Fibrinógeno
El fibrinógeno es fundamental para la formación de la red de fibrina y actúa como ligando para los receptores de glucoproteína (GP) IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas. El TP y el TTPA se alteran cuando el fibrinógeno está por debajo de 1 g/l. La concentración de fibrinógeno es la primera en disminuir en la hemorragia grave, y se recomienda mantenerla > 150 mg/dl o incluso > 200 mg/dl si se han administrado coloides. Se recomienda administrar fibrinógeno en forma de concentrado a dosis de 3-4 g de fibrinógeno o crioprecipitado (rico en factores VIII, XIII, V, de von Willebrand, fibronectina y fibrinógeno) a dosis de 50 mg/kg de peso 21. Cuatro unidades de plasma contienen 1,5 g de fibrinógeno y 10 unidades de plaquetas contienen 300 mg de fibrinógeno. Por ello la determinación de la concentración de fibrinógeno después de la transfusión masiva puede evitar el uso innecesario de fibrinógeno o crioprecipitado 1. No hay datos suficientes que apoyen el uso preventivo en pacientes con traumatismo grave y riesgo de coagulopatía. En un estudio retrospectivo de pacientes con traumatismo grave en combate, una alta relación hematíes/fibrinógeno se asoció a menor mortalidad 8,10.
Complejo protrombínico
Contiene factor II, VII, IX y X, su experiencia en hemorragia masiva es muy escasa y su uso se reserva para revertir la anticoagulación de los dicumarínicos a dosis de 25-30 UI/kg1.
Ácido tranexámico
La hiperfibrinolisis en el traumatismo grave es más frecuente de lo que se supone y su intensidad se relaciona con la gravedad de la lesión; la TEG es el mejor método para diagnosticarla. Es más frecuente en pacientes con traumatismo torácico, abdominal, pelviano o traumatismo craneoencefálico (TCE) 9. En el estudio CRASH 2110, el ácido tranexámico, inhibidor de la plasmina y del plasminógeno, redujo la mortalidad general y la mortalidad por hemorragia. En las guías europeas aparece con un grado de recomendación 2C y se recomienda utilizar a razón de 10-15 mg/kg como dosis de carga, seguido de una infusión continua (tiene vida media corta) de 1-5 mg/kg/h1.
Factor VII
Se propone utilizarlo cuando persiste el sangrado en traumatismo cerrado a pesar de una cirugía correcta y de la administración de plasma, hematíes y plaquetas con adecuadas concentraciones, valores normales de fibrinógeno, después de haber usado antifibrinolíticos y tras una corrección adecuada de la acidosis, la hipocalcemia y la hipotermia 1. En traumatismos cerrados y uso precoz se asocia a disminución de las transfusiones, la mortalidad a las 24 h y a los 30 días en los pacientes que requieren transfusión masiva, pero no en los abiertos 11. Las dosis recomendadas varían de 90 μg/kg112 a 400 μg/kg 23.
- METODOLOGÍA
El diseño de estudio seguido en el presente trabajo corresponde a una revisión narrativa de los artículos publicados acerca del término “damage control resuscitation” para la cual se ha hecho una búsqueda en las bases de datos “PubMed”, “Scielo”, “Cochrane”, “Scopus” y “Cinhal”. Se aplicó el filtro de año de, 2005 en adelante, y “free full text” (Tabla I y II) además de la herramienta de lectura PRISMA, filtrando así los artículos que abordan damage control resuscitation (DCR) a partir de los siguientes ítems: muestra, edad, variables, intervención y desenlace (Tabla III en Anexos).
Los criterios de inclusión empleados para la selección de publicaciones fueron los siguientes:
- Haber sido publicación entre los años 2005 y 2016, ya que supone la evidencia científica más reciente.
- Estar publicados en lengua inglesa o española, puesto que la mayoría de investigaciones científicas son publicadas en lenguaje anglosajón y el español es la primera lengua en el desarrollo del presente trabajo.
- Tener relación con los objetivos y tema de esta revisión.
Los criterios de exclusión son por tanto:
- Artículo dedicado a traumatismos que no contemplen contenidos de cuadros hemorrágicos.
- Accesos calificados como “free full text” y posteriormente denegados con único acceso al resumen.
De tal manera, en una búsqueda inicial con la aplicación de los términos, “damage control” AND “resuscitation”, “permissive hipotensión” OR “hypotensive resuscitation”, “coagulopathy induced” AND “politrauma patients”. Se obtuvieron los siguientes resultados (Ver Taba I).
Posteriormente se realizó una selección más exhaustiva aplicando los criterios de inclusión y exclusión establecidos, además de una selección por nivel de evidencia científica en los resultados anteriormente nombrados (Ver Tabla II), y descartando así los artículos duplicados en las diferentes bases de datos.
De esta manera se obtiene un total de 40 artículos en la base de datos “PubMed”, 2 artículos en “Scielo”, 7 artículos en “Cochrane”, 13 artículos en “Scopus” y 3 artículos en “Cinahl”. No obstante, se eliminaron artículos que estaban duplicados en las bases de datos establecidas, obteniendo así el consiguiente diagrama de flujo con una demostración más científica de los resultados (Ver Figura 1).
Con la herramienta utilizada se logró realizar una lectura crítica de un total de 47 artículos de los cuales; 31 eran revisiones sistemáticas, 8 investigaciones descriptivas, 3 estudios de cohortes, 3 ensayos clínicos y 2 Reflexiones. Las publicaciones más recientes encontradas han sido dos revisiones, con fecha de publicación a principios de este mismo año 2016. El año donde se registró más publicaciones de damage control resuscitation según el cribado de la literatura ha sido en 2012.
El contexto de estudio fue el ámbito civil en la gran mayoría de artículos, tan solo 3 de ellos fueron en contexto de ámbito militar. La muestra más utilizada ha sido pacientes politraumatizados graves en casi todas las revisiones y reflexiones. En las investigaciones descriptivas, estudios de cohortes y ensayos clínicos la muestra ha variado según el estudio. Las variables con mayor frecuencia aplicadas han sido la coagulopatía y la hipotensión permisiva, teniendo en cuenta que la coagulopatía es la sintomatología más grave del paciente con trauma grave y la hipotensión permisiva una de las maniobras de resucitación propia del damage control resuscitation (DCR) más revisada. (Tabla III en Anexos).
- CONSIDERACIONES ÉTICAS
Conflicto de intereses
Las autoras declara no tener ningún conflicto de intereses.
- DISCUSIÓN.
En el presente estudio se revisó la evidencia científica del nuevo paradigma de reanimación “damage control resuscitation” para los pacientes con trauma grave. En la gran mayoría de artículos revisados se llegaba a la conclusión que los pacientes civiles que sufren un traumatismo grave tienen una alta mortalidad y la reanimación de control de daños puede ser el tratamiento óptimo para su supervivencia 1-5,26-30,43-47. Se debe identificar cuanto antes los pacientes susceptibles a la reanimación con control de daños, de tal manera que puedan beneficiarse a la mayor brevedad posible de la estrategia y evitar la rápida evolución de la sintomatología clásica que caracteriza al trauma grave, la triada mortal (coagulopatía, hipotermia y acidosis)28. Tanto en el ámbito militar como en el civil se prioriza la reanimación inicial con las maniobras de resucitación del damage control para lograr controlar la hemorragia lo antes posible. Las nuevas estrategias deben implementarse en prehospitalaria para mejorar las condiciones de la hemorragia y los posibles efectos adversos. El manejo del paciente con trauma grave es un juego de equipo y debe estar organizado para minimizar las pérdidas de tiempo, el consumo de tiempo determina peores resultados 37. Hay estudios 2,3 que analizan la hipotensión permisiva, en ellos se demostró que aumenta la supervivencia y ninguno mostró daño. La resucitación tras asegurar la vía aérea, la ventilación, el control de la temperatura y del medio interno, y la analgesia, facilitan el cuidado del paciente traumatizado 4. La combinación ideal en estos casos según los estudios publicados desde la aplicación de estas maniobras de reanimación, sería iniciar el tratamiento con damage control resuscitation (DCR) y si el paciente lo requiere acabar con una cirugía de control de daños (DCS) 12. La hemorragia y el Síndrome Compartimental Agudo son las principales causas de cirugía en el paciente con trauma grave 47.
La reanimación hemostática ha sido un tema muy debatido en las revisiones, se define sangrado masivo, como la pérdida de más de una volemia (70 ml/kg de peso) en 24 horas 15. De ahí su aumento en la morbilidad y mortalidad. Se había definido clásicamente la transfusión masiva (TM) como la transfusión de 10 o más unidades de GR en 24 horas. Hasta hace algunos años los pacientes con trauma grave eran reanimados con gran cantidad de cristaloides isotónicos y transfusión de glóbulos rojos (GR), con escaso aporte de plasma, lo que generaba hemodilución y mayor coagulopatía. Posteriormente surgió la alternativa de transfundir plasma fresco congelado como paso posterior a la reanimación agresiva con cristaloides. Con la aparición del damage control resuscitation (DCR) se ha planteado mejores opciones de corrección de la coagulopatía que han sido muy discutidas 18,21,24. Existe una creciente evidencia que sugiere el aporte de plasma, concentrado de hematíes y plaquetas en una proporción de 1: 1: 1 como mejor alternativa posible a la sangre fresca congelada. Según un ensayo clínico realizado en ratones 40 se demostró que además de revertir la coagulopatía la relación 1:1:1 disminuía la inflamación sistémica provocada fisiológicamente por la triada clásica de muerte en el trauma 40.
De tal manera la relación plasma-hematíes-plaquetas de 1:1:1 aportaría un hematocrito de 29, unas plaquetas de 87.000, una actividad de protrombina del 65% y un fibrinógeno de 750 mg, muy similar a la sangre que está perdiendo el paciente 1. Así se comprobó 1 que con relaciones plasma-hematíes de 1:3 había coagulopatía presente al ingreso, mientras que observaron con una relación plasma-hematíes-plaquetas de 1:1:1 una reducción de la coagulopatía traumática, la mortalidad a las 24 h y la mortalidad a los 30 días en traumatismos cerrados 1. Otros autores 1 recomiendan una relación plasma-hematíes de 1:2 o 2:3, con base en los resultados de estudios de mejor calidad metodológica 1,2. Sin embargo, un ensayo clínico demostró que no existen diferencias en la administración precoz de plasma, plaquetas y concentrado de hematíes en proporción 1:1:1 en comparación con una proporción 1:1:218.
Se ha demostrado además que el ácido tranexámico disminuye la mortalidad en pacientes que con traumatismo grave que requieren de transfusión masiva. En una investigación descriptiva se estudió la comparativa entre la reanimación del politraumatizado grave en Europa y en EEUU, en ambos se realiza la reanimación hemostática en proporciones 1:1:1, la diferencia significativa es que en Europa se está empezando a utilizar el ácido tranexámico para revertir la hemorragia en una reanimación inicial y en EEUU utilizan un soporte viscolástico de cabecera para guiar el apoyo de la coagulación 21.