Revisión Bibliográfica: Analgesia y Anestesia en la Labor de Parto
Autora principal: Dra. Natali Cartín Quintana
Vol. XVIII; nº 14; 785
Analgesia and Anesthesia During Labor and Delivery
Fecha de recepción: 28/06/2023
Fecha de aceptación: 24/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 785
Autores:
Dra. Natali Cartín Quintana: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
https://orcid.org/0009-0006-9771-7316
Dr. Nelson Centeno Ulate: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
– https://orcid.org/0000-0002-2270-2068
Dra. Rashade Chacón Joseph: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
Limón, Costa Rica – H. Tony Facio
– https://orcid.org/0009-0001-6682-9116
Dr. Kenneth Chacón Pérez: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
San José, Costa Rica – Lugar de trabajo: H. Metropolitano
– https://orcid.org/0009-0000-1677-9504
Dra. Verónica Solís Mora: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
– https://orcid.org/0009-0007-8538-8874
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos hemos participado en su elaboración y no tenemos conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: El momento del parto es un proceso agobiante, en el cual la mujer gestante se encuentra sometida a una alta intensidad de dolor provocando alteraciones fisiológicas que pueden llegar a ser nocivas para el neonato. Conocer los distintos métodos de anestesia y analgesia disponibles representa gran importancia en la práctica clínica. La anestesia neuroaxial ha probado ser un método altamente eficiente durante el parto, y se asocia con mejores resultados en el APGAR de los neonatos. Se realiza una revisión de métodos como la anestesia epidural, anestesia espinal, los bloqueos de nervios específicos (pudendo), y la implementación de la anestesia general con sus respectivas complicaciones y recomendaciones.
Palabras Clave: Parto, Neuroaxial, Analgesia, Anestesia, Epidural, Espinal,
Abstract: The time of delivery is an overwhelming process, in which the pregnant woman is subjected to a high intensity of pain, causing physiological changes that can be harmful to the newborn. Knowing the different methods of anesthesia and analgesia available is of great importance in clinical practice. Neuraxial anesthesia has proven to be a highly efficient method during childbirth, and is associated with better APGAR results in neonates. A review of methods such as epidural anesthesia, spinal anesthesia, specific nerve blocks (pudendal), and the implementation of general anesthesia is performed along with their respective implications and recommendations.
Keywords: Labor, Neuraxial, Analgesia, Anesthesia, Epidural, Spinal.
Introducción:
La labor de parto es un proceso sumamente esperado por las mujeres gestantes, sin embargo este representa una experiencia dolorosa y en muchas ocasiones traumática debido a la aparición de complicaciones que van de la mano con el posicionamiento del neonato. Consecuentemente se han implementado diferentes métodos y técnicas relacionadas con el uso de fármacos analgésicos y/o anestésicos durante el parto. 1 Estos métodos y técnicas buscan generar una percepción de la labor de parto como una experiencia gratificante para la madre así como, disminuir las complicaciones en el recién nacido y las alteraciones fisiológicas relacionadas con el estímulo doloroso. 2, 3
En esta revisión bibliográfica se ahondará los diferentes métodos que se utilizan actualmente para el manejo anestésico y analgésico de la labor de parto. Entre estos cabe mencionar la anestesia epidural, la anestesia espinal, el uso de bloqueos en nervios importantes o bien, la necesidad de
utilizar anestesia general. 2, 3 Además de la revisión sobre los métodos y técnicas, se indaga sobre los diferentes riesgos y consideraciones clínicas de cada método de analgesia y anestesia. Un ejemplo que cabe resaltar es la implementación de métodos de anestesia neuroaxial, los cuales se encuentran contraindicados en pacientes con coagulopatía. También se busca mencionar recomendaciones (tanto para el personal de salud, como para las pacientes) y precauciones que deben tomarse en cuenta con el uso de ciertos fármacos. 3
Antecedentes
El parto es un momento pivote para la madre y el recién nacido, por lo cual debe tratarse con delicadeza. El adecuado manejo del dolor tiene impacto sobre la experiencia y se ha demostrado que el nivel de dolor tiene relación directa con el posible desarrollo de depresión post parto.4
Tratar el dolor durante el parto es sumamente complejo debido a los múltiples factores involucrados (la interpretación individual de cada mujer ante el estímulo del parto, factores psicológicos y socioculturales), además de que el método elegido no debe tener efectos secundarios en la mujer física y mentalmente, ni afectar el nacimiento ni los primeros minutos de vida del recién nacido.5
Se ha buscado utilizar diferentes métodos, farmacológicos y no farmacológicos, para ayudar a la mujer en el momento del parto.6 Actualmente uno de los métodos más populares es la técnica epidural de anestésicos locales 7, en algunos casos, las mujeres prefieren el uso de métodos no farmacológicos que les permita responder mejor y trabajar en equipo con el personal de salud.6
Métodos modernos
Las técnicas se engloban en dos tipos, en la anestesia general (GA) y la neuroaxial, esta última posee combinaciones y metodologías de aplicación variadas, las cuales se ampliarán en este apartado. En las últimas dos décadas se ha preferido la utilización de la anestesia neuroaxial en la paciente obstétrica, debido a que se asocia a una menor morbilidad y mortalidad materna, en comparación con la general y la investigación se ha enfocado en la optimización de este método. 8 Cabe resaltar que la evidencia también muestra una mejor tolerancia en el neonato, ya que se han visto mejores APGARs al minuto y a los 5 minutos cuando se emplea el bloqueo neuroaxial en comparación con la GA.
Existen dos sitios anatómicos para la colocación de la anestesia neuroaxial, el canal espinal o el espacio epidural. En ambos se puede lograr la analgesia con la administración de una dosis única de medicamento o por medio de un catéter que permite una infusión continua (CIE) o aplicación de bolos intermitentes. 8 Cualquiera de las dos técnicas se puede utilizar tanto en el parto vaginal como en la cesárea.
Se cree que el sitio principal de acción es la raíz nerviosa, por lo menos durante el inicio del bloqueo, creando una interrupción de la transmisión autonómica de las vías eferentes y produciendo así un bloqueo simpático. 8 Los medicamentos utilizados para lograr esto son los anestésicos locales sin preservativos como la bupivacaína o lidocaína, en combinación con agonistas alfa adrenérgicos (epinefrina) y opioides, principalmente morfina y fentanilo, ya que mejoran o prolongan la duración del efecto anestésico.8 Anestesia Espinal
La punción se realiza, con previa asepsia y antisepsia, por debajo de L1, sobre la línea media o paramediana a nivel de L3 o L4 (línea de Tuffier) con la paciente sentada o en decúbito lateral, con una aguja quincke, sprotte o whitaker para la administración de una única dosis o con un catéter epidural, para una infusión continua. Esta técnica se utiliza en su mayoría para la administración de una sola dosis y la asociación americana de anestesiólogos (ASA) la recomienda en el escenario de una labor de parto vaginal espontánea esperada. La literatura menciona su uso como infusión continua cuando hay una punción dural accidental durante la anestesia epidural. 8, 9
Anestesia Epidural
Cómo se mencionó anteriormente la principal diferencia entre estas es el lugar anatómico donde se colocan, además, la epidural necesita de una mayor dosis y se administran anestésicos locales y epinefrina; para evitar la toxicidad y efectos secundarios asociados a la concentración y volumen del medicamento se recomienda la dosificación en incrementos, iniciando con la dosis mínima necesaria. La evidencia indica que esta técnica con anestésicos locales, se encuentra asociada a una reducción en el dolor y malestar materno comparado con la administración única de opioides. 8, 9
La técnica de aplicación a grandes rasgos es muy parecida a la de anestesia espinal. La presencia de la aguja en el espacio dural se determina mediante la pérdida de resistencia.
Su presentación como infusión continua se prefiere sobre la administración espinal de una única dosis, ya que permite su utilización de varias maneras y presenta un serie de ventajas cuando se comparan.
Otra opción de aplicación es la de anestesia epidural – espinal combinada (CSE), la cual ha reportado mejoría en la calidad de la anestesia y un inicio de acción rápido en comparación a la anestesia epidural asociada a opioides.8, 9 Por último se presenta la analgesia controlada por el paciente (PCEA), la recomendación de la ASA de su uso es que se prefiere sobre el CIE para reducir las intervenciones anestésicas así como la dosis de anestésicos locales. 9
La ASA recomienda el uso del bloqueo neuroaxial siempre que esté disponible durante la labor de parto vaginal, sin importar la dilatación de la paciente, se puede ofrecer antes de la fase activa así como después de esta. En aquella paciente en labor de parto vaginal con antecedente de cesárea previa, embarazos de alto riesgo como la presencia de preeclampsia, múltiples productos o vía aérea difícil, recomiendan la colocación de un catéter de manera temprana, tomando en consideración de que ésta se convierta en una cesárea posteriormente y llegue a necesitar de anestesia general. 9
Bloqueo del nervio pudendo
Este tipo de analgesia consiste en infiltrar la zona perineal con anestésicos locales y así proporcionar anestesia a dicho nivel anatómico durante la segunda fase de la labor de parto, cuando otras formas de analgesia no han dado resultado. Según la bibliografía estadounidense, se inserta una aguja (Koback) o guía (Iowa trumpet) para colocar la aguja transvaginalmente debajo de la espina isquiática a cada lado; la aguja se introduce de 1 a 1,5 cm a través del ligamento sacroespinoso y se inyectan 10 ml de lidocaína al 1%. La guía se utiliza para limitar la profundidad de la inyección y proteger al feto y la vagina de sufrir algún tipo de trauma por la aguja.8
Anestesia General
Las técnicas en este tipo de anestesia pueden variar dependiendo por ejemplo de si se habla de una cesárea programada o de emergencia. En condiciones normales, es importante recordar que aunque la paciente tenga las horas de ayuno requeridas para la cirugía, siempre se van a considerar como pacientes con estómago lleno, por lo que deben recibir profilaxis con antiácidos para evitar una neumonía por aspiración.
El proceso de la anestesia general comienza con la monitorización y con unos 3 a 5 min de preoxigenación, seguidamente se hace una secuencia rápida de intubación usando medicamentos como Propofol (2mg/kg) y Succinilcolina (1.5mg/kg) acompañado de Sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia general. Posterior al nacimiento del neonato, se administra un bolo intravenoso lento de 0,3 a 1 UI de oxitocina durante 1 min para estimular la contracción uterina. En el posoperatorio, se acostumbra administrar una infusión de 5 a 10 UI/h durante 4h para evitar la hemorragia posparto.8
Morfina
Los opioides se pueden administrar por vía intratecal como una sola inyección o de manera intermitente a través de un catéter epidural sin embargo, al utilizarlos como monoterapia sin ningún otro fármaco combinado, se requieren dosis mayores de éste, aumentando así los efectos adversos tanto en la paciente como en el feto.8 Este tipo de medicamentos cruzan la placenta y pueden influir negativamente en el APGAR del recién nacido, y sus efectos se hacen más pronunciados cuando se administran de manera intravenosa.3 Se ha visto también que la inyección intratecal de opioides puede provocar prurito severo en la madre.10 Existe mucha controversia sobre la utilización de la Morfina como único agente, ya que produce una analgesia satisfactoria y prolongada no obstante, tiene un inicio de acción muy lento (1h aprox) y como muchas veces las dosis son insuficientes, el riesgo de provocar una depresión respiratoria es bastante elevado, por lo que en la mayoría de los casos en la práctica clínica, la Morfina se administra acompañada de otros fármacos.8
Implicaciones clínicas
La analgesia y anestesia obstétrica se asocian con un bajo riesgo de morbi-mortalidad materna sin embargo, existen implicaciones clínicas que hay que tomar en cuenta con cada método que se emplee.4
Existen algunas posibles complicaciones o efectos adversos posterior a la administración de una anestesia de tipo neuroaxial. La hipotensión puede ser una consecuencia de inyectar los fármacos muy rápidamente al hacer el bloqueo, esto origina la disminución del tono simpático y se acentúa con la compresión aortocava o una posición erguida. Se puede tratar con un bolo de Fenilefrina (40-120mcg), oxígeno suplementario y fluidoterapia; esta complicación puede evitarse con una adecuada hidratación intravenosa previo a la anestesia. Otra complicación puede ser un error humano a la hora de hacer una punción intravascular accidental, llegando a dosis tóxicas de Lidocaína, provocando convulsiones o arritmias.
El anestesiólogo también debe tener precaución del nivel donde realiza la punción, ya que si es en un nivel muy alto puede provocar parálisis de músculos intercostales o el diafragma. Una de las complicaciones más comunes es la cefalea espinal; la punción dural accidental hace que disminuya la presión intracraneal y haya vasodilatación cerebral compensatoria. Las pacientes con cefalea moderada o severa que ya no responden a reposo, hidratación y AINES, deben someterse a un parche epidural.
Otros efectos adversos provocados por la anestesia neuroaxial son náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre materna (más comúnmente en epidural), hematoma epidural (cuando existe coagulopatía), retención urinaria y reactivación de herpes oral.3, 8
Cuando se emplea una anestesia general, es importante tener presentes los cambios fisiológicos del embarazo. Al final de la gestación, el útero desplaza el diafragma, disminuyendo así la capacidad residual funcional pulmonar; esto sumado a pacientes con obesidad y al estar en decúbito supino o Trendelenburg, pueden aumentar el riesgo de hipoxemia. La preoxigenación resulta ser menos eficaz también, ya que las reservas de oxígeno están disminuidas para que haya mayor liberación del mismo hacia el feto. La volemia va en ascenso hasta que llega a su punto máximo a las 32 sem, esto hace que haya hemodilución, menos concentración de proteínas plasmáticas y por consiguiente, un aumento de la forma libre de muchos de los fármacos que se utilizan durante la anestesia, por lo que hay que tener precaución con la dosificación de estos.3
Algunos profesionales de la salud sugieren que hay asociación entre la analgesia en la labor de parto y la depresión posparto sin embargo, la bibliografía evidencia que los estudios realizados obtuvieron resultados muy ambiguos. Se vio que las pacientes que experimentaban un parto doloroso por negarse a la analgesia epidural, eran más propensas a presentar depresión posparto; no obstante, las madres que optaron por recibir analgesia, sintieron culpa y miedo por utilizar fármacos, ya que tenían planeado un parto natural.4
Recomendaciones generales
Con base en lo mencionado anteriormente, es indispensable que el anestesiólogo y el personal de salud a cargo tomen en cuenta los posibles efectos adversos al dar cualquier tipo de analgesia y anestesia, que se traten oportunamente con el equipo adecuado para poder evitar posteriores complicaciones en la madre y el recién nacido. Es importante también que los profesionales de la salud tomen en cuenta los deseos de la paciente, ya que en la actualidad ha surgido un mayor interés en tener partos naturales sin analgesia o con analgesia no farmacológica (inmersión en agua, ejercicios de respiración, acupuntura, entre otros).
Recordemos que el parto es un momento pivote en la vida de la madre; en la práctica clínica se ha observado que la experiencia es más satisfactoria cuando se involucra a la paciente en la toma de decisiones del proceso, siempre manteniendo abierta la comunicación entre el equipo de salud y la paciente sobre los riesgos y beneficios de cada método de analgesia.10
Conclusiones
La anestesia durante la labor de parto sigue siendo un tema de importancia y de estudio continuo para poder proporcionarle a la mujer una experiencia poco dolorosa y placentera. Se ha podido evidenciar, que durante este lapso, con una adecuada analgesia se pueden evitar o disminuir las complicaciones en el feto (disminución en la escala de APGAR) y en la madre. Las complicaciones maternas van desde el ámbito psicológico (como la reducción de riesgo de depresión postparto) hasta la disminución de la morbimortalidad y las lesiones físicas que repercuten en dolor. Existe una amplia gama de técnicas modernas y medicamentos que se pueden emplear dependiendo del escenario que se presente, entre las que se encuentran la anestesia espinal, anestesia epidural, anestesia con bloqueos de nervios y por último la anestesia general.
Se describen distintos parámetros clínicos, contextos, situaciones médicas, ventajas y desventajas para el uso de cada una de las opciones previamente descritas. Las de mayor utilidad y frecuencia actualmente corresponden a la anestesia espinal y epidural tanto para partos vaginales como para cesáreas. Además, se ha ido dejando de lado la anestesia general, debido a los riesgos de broncoaspiración y los efectos adversos en el feto. En la actualidad, las técnicas de anestesia durante el parto son variadas y menos invasivas con respecto a las últimas dos décadas y por esto hay múltiples alternativas para poder brindar analgesia de manera efectiva durante un parto y con menos efectos adversos. La anestesia durante el parto ha evidenciado ser una parte fundamental en la medicina moderna para el manejo del dolor de una paciente embarazada y la reducción de complicaciones del proceso de parto.
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