamiento con hidroxicloroquina (5 mg/kg/día), uso de glucocorticoides en la menor dosis posible por el menor tiempo posible, iniciar con inmunosupresores de forma precoz en casos graves y el diagnóstico y control adecuado de las comorbilidades de la enfermedad. Además, en los últimos años se ha descrito en los casos refractantes y graves las terapias biológicas en contra de las células B (1).
En cuanto al tratamiento específicamente de la enteritis lúpica, la primera línea son los corticoesteroides sistémicos, metilprednisolona 250mg-1 g IV por día seguido de prednisolona vía oral 0.5-1 mg/kg por día si es tolerable; o bien inicial con prednisolona vía oral en caso de una presentación moderada. La mayoría de pacientes cursas con mejoría de síntomas posterior al tratamiento con corticoesteroides, pero también se deben considerar las terapias suplementarias como reposo intestinal adecuado, reposición hidroelectrolítica y una adecuada hidratación. En caso de que sea una presentación grave de la patología se puede agregar ciclofosfamida, aziatropina o micofenolato que al igual que la hidroxicloroquina pueden ser tratamiento de mantenimiento para la enfermedad severa de lupus. Se han descrito reportes de resultados exitosos con rituximab como tratamiento en enteritis lúpica refractaria (10).
Conclusión
El lupus sistémico eritematoso es una enfermedad autoinmune que tiene una gama extensa de manifestaciones orgánicas, entre ellas las gastrointestinales. La presentación de dichas manifestaciones puede ser leve o moderada, pero también puede ser mortal. La enteritis lúpica es una presentación poco común que precisa de un diagnóstico y tratamiento oportuno para disminuir el riesgo de complicaciones potencialmente mortales como lo son la perforación y hemorragia abdominal. Es de suma importancia sospechar esta patología en caso de LES activo, dolor abdominal y malestar general. En cuanto al tratamiento, se encuentra el uso de corticoesteroides sistémicos y terapias complementarias como el reposo intestinal y la hidratación
Referencias Bibliográficas
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