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Revisión bibliográfica actualizada sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en el contexto perioperatorio

Revisión bibliográfica actualizada sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en el contexto perioperatorio

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 837

Bibliographic review on use of neuromuscular blocking agents in the perioperative context

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 07/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 837

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, María Pérez Millán.5

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

Resumen: Los relajantes neuromusculares (RNM) son fármacos utilizados durante la cirugía con el objetivo de facilitar la intubación orotraqueal y la realización de la intervención gracias a la paralización de los distintos grupos musculares. Su mecanismo de acción consiste en interactuar con los receptores nicotínicos postinápticos de la placa motora para impedir la unión de acetilcolina a los mismos, la despolarización de la célula muscular y por tanto la contracción muscular. Entre los fármacos más utilizados destacamos el Rocuronio (BNM no despolarizante de acción corta), y la Succinilcolina (principalmente de elección en inducción de secuencia rápida). Una adecuada monitorización de la relajación neuromuscular y la reversión de sus efectos con fármacos como el Sugammadex, van a ser primordiales para extubar con seguridad al paciente sin que aparezca un bloqueo residual en la unidad de cuidados postoperatorios.

Palabras Clave: acetilcolina, receptor nicotínico, relajación muscular, intubación orotraqueal, monitorización del bloqueo, bloqueo residual, sugammadex.

Abstract: the neuromuscular blocking agents are drugs used during the surgery with the aim of facilitating the orotracheal intubation and the performance of the surgery through the paralysis of the different muscle groups. Its mechanism of action consists of interacting with the motor plate postynaptic nicotinic receptors to prevent the binding of acetylcholine to them, the despolarization of the  muscle cell and therefore, muscle contraction. Rocuronium (short-acting non-despolarizing neuromuscular blocking agent), and  Succinylcholine (mainly of fast sequence induction) stand out for being some of the most used drugs. In order to extubate the patient safely without any residual blockage in the post-operative care unit ,a proper monitoring of muscle relaxation and the reversal of its effects with drugs like Sugammadex, will be fundamental.

Keywords: acetylcholine, nicotinic receptors, muscle relaxation, orotracheal intubation, block monitoring, residual block, sugammadex.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

La introducción de los relajantes neuromusculares en la práctica clínica en 1942 fue un hito importante en la historia de la anestesia. Son fármacos que se administran para mejorar las condiciones durante la intubación traqueal, producir inmovilidad durante la cirugía y facilitar la ventilación mecánica del paciente. Su mecanismo de acción consiste en interactuar con los receptores nicotínicos a los que se une la acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular, de manera que se evita la contracción del músculo. Existen dos tipos de BNM según su forma mecanismo de acción, pudiendo distinguir entre relajantes musculares no despolarizantes y despolarizantes en función de si son capaces o no de despolarizar la célula muscular y dar lugar a fasciculaciones; la utilización de uno u otro grupo varía según el contexto clínico (1, 2).

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre el uso de relajantes neuromusculares en el entorno quirúrgico, explicando las bases de farmacología y fisiología en relación a los mismos, así como las principales recomendaciones acerca de su uso en el contexto perioperatorio según las últimas guías actualizadas.  La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

El bloqueo neuromuscular (BNM) facilita o mejora varios de los procedimientos que se llevan a cabo en el periodo perioperatorio (1). Consiste en administrar durante la práctica anestésica y de forma reversible fármacos que actúan paralizando los distintos grupos musculares esqueléticos a través de la interrupción del impulso nervioso de la unión neuromuscular; esto va a permitir que se puedan llevar a cabo los distintos procedimientos quirúrgicos y que se faciliten tanto la intubación orotraqueal como la ventilación del paciente (2).

FISIOLOGÍA (2, 3)

El lugar principal sobre el que actúan los relajantes neuromusculares es el receptor colinérgico nicotínico presente en la placa terminal del músculo. Cuando un potencial de acción llega a la terminación nerviosa de la unión neuromuscular, la acetilcolina (ACh) almacenada en las vesículas de la hendidura sináptica se libera y se une al receptor nicotínico postsináptico dando lugar a su activación; esta unión provoca un aumento en la permeabilidad de la membrana celular que a su vez induce la entrada de sodio, la despolarización de la membrana y el inicio de un potencial de acción a raíz del cual se liberará calcio del retículo sarcoplasmático. De esta manera se favorece la activación de la miosina con trifosfato de adenosina y el acoplamiento de estimulación-contracción de los miofilamentos.

Los bloqueantes neuromusculares interactúan con el receptor de ACh mediante la despolarización de la placa terminal (agentes despolarizantes) o la competencia por la ACh por los sitios de unión (no despolarizantes), impidiendo en última instancia la contracción del músculo.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LOS BNM

El efecto de los BNM se mide como la depresión de la contracción del músculo aductor del pulgar después de la estimulación eléctrica del nervio cubital (2, 3):

  • La potencia se determina mediante las curvas de dosis-respuesta. La dosis efectiva 95 (ED95) es el valor correspondiente al bloqueo del 95% de una sacudida individual (la mitad de los pacientes llegan al bloqueo del 95% y la mitad alcanza un porcentaje más bajo).
  • El tiempo de inicio del bloqueo máximo puede acortarse si se incrementa la dosis.
  • La duración de la acción es el tiempo desde la inyección del BNM a la recuperación del 25% de la altura de la sacudida.
  • El índice de recuperación es el tiempo entre el 25% y el 75% de la altura de la sacudida (esto refleja la velocidad de recuperación después del retorno manifiesto de la sacudida). El aductor del pulgar es el músculo que se vigila más a menudo para determinar el inicio y duración del efecto de los BNM.

GRUPOS DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES

  • Despolarizantes (Succinilcolina): actúan uniéndose a los receptores nicotínicos postsinápticos y mimetizando el efecto de la Ach, de manera que en un primer momento despolarizan a la célula y producen una actividad muscular descoordinada (traducida clínicamente como fasciculaciones) para finalmente conseguir la parálisis del músculo y encontrar así el efecto buscado (2, 3, 4). En un primer momento el fármaco produce un bloqueo de tipo I (disminución de la amplitud de sacudida, ausencia de desvanecimiento con la estimulación continua, descensos similares en la amplitud de todas las sacudidas en el índice del tres de cuatro, ausencia de potenciación postetánica), para dar lugar a un bloqueo de fase II que se desarrolla después de una exposición prolongada al fármaco o bien con dosis altas (taquifilaxia), y comportarse de forma similar a un BNM no despolarizante (4). Tanto el inicio de acción como la recuperación desde la administración del fármaco son rápidos, siendo la vía principal de administración la intravenosa. El fármaco se hidroliza en poco tiempo (semivida de eliminación menor a 1 minuto) por la acción de una enzima conocida como pseudocolinesterasa en un proceso que no da lugar a metabolitos activos (2). Actualmente su uso está prácticamente restringido a situaciones de urgencia en las que se realiza una inducción de secuencia rápida (gracias a su inicio de acción tan rápido), considerándose de primera línea en este contexto (si bien los últimos estudios demuestran la no inferioridad del Rocuronio a dosis de 1,2 mg/kg con respecto a la Succinilcolina, con la ventaja de poder revertir su efecto) (1, 2, 10). Los principales efectos adversos de la administración de Succinilcolina son:
    • Hiperpotasemia: los niveles séricos de potasio aumentan aproximadamente en 0,5 mEq/l después de la administración de 1 mg/kg del fármaco. Por ello, este aumento puede poner en riesgo la vida de pacientes con una regulación positiva de los receptores nicotínicos de acetilcolina extrasinápticos, como ocurre en casos de distrofia muscular, accidentes cerebrovasculares con parálisis, esclerosis múltiple y polineuropatías, reposo en cama prolongado, quemaduras de gran extensión etc. El uso del fármaco en pediatría está muy restringido por este motivo, debido a la preocupación de que se produzca una hiperpotasemia y rabdomiolisis en niños con distrofias musculares no diagnosticadas (6).
    • Mialgias: en casi la mitad de los pacientes. Los mejores fármacos que podemos utilizar para atenuar las mialgias inducidas por Succinilcolina son los antiinflamatorios no esteroideos (7).
    • Hipertermia maligna: el uso de este fármaco está contraindicado en pacientes susceptibles de hipertermia maligna ya que puede desencadenar la aparición de crisis (8).
    • Aumento de la presión intragástrica, intracraneal e intraocular (9).
    • Reacciones alérgicas: tanto la Succinilcolina como el resto de relajantes del grupo no despolarizante, son la causa de un alto número de reacciones alérgicas durante los procedimientos anestésicos.
    • Arritmias: siendo la más frecuente la bradicardia sinusal, especialmente en la población pediátrica o tras la exposición repetida al fármaco; por esta razón, muchos anestesistas administran en niños una dosis previa de Atropina intravenosa (10).
  • No despolarizantes: inhiben competitivamente el receptor de Ach en la placa terminal motora. El desvanecimiento observado como respuesta a la estimulación de alta frecuencia es su principal característica. En general la velocidad con la que se instaura el bloqueo depende de la potencia del fármaco, por lo que a mayor potencia más rápido es el inicio de acción. La duración de su efecto depende principalmente del tiempo necesario para que la concentración en el sitio de acción sea inferior a cierto nivel (coincidiendo normalmente con el nivel de bloqueo de la primera sacudida al 25%) (2, 3, 4):
    • Aminoesteroideos (Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio): se caracterizan por tener un metabolismo hepático que da lugar a metabolitos activos con diversos grados de actividad y una eliminación renal. Además, no producen una liberación de histamina significativa y su efecto se puede revertir de forma espontánea, con el uso de anticolinesterásicos como la neostigmina o bien con Sugammadex. El fármaco utilizado principalmente hoy en día es el Rocuronio, cuya dosis de inducción es de 0.6 a 1.2 mg/Kg, un inicio de acción de 60 a 75 segundos y una duración de acción de aproximadamente 30 minutos, siendo esta muy variable según el metabolismo del paciente y la dosis administrada.

Dentro de este grupo el Rocuronio es el fármaco más utilizado. Tiene un inicio de acción más rápido que el resto y puede utilizarse como alternativa a la Succinilcolina en inducciones de secuencia rápida si lo utilizamos a dosis más elevadas. La dosis de intubación es de 0,6 mg/Kg consiguiendo condiciones adecuadas en 1,5 a 3 minutos en la mayoría de pacientes.

  • Bencilisoquinolínicos (Atracurio y Cisatracurio): su degradación se produce mediante la vía de Hoffman (a pH y Tª fisiológicas) o por hidrólisis éster. Dan lugar a una liberación de histamina dosis-dependiente pudiendo causar taquicardia y vasodilatación. Utilizaremos estos fármacos (hoy en día principalmente el Cisatracurio), en aquellas situaciones de insuficiencia hepática o renal en las que queramos evitar la administración de Rocuronio (no obstante con la aparición del Sugammadex como reversor estas indicaciones han cambiado).

USO CLÍNICO DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

  • Intubación orotraqueal: la principal indicación del bloqueo neuromuscular es la facilitación de la intubación orotraqueal. Un bloqueo más intenso se asocia con mejores condiciones de intubación además de disminuir el riesgo de lesiones. Las últimas guías y consensos tanto europeas como americanas recomiendan con un grado de evidencia fuerte el uso de BNM para facilitar la intubación, para disminuir el riesgo de lesiones faringolaríngeas secundarias a la misma y el uso tanto de Succinilcolina a dosis de 1 mg/Kg o Rocuronio a 0,9-1,2 mg/Kg para realizar inducciones de secuencia rápida (1, 10, 11, 12).
  • Facilitación de la intervención quirúrgica: está indicada la utilización de BNM para mejorar las condiciones quirúrgicas, no obstante, debemos individualizar su administración ya que muchas pueden llevarse a cabo sin el uso de estos fármacos. Se recomienda administrar relajantes musculares si se precisa facilitar las condiciones para llevar a cabo el procedimiento; sin embargo no existe evidencia suficiente para aconsejar de forma rutinaria el BNM profundo para reducir el dolor postoperatorio o la incidencia de complicaciones (1, 10, 11, 12).

MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

La monitorización del bloqueo neuromuscular nos permite evaluar el grado de relajación del músculo paralizado, pudiendo objetivar una variabilidad interpersonal considerable en la respuesta a la misma dosis de BNM. El monitor utiliza la estimulación de un nervio periférico y la evaluación de la respuesta del músculo esquelético. Para la correcta interpretación de la respuesta es necesario aplicar una corriente eléctrica únicamente en el nervio explorado y evitar la estimulación del músculo inervado. Además, la respuesta del músculo va a depender de tres factores: la corriente aplicada, su duración y la posición de los electrodos (2).

El músculo que principalmente evaluamos en clínica es el aductor corto del pulgar, que está inervado por el nervio cubital y es relativamente sensible a los relajantes musculares no despolarizantes (13).

Los tres métodos de estimulación del nervio recomendados durante el intraoperatorio y en los pacientes críticos son los siguientes: tren de cuatro (TOF), el contaje postetánico (PTC) y la doble ráfaga (DBS) (2, 13, 14):

  • Tren de cuatro (TOF): consiste en la aplicación en 2s (2 Hz) de 4 estímulos eléctricos supramáximos con un intervalo entre ellos de 0,5 segundos. En ausencia de bloqueo neuromuscular se obtienen 4 contracciones iguales en el músculo dependiente del nervio estimulado. Tras la administración de un BNM no despolarizante, las respuestas a esta frecuencia se desvanecen o disminuyen de forma progresiva, siendo su intensidad y el número en qué aparecen inversamente proporcional a la profundidad del bloqueo neuromuscular. La relación entre la cuarta y la primera respuesta se denomina relación TOF-ratio (TOFr). La cuarta respuesta desaparece cuando la ocupación de los receptores nicotínicos es aproximadamente del 75%, la tercera en torno al 85-90% y ninguna cuando están ocupados el 90-100% de los mismos. De esta manera, la cuenta del TOF nos informa no solo del grado de bloqueo neuromuscular si no también del estado de recuperación del mismo.

Cabe decir que tras el uso de un BNM despolarizante, no se produce el desvanecimiento y las cuatro contracciones disminuyen en amplitud en un grado similar a menos que aparezca un bloqueo en fase II.

  • Contaje postetánico (PTC): consiste en un estímulo tetánico de 5 segundos (50 Hz) seguido de una serie de estímulos administrados a 1 Hz durante 20 segundos. El tétanos moviliza de forma transitoria la liberación presináptica de Ach en la unión neuromuscular potenciando así la respuesta a la estimulación posterior. Es el método utilizado para valorar el nivel de bloqueo en aquellos casos en los que el bloqueo es tan profundo que no existen respuestas al TOF; además nos permite diferenciar si la ausencia de respuestas se debe a una incorrecta estimulación o bien a un bloqueo muy profundo.
  • Doble ráfaga (DBS): consiste en la aplicación de dos estimulaciones cortas tetánicas de 50 Hz separadas de 750 ms. Cada ráfaga se compone de 3 pulsos, o una de ellas, de 2, de 0,2 ms. Esta estimulación da lugar a una respuesta de una magnitud mayor al TOF permitiendo así ayudar a valorar si existe un efecto residual de los relajantes neuromusculares.

El uso de monitores del BNM permite valorar la intensidad del bloqueo tras la inducción anestésica, durante el mantenimiento y la educción. La relajación quirúrgica adecuada se obtiene generalmente cuando hay menos de dos o tres sacudidas visibles en el TOF como respuesta a la estimulación del aductor del pulgar; en el caso de la reversión del bloqueo, no se considera normalizada la función ventilatoria y de la vía respiratoria superior a menos que el TOFr en el aductor del pulgar sea igual o superior a 0,9 (2, 14).

Las distintas guías recomiendan el uso de la estimulación del nervio cubital y la monitorización del aductor corto del pulgar para excluir BNM con un alto grado de evidencia. Aconsejan su utilización para la adecuada dosificación de la administración de fármacos reversores (1, 10, 12).

REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Se debe conseguir una relación de tren de cuatro ≥ 0,9 para asegurar una recuperación completa de la fuerza muscular (principalmente de los músculos implicados en la función ventilatoria, tos y deglución). La reversión del bloqueo puede aparecer de forma espontánea o bien tras la administración de fármacos reversores, de manera que administraremos siempre estos últimos a menos que se haya evidenciado previamente y mediante un método cuantitativo la recuperación completa del bloqueo (TOF≥ 0,9). Los principales fármacos utilizados para revertir el BNM son los anticolinesterásicos (neostigmina) y el Sugammadex (si bien ya se han aprobado nuevos fármacos) (2):

  • Anticolinesterásicos (Neostigmina): actúan aumentando los niveles de ACh situados en la hendidura sináptica para competir con los BNM no despolarizantes en su unión con los receptores nicotínicos postsinápticos. Este efecto no obstante no solo se da lugar a nivel de la placa motora, sino que también se produce de forma generalizada a nivel del resto de receptores nicotínicos ocasionando efectos parasimpaticomiméticos, que pueden ser contrarrestados con la administración de drogas anticolinérgicas como la Atropina. No debemos utilizar la Neostigmina ante niveles profundos de BNM (2).
  • Sugammadex: es un gamma-ciclodextrina que encapsula e inactiva a los BNM no despolarizantes. Su afinidad es mayor para el Rocuronio y no tiene efecto sobre la Succinilcolina (15). La dosis de administración del fármaco se basa en el grado de bloqueo muscular, debiendo utilizar dosis de 4 mg/Kg para bloqueos profundos (TOFC 0, PTC 1 a 2), 2 mg/Kg si TOFc de 2 a 4 y 16 mg/Kg en situaciones de emergencia en las que la ventilación o la intubación son inesperadamente complicadas, pudiendo conseguir la reversión de un bloqueo profundo por Rocuronio en 3 minutos (2, 16).

Con respecto a qué fármaco debemos utilizar para revertir el BNM inducido por Rocuronio, las guías actuales recomiendan el uso de Sugammadex frente a fármacos anticolinesterásicos por considerar que da lugar a una reversión más rápida y segura (disminuye la incidencia de bloqueo neuromuscular residual). No se aconseja llevar a cabo la extubación del paciente hasta tener un TOFr ≥ 0,9, y no debemos utilizar fármacos anticolinesterásicos a menos que el TOFC sea mayor a 2; en caso de utilizarse, su administración debe ser retrasada hasta que haya cierto grado de recuperación (T1>25% del basal), o si se acepta que el tiempo de recuperación sea mayor a 15 minutos (1, 10, 12).

La incidencia de bloqueo neuromuscular residual tanto en quirófano como en unidades de reanimación se ha visto disminuida gracias a la administración de fármacos reversores del BNM no despolarizantes; además contribuyen la utilización de fármacos de acción corta o intermedia, la evitación de un bloqueo profundo intraoperatorio si no es clínicamente apropiado y el uso de una monitorización cuantitativa del bloqueo para valorar el efecto de los fármacos reversores y la seguridad a la hora de extubar a nuestro paciente (12).

NUEVOS FÁRMACOS

Se ha descrito una nueva familia de fármacos reversores del bloqueo neuromuscular, conocida con el nombre de Calabadiones (17):

  • Calabadion 1: estudios preclínicos muestran reversión del BNM rápido y dosis dependiente de Rocuronio y  Cisatracurio. Dosis de 90 mg/Kg son capaces de revertir su efecto en 1 a 2 minutos. Su eliminación es renal.
  • Calabadion 2: a mitad de dosis es capaz de producir reversión un 98% más rápido que el Calabadion 1. Presenta 89 veces más afinidad por el Rocuronio que el Sugammadex y presenta una selectividad 18.900 veces mayor por el Rocuronio que por una molécula de acetilcolina.

Conclusiones

  • Los agentes bloqueantes neuromusculares se utilizan principalmente con el objetivo de facilitar la intubación y ventilación del paciente, así como mejorar las condiciones quirúrgicas intraoperatorias.
  • Se recomienda el uso de relajantes musculares de acción rápida para inducción de secuencia rápida.
  • Se recomienda profundizar el BNM si se necesita mejorar las condiciones quirúrgicas.
  • Se recomienda la estimulación del nervio cubital y la monitorización cuantitativa del BNM en el aductor corto del pulgar para excluir parálisis residual (TOFr > 0,9).
  • Se prioriza el uso de Sugammadex frente al de fármacos anticolinesterásicos habiendo demostrado disminuir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual en las unidades de recuperación postanestésica.

Bibliografía

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