Revisión bibliográfica de componentes nutricionales relacionados con patología ocular
Autor principal: David Corzán López
Vol. XVII; nº 9; 337
Bibliographical review of nutritional components related to ocular pathology
Fecha de recepción: 29/03/2022
Fecha de aceptación: 12/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 337
Autor principal:
– David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
Coautores:
- Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
- Celia del Carmen Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
- Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
- María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Andrea Isabel Mañas Andrés . Graduada en Enfermería. Atención Primaria Sector II. Zaragoza. España.
- Borja Paz Ramos. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Se han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Introducción: El papel de la alimentación en la detención o ralentización de determinadas patologías es más que importante en nuestra sociedad. El alto porcentaje de patologías oculares ha llevado a generar diversos estudios que identifiquen el papel de los nutrientes en el avance de dichas enfermedades. En este artículo se realiza una revisión bibliográfica exhaustiva de todos estos nutrientes con el fin de comprender su importancia en nuestra dieta diaria.
Objetivos: Identificar y relacionar los diferentes componentes nutricionales relacionados con la salud ocular.
Metodología: Realización de una revisión bibliográfica en las principales bases de datos, protocolos, guías clínicas y libros de los componentes nutricionales relacionados con la salud ocular.
Conclusión: El conocimiento adecuado de los diferentes compuestos nutricionales relacionados con la patología ocular puede ayudar a comprender la relación existente entre una correcta alimentación y una mejora de la visión o no avance de la patología ocular.
PALABRAS CLAVE:
Patología ocular, nutrición humana, carotenoides.
ABSTRACT:
Introduction: The role of food in stopping or slowing down certain pathologies is more than important in our society. The high percentage of ocular pathologies has led to the generation of various studies that identify the role of nutrients in the advancement of these diseases. In this article, an exhaustive bibliographic review of all these nutrients is carried out in order to understand their importance in our daily diet.
Objectives: Identify and relate the different nutritional components related to eye health.
Methodology: Carrying out a bibliographic review in the main databases, protocols, clinical guides and books of the nutritional components related to eye health.
Conclusion: Adequate knowledge of the different nutritional compounds related to ocular pathology can help to understand the relationship between a correct diet and an improvement in vision or the non-advancement of ocular pathology.
KEYWORDS:
Ocular pathology, human nutrition, carotenoids.
1- INTRODUCCIÓN:
Desde la antigüedad es conocido el papel de ciertos alimentos en relación con la visión y la salud ocular, ya que en el papiro de Ebers, mil años antes de Hipócrates, se describe la utilización de hígado en el tratamiento de la hemeralopia, síntoma precoz de la carencia de vitamina A. Sin embargo, la investigación de enfermedades, en concreto oculares, en relación con la dieta y sus componentes, con un cierto rigor metodológico, no se inicia hasta finales del siglo XIX, continuando ya en el siglo XX con el descubrimiento de la vitamina A y la descripción de los síntomas asociados a su carencia (1).
El establecimiento de causalidad en la etiología o desarrollo de enfermedades es relativamente fácil cuando se trata de enfermedades carenciales, ya que la ausencia o presencia de un compuesto de la dieta da lugar a la enfermedad o la elimina, pero en el caso de enfermedades crónicas o degenerativas el estudio es mucho más complicado ya que en la dieta intervienen multitud de componentes. La enfermedad crónica es en general multifactorial y la susceptibilidad de los individuos a desarrollarla es diferente. El posible papel beneficioso de la dieta o de sus componentes en la prevención y desarrollo de diversas enfermedades crónicas (ej. cardiovascular, cáncer, osteoporosis) se empezó a estudiar sistemáticamente desde hace varias décadas, dando lugar a que diversos tipos de estudios, (ej. epidemiológicos, en animales, in vitro) diesen resultados concordantes para algunos componentes, lo cual, permitió avanzar en su investigación, e iniciar los estudios de intervención con componentes de la dieta (ej. vitaminas, minerales y también otros no considerados nutrientes), identificados como responsables de los efectos beneficiosos (1).
En relación con diversas enfermedades, la dieta ha sido identificada como uno de los factores de riesgo implicados en su origen o desarrollo, y que son susceptibles de modificación. Entre las enfermedades oculares destacan, por su frecuencia y gran repercusión en la calidad de vida de las personas que las padecen, las cataratas, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), la retinopatía diabética y el glaucoma. Hay numerosos estudios relacionando la dieta con las cataratas, la DMAE y la retinopatía diabética. En los últimos años se han potenciado los estudios con diversos componentes de la dieta en la DMAE, abriéndose interesantes expectativas para mejorar la calidad de vida de las personas que tienen esta enfermedad (1).
La degeneración macular relacionada con la edad, es entre las enfermedades de la visión, la que la evidencia es más abrumadora, en cuanto que está relacionada con la comida y la suplementación (2). Últimamente, el conocimiento sobre los mecanismos patológicos de DMAE ha aumentado con creces. Esto se debe en parte, a la identificación de factores de riesgo genéticos. Un paso importante en la comprensión de los factores de riesgo genéticos cómo los que pueden estar relacionados con la patogénesis de la DMAE, fue la presentación de los datos de los estudios de asociación genómica (GEWAS). Estos estudios a gran escala no solo han confirmado evidencia reciente con respecto a polimorfismos de riesgo, sino que también han identificado el loci de más alto riesgo, que no se conocía previamente (3).
La homeostasis del colesterol y el estrés oxidativo parecen alterar fotorreceptores, el EPR, la membrana de Bruch y las estructuras coroides, conduciéndonos a los cambios que son patognomónicos (características particulares de un enfermedad) de la enfermedad. Hablando de los componentes nutritivos de la enfermedad, parece que el estrés oxidativo es el factor que puede ser modificado de manera más eficiente a partir de los componentes alimenticios (3).
La fosforilación oxidativa es la vía por la que las mitocondrias producen trifosfato de adenosina (ATP) a partir de nutrientes. Como un subproducto de la fosforilación oxidativa, se producen intermediarios reactivos de oxígeno (ROIs). Estos son: o radicales libres que contiene uno o más electrones no apareados en su órbita exterior, o son moléculas que se caracterizan por su inestabilidad (3).
Ejemplos de radicales libres incluyen al peróxido de hidrógeno, al oxígeno atómico, el anión superóxido, o el hidroxilo libre (4). Mientras que todos estos factores son producidos bajo condiciones fisiológicas, hay varios factores que pueden aumentar la cantidad de ROIs considerablemente. Estos incluyen la irradiación (5), el envejecimiento (6,7), la inflamación (8), el consumo de cigarrillos (9), la isquemia y la lesión por reperfusión (10). Para mantener la homeostasis celular, se debe lograr un equilibrio entre la producción y el consumo de ROIs. Esto último se logra mediante sistemas antioxidantes, que pueden ser enzimáticos o no enzimáticos (11). Las vitaminas y carotenoides, que son captadores de radicales, actúan como no enzimáticos.
Las enzimas con propiedades antioxidantes incluyen la superóxido dismutasa, la catalasa, la glutatión peroxidasa, las peroxirredoxinas, sulfiredoxin, paraoxonasa, transferasas de glutatión-S y aldehído deshidrogenasas. El zinc juega un papel importante en muchos de estos sistemas enzimáticos como por ejemplo de cofactor para la superóxido dismutasa o para la regulación de la actividad de la catalasa (12).
A causa de exposición a la luz y de la alta actividad metabólica, la retina externa está bajo un riesgo considerable de estrés oxidativo (13,14). Sin embargo, una correcta ingesta de determinados nutrientes puede reducir a gran escala, el daño producido por el estrés oxidativo.
2- CAROTENOIDES
Los carotenoides, que pertenecen al grupo químico conocido como polienos isoprenoides, son pigmentos amarillos-anaranjados rojos, solubles en lípidos, que se encuentran en todas las plantas superiores y algunos animales.
Los carotenoides son clasificados como hidrocarburos (carotenos) y sus derivados oxigenados (xantofilas), con unas 40 unidades de isoprenos en sus esqueletos carbonados (15). Se estima que más de 600 carotenoides diferentes se han aislado e identificado con los colores amarillo, naranja, y rojo, y están presentes ampliamente en frutas, verduras, granos enteros, y otras plantas. En términos de beneficios para la salud, los carotenoides han recibido una considerable atención debido a sus funciones fisiológicas únicas como provitaminas y por sus efectos antioxidantes, especialmente en la captación de oxígeno (16).
Las funciones de los carotenoides se corresponden con papeles como la detección visual de señales luminosas (17) y la protección del proceso de la visión, de la luz demasiado brillante (18). Muchos animales son capaces de detectar señales visuales que llevan contenida información importante acerca de su entorno a través de la absorción de la luz por parte de la rodopsina, formada a partir del carotenoide β-caroteno, producto de la escisión de la vitamina A que se combina con la proteína opsina. Por otro lado, los carotenoides zeaxantina y luteína proporcionan protección esencial del ojo en los seres humanos y en muchos otros animales. Por otra parte, los carotenoides están involucrados en la regulación de los procesos de vida o muerte a nivel celular a través de la modulación de las redes de señalización que controlan la división celular y la muerte celular programada (18).
El papel fotoprotector de los carotenoides en las plantas es debido a su capacidad para extinguir las especies de oxígeno reactivo, en especial los radicales libres de oxígeno, que son formados a partir de la exposición de la luz y la radiación. Los carotenoides pueden reaccionar con los radicales libres y se convierten en radicales en sí mismos. Los carotenoides son especialmente poderosos en la eliminación de los radicales libres de oxígeno generados a partir de la oxidación de lípidos o de la radiación. La astaxantina, la zeaxantina y la luteína son excelentes eliminadores de estos radicales libres, debido a sus grupos funcionales finales únicos (16).
El carotenoide β-caroteno de la dieta, es la provitamina A, después de haber sido dividido, produce dos moléculas de vitamina A como el componente cromóforo (absorbente de la luz) de la rodopsina. Además, la vitamina A sirve como un modulador de genes que ayuda en la respuesta inmune (17). Por lo tanto, la deficiencia de vitamina A severa crónica, provoca no sólo ceguera, sino que también puede causar la muerte por enfermedad infecciosa (19).
2.1- LUTEINA y ZEAXANTINA.
LOS CAROTENOIDES MACULARES Y SUS FUNCIONES:
La retina central, conocida como la mácula, es responsable de la visión óptima espacial (20). Se trata de un pigmento amarillo compuesto de los carotenoides meso-zeaxantina (MZ), la luteína (L), y la zeaxantina (Z) que se acumulan en la mácula en lo que se conoce como pigmento macular (MP) (21). Las propiedades anatómicas (centrales de la retina) (21), bioquímicas (antioxidantes) (22), y ópticas (filtrados de onda de longitud corta) (23) del MP han generado interés en el rol de la MP sobre la salud visual y macular. En el primer caso, existe una evidencia basada en el consenso de que el MP es importante para la visión en sujetos normales (24,25,26), los cuales se apoyan en la capacidad del MP de optimizar el rendimiento visual. En el segundo caso, el MP ha suscitado interés debido a su posible papel protector en la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE), la principal causa mundial de pérdida de visión relacionada con la edad (27). La protección que el MP puede ofrecer sobre pacientes aquejados de, o en riesgo de, DMAE es supuestamente atribuible a sus propiedades antioxidantes (28,29) y / o a su filtración de luz azul (de onda corta) que podía causar algún daño.
INTRODUCCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LUTEÍNA Y ZEAXANTINA:
La luteína pertenece a la familia de los carotenoides xantofila, que se sintetiza dentro de las plantas de hoja verde oscuro, como la espinaca y la col rizada (30,31). La luteína se absorbe con la grasa en el sistema gastrointestinal y se transporta a través de las lipoproteínas. La apolipoproteína E está implicada en el transporte de luteína en suero (32), siendo facilitada su transferencia principalmente por lipoproteínas de alta densidad (HDLs) (52%) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) (22%) (33). En presencia de colesterol, la luteína se segrega fuera de las regiones de lípidos saturados (en fase líquida ordenada) en las membranas celulares y se acumulan en los fosfolípidos insaturados con el fin de formar dominios ricos en carotenoides (34). Después de la ingestión dietética, la luteína circula en concentraciones de aproximadamente 0,2 M por todo el cuerpo hasta llegar a los puntos diana de los tejidos tales como la retina donde se incorporan y sirven un papel funcional en el mantenimiento de la homeostasis del tejido (35).
Concentraciones dietéticas entre 6 y 20 mg por día de luteína se han asociado con un riesgo reducido de trastornos oculares tales como cataratas y la degeneración macular relacionada con la edad (36,37). Los efectos de la luteína y otros antioxidantes en la mitigación de aparición temprana ocular relacionada con la edad y las enfermedades neurológicas han sido bien documentados (38,39,40,41). Pigmentos maculares como la luteína tienen un significado bioquímico para la salud ocular por evitar la aparición de enfermedades, así como el mantenimiento de la funcionalidad visual.
En general, las cantidades relativas de los carotenoides de la retina disminuyen a medida que el punto de referencia se desplaza más lejos de la fóvea. (42,43)
ESTUDIOS EN LOS QUE APARECE LA LUTEÍNA Y LA ZEAXANTINA:
El primer estudio de intervención con luteína realizado en paciente con cataratas o con DMAE, fue publicado en 2001 y en el que se incluyeron 17 pacientes con cataratas y 5 con DMAE, que durante un periodo de más de dos años tomaron luteína (15 mg, 3 veces por semana) (44).
El estudio con cataratas incluyó tres grupos: con luteína, con vitamina E (100 mg, 3 veces por semana) y con placebo. La cantidad de 15 mg de luteína por semana, equivale a 7 mg/día, que es similar a la cantidad contenida en 100 gr de espinacas. El objetivo oftalmológico fue la valoración de la función visual. Se realizaron visitas de control cada tres meses en las que se midieron la concentración de luteína en sangre y la función visual (44).
Los pacientes que tomaban luteína mostraron una mejoría en diversos parámetros de la función visual, pero no aquellos pacientes que recibieron vitamina E o placebo. En este estudio, la mejoría de la función visual puede relacionarse con un efecto directo sobre la retina (mácula) independiente de la progresión de la catarata. En estos pacientes no se determinó la densidad la densidad del pigmento macular, pero los niveles alcanzados de luteína en suero, así como el tiempo necesario para alcanzar estos niveles, fueron similares a los descritos por otros autores anteriormente, en sujetos control, en los que se observaron un aumento paralelo de la densidad de pigmento macular en retina.
Antes de la publicación de los resultados que se acaban de mencionar, comenzó el estudio LAST (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) de intervención con luteína en sujetos con DMAE atrófica (o seca). El objetivo de dicho estudio era evaluar el efecto de la luteína sola o luteína en combinación con otros antioxidantes (vitaminas y minerales) sobre la función visual y los síntomas de la DMAE. Los resultados publicados en 2004, mostraron que en los grupos que tomaron luteína hubo un aumento de densidad pigmento macular, una mejoría en la agudeza visual y en la sensibilidad al contraste. En cuanto a la progresión de la enfermedad, no hubo un avance de la DMAE durante los 12 meses de estudio en ninguno de los tres grupos (44)
En 2006 se inició el estudio AREDS-2 ya comentado anteriormente, para valorar el efecto de elevadas dosis de luteína (10 mg/día), zeaxantina (2 mg/día), ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 DHA (350 mg/día) y EPA (650 mg/día) en pacientes con DMAE y con cataratas. (44)
INGESTAS RECOMENDADAS:
La luteína y la zeaxantina son más concretamente carotenoides xantófilos. No pueden ser sintetizados por el organismo, y deben ser aportados por la dieta. No existe una IDR (Ingesta Diaria Recomendada), y el único dato conocido es la ingesta media diaria en la población de Estados Unidos que es de 2-2,3 mg/día para los hombres y 1,7-2 mg/día para las mujeres (45).
Actualmente no hay recomendaciones para multitud de componentes de la dieta (ej. Carotenoides, flavonoides) que probablemente, pero no de forma definitiva, son responsables de acciones beneficiosas para el organismo humano. Sin embargo, a pesar de no haber ingestas de referencia para la mayoría de los carotenoides, incluidos luteína y zeaxantina, hay datos suficientes para recomendar un aumento del consumo de frutas y hortalizas (1).
La ingesta media de luteína por persona y día en la población española a partir de frutas y verduras frescas es de 0,5 mg luteína/día, con pocas variaciones estacionales y de 0,1 mg zeaxantina/día. Sin embargo estas cantidades suelen ser mayores cuando se calcula en la ingesta real de personas de forma individualizada. (1).
En base a la gran información generada en los últimos años sobre contenido en alimentos y en suero, estudios epidemiológicos e in vitro, estudios de intervención en sujetos control y en pacientes, con diversos objetivos, se puede considerar deseable mantener una concentración de luteína en suero en el rango entre 34 y 60 ug/dl, el cual es alcanzable por medio de una ingesta media de 6 mg/día (cantidad asociada a un menor riesgo de DMAE) mediante el consumo de complementos alimenticios o la ingesta habitual de alimentos ricos en luteína y zeaxantina que nos permita asegurar un aporte algo mayor que la cantidad anteriormente indicada, ya que la biodisponibilidad de los alimentos será variable (3 mg/día de luteína y zeaxantina de consumo media en la dieta europea) (1).
FUENTES ALIMENTICIAS DE LUTEÍNA Y ZEAXANTINA:
La luteína y la zeaxantina están bastante interrelacionadas y a menudo se encuentran juntos, aunque en cantidades distintas, que varían según la fuente. La luteína puede encontrarse en diversos vegetales y granos, tales como: col rizada, espinaca, lechuga romana, brócoli, succino, maíz, semillas de trigo, zapallo, col de Bruselas, acelgas, apio, espárragos y nabo verde. También se encuentra en frutas naranjas o amarillas como: mango, papaya, naranjas, melón, guaba, peras y en la ciruela pasa (46).
La zeaxantina se encuentra en ciertos vegetales y en ciertas frutas amarillas o naranjas, como: maíz, nectarinas, naranjas, papaya, zapallo, berros y achicoria. Recientemente se ha descubierto que el pimiento naranja es una rica fuente de zeaxantina y, que la fruta seca de Lycium barbarum, una planta que se utiliza en la medicina china para atender diversos problemas de la vista es una excelente fuente de zeaxantina aunque contiene muy poca luteína. Los alimentos que contienen en altas cantidades tanto luteína como zeaxantina son: la yema de huevo y el maíz (46).
ALMACENAMIENTO Y COCCIÓN DE LA LUTEÍNA Y ZEAXANTINA:
La luteína parece ser sensible a la cocción y al almacenamiento. La cocción larga de los vegetales de hojas verdes reduce su contenido de luteína. Por ejemplo, la concentración de luteína en la cebada tostada disminuye en la medida en que la temperatura de cocción aumenta. Y, la luteína presente en las semillas del trigo disminuye cuando se le almacena por largo tiempo (46).
Existen diversos estudios que comparan las concentraciones de β-caroteno y de luteína en la forma fresca de cuatro especies de tomate, con las concentraciones de los obtenidos en las verduras que se someten a cocción a presión, a microondas y a cocción normal. Se aprecia una pérdida considerable de las concentraciones de luteína en las sometidas a algún tipo de cocción (46).
De acuerdo con los estudios, el cuerpo humano absorbería mejor la luteína que contiene la yema del huevo, que la luteína de los vegetales o suplementos vitamínicos, a pesar de que la yema de huevo contiene menor cantidad de luteína que la espinaca o el brócoli. La razón de esto sería que la yema de huevo contiene grasas (colesterol y colina) y la luteína es soluble en grasa, por lo tanto no puede absorberse si no hay grasa presente. Debido a esto agregar un poco de aceite, preferentemente de oliva, a las ensaladas, brócoli, etc, ayudaría a un mejor aprovechamiento de la luteína que estos vegetales contienen (46).
2.2- ASTAXANTINA
La astaxantina es un carotenoide de color naranja-rosáceo ampliamente encontrado en organismos marinos, especialmente salmónidos. Los seres humanos obtienen regularmente la astaxantina de su dieta y sus beneficios en la salud, se atribuyen a sus propiedades antioxidantes y actividades anti-inflamatorias (47,48,49). En los seres humanos, la astaxantina sugiere que puede realizar varias funciones beneficiosas, incluyendo la inhibición de la oxidación de los PUFAs de las membranas, la protección contra la fotooxidación de luz UV en las células de la piel, la modulación de respuestas inflamatorias, el control de procesos cancerígenos, la profilaxis / regresión de úlceras estomacales causadas por Helicobacter pylorii, la desaceleración del envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad, y contra el aumento de otras patologías relacionadas con el hígado, el corazón, los ojos, las articulaciones, y la salud de la próstata (50,51).
NF-kB responde con prontitud al estrés oxidativo y regula la transcripción de genes implicados en una amplia gama de funciones celulares antioxidantes, inmunes, e inflamatorias. Mientras que la activación normal de NF-kB se requiere para la supervivencia celular y la inmunidad, la activación inapropiada del NF-kB se asocia con muchas enfermedades humanas relacionadas con el RNS/ROS (incremento del oxígeno y del nitrógeno reactivo), como el cáncer, la neuroinflamación y trastornos neuronales (52,53,54). Revisión estudios de compuestos naturales anti-inflamatorias mostraron que la astaxantina, inhibe significativamente la actividad del NF-kB, un efecto que está asociado con su importante actividad antioxidante (55). Estos resultados se observaron también en otros sistemas biológicos y condiciones de neuroinflamación (56)
Sin embargo son necesarios estudios que relacionen la astaxantina con la reducción del riesgo de patologías visuales en general.
3- ACIDOS GRASOS
El aumento de la ingesta de ácidos grasos omega-3, especialmente los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, como el DHA y EPA, que se encuentra en el pescado, se han asociado con una mejora de una serie de enfermedades crónicas, incluyendo DMAE (57,58)
El estudio de caso control de Enfermedades de los ojos (EDCC), encontró que, los sujetos con un consumo de ácido linoleico más bajo (ácido graso omega- 6), tenían una tendencia a la protección de la retina, en comparación con personas con la ingesta más alta de ácidos grasos omega-3. Al comparar aquellos con el consumo más alto y el más bajo de EPA y DHA, ambos no conferían una protección significativa de la DMAE neovascular, antes de ajustar la ingesta de ácido linoleico, o en aquellos con baja o alta ingesta de ácido linoleico (59).
Se encuentra una fuerte evidencia para el papel beneficioso de los ácidos grasos omega-3, en dos estudios transversales, el Estudio Doble estadounidense de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (-US Twin) y el estudio AREDS. El estudio estadounidense Doble, encontró que en comparación con los que consumían la menor cantidad de ácidos grasos omega-3, los que consumen la cantidad más alta tenían un riesgo reducido para cualquier etapa de la DMAE. Esta asociación fue impulsada sobre todo por los que tienen una ingesta de linoleico y de ácidos grasos omega-6 baja (60).
Los datos de los estudios prospectivos apoyan el papel beneficioso de los ácidos grasos omega-3. El análisis de 1837 participantes del estudio AREDS, encontró que el aumento de la ingesta de DHA + EPA se asociaba con una disminución de la tasa de progresión en la atrofia geográfica central de más de 12 años, y la progresión a la atrofia geográfica central fue la más baja en sujetos con tomas en los quintiles más altos de la ingesta de DHA, de EPA y del conjunto DHA + EPA. El aumento de la ingesta de DHA solo, o de DHA + EPA, también se asociaron con una disminución en el riesgo de progresión de DMAE neovascular. Los participantes que estaban sanos al inicio del estudio se beneficiaron de una dieta rica en DHA, que se indica con una progresión reducida de DMAE temprana(61).
Un estudio de más de 72.000 participantes desde la NHS y Profesionales del estudio de la Salud (HPFUS), indicó que las personas con los consumos más altos de DHA tenían un riesgo mínimo para DMAE (62). Los datos de una cohorte prospectiva europea, EUREYE (El Estudio Europeo de ojos), indicaron que entre 2275 participantes, aquellos con los niveles de consumo de DHA y EPA en el cuartil más alto, tenían un menor riesgo de DMAE neovascular (63).
La posible conexión entre la proporción de ácidos grasos omega-6 / omega-3, y el desarrollo y progresión de la DMAE ha sido investigada. Mance et al. dividió 125 pacientes con DMAE en cinco grupos de acuerdo con el sistema de clínica de maculopatía relacionada a la edad System, y midió el consumo de ácidos grasos de la dieta, mediante el cuestionario de frecuencia de alimentos validado. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la relación de ácidos grasos omega-6, y de ácidos grasos omega-3 en la DMAE neovascular en comparación con todos los demás grupos (64).
LA INGESTA DE PESCADO:
El efecto del pescado en el riesgo de DMAE es de gran interés, ya que el pescado es una fuente dietética común de ácidos grasos omega-3 (65). Análisis transversales de los participantes del AREDS, indican que el consumo de por lo menos dos porciones de pescado por semana, se asociaba con un menor riesgo de DMAE neovascular, en comparación con cero porciones por semana. El consumo de más de una porción de pescado al horno o, a la parrilla se asoció con un menor riesgo de DMAE neovascular (66).
Dos estudios prospectivos que analizaron el efecto de la ingesta de pescado con el riesgo de DMAE, corroboraron la competencia entre el ácido graso omega-3 y los ácidos grasos omega-6, en la modulación de la salud ocular que se observó en el análisis EDCC (59).
Estudios prospectivos adicionales apoyan el rol del pescado en la reducción de riesgo de DMAE, incluso sin ajustar la ingesta de ácidos grasos omega-6. Análisis de la combinación NHS + HPFUS, indicaron que los que consumían más de cuatro porciones de pescado / semana, tenían un riesgo menor, para cualquier etapa de la DMAE, en relación con aquellos que consumían menos de cuatro porciones por semana (62). Otro estudio informó que el consumo de pescado una vez a la semana reducía el riesgo de DMAE precoz en un 42%, mientras que el consumo de pescado tres veces a la semana reducía el riesgo de DMAE tardía en un 75% (67). Los datos de EUREYE indicaron que el consumo semanal de pescado azul se asoció con un menor riesgo de DMAE neovascular (63).
GRASAS POLIINSATURADAS E INGESTAS DE FRUTOS SECOS:
Los frutos secos son una fuente popular de ácidos grasos poliinsaturados. En el estudio prospectivo Blue Mountains Eye, se encontró que de una a dos porciones de nueces / semana, se asociaba con un menor riesgo de DMAE precoz, entre los no fumadores con HDL bajo, y alto consumo de beta- caroteno(68,65). Todos los otros estudios, como el EDCC, Melbourne Colaboración Cohorte, POLANUT (estudio de encuesta dietética de las Patologías oculares asociadas a la edad) y el análisis transversal de la Blue Mountains Eye Study, no encontraron una asociación significativa entre estos tipos de los ácidos grasos y el riesgo de DMAE, o DMAE tardía (59,69,70,71)
ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS:
Muchos estudios, incluyendo el EDCC, Beaver Dam Eye Study, CAREDS, Melbourne Colaboración cohorte y el estudio POLANUT, no encontraron una asociación significativa entre el consumo de ácidos grasos monoinsaturados, como el ácido oleico, y cualquier etapa de riesgo de DMAE (59,69,70,72). Un análisis transversal de 3654 sujetos de la Blue Mountains Eye Study, y el análisis de la sección transversal del AREDS encontraron una tendencia ligeramente dañina al aumentar el consumo de ácidos grasos monoinsaturados con el aumento de riesgo de DMAE temprana y neovascular. El ácido oleico, un ácido graso monoinsaturado de consumo habitual, no se asoció significativamente con el riesgo de enfermedad en AREDS (66,71).
3.1- ÁCIDOS GRASOS SATURADOS
El EDCC, CAREDS, Blue Mountain Eye Study, de cohortes Melbourne, POLANUT y Salud Cardiovascular y el estudio de la maculopatía asociada a la edad, no encontraron una asociación entre la ingesta de grasas saturadas y el riesgo de DMAE (59,69,70,71,72). Sin embargo, el análisis del estudio Beaver Dam Eye y el estudio AREDS, mostraron una asociación entre el alto consumo de grasas saturadas y un mayor riesgo de DMAE (66).
Ácidos grasos trans:
El EDCC y el estudio de cohorte de colaboración de Melbourne analizaron el papel de la ingesta de ácidos grasos trans en el riesgo de DMAE. Ambos no encontraron una relación significativa con el riesgo de DMAE tardía, temprana o neovascular, ni con la progresión de la DMAE (69,70). COLESTEROL está relacionada con una mala salud cardiovascular y los niveles elevados del mismo. De la misma manera, los estudios no han encontrado beneficios en la retina, a través de la ingesta alta de colesterol. En la ingesta de colesterol, no se ha encontrado una asociación con el riesgo de DMAE neovascular en el análisis de la sección transversal de AREDS, con DMAE precoz en el Blue Mountains Eye Study o con DMAE precoz o tardía en la cohorte de Melbourne (59,66,69,71). Los estudios de Beaver Dam Eye y Blue Mountains Eye, encontraron una asociación entre el alto consumo de colesterol, con un mayor riesgo de DMAE precoz (71).
CONCLUSIONES SOBRE EL CONSUMO DE ÁCIDOS GRASOS EN SALUD OCULAR:
Hasta la fecha, la cantidad de datos epidemiológicos observacionales indican, que el aumento de consumo de EPA y DHA reduce el riesgo para la DMAE neovascular y principios de DMAE. Sin embargo, esta relación no se determinó entre el consumo de ácidos grasos omega-6 y el riesgo de DMAE, en la mayoría de los estudios que analizan esta relación. La relación de consumo de pescado y DMAE, no es tan fuerte como los componentes DHA y EPA de pescados individualmente. Esto sugiere que los beneficios de los ácidos grasos omega-3 podrían ser atenuados, debido a las interacciones con otros componentes del pescado, como los ácidos grasos omega-6 (27). Además, los alimentos que se consumen con el pescado y las posibles reducciones en el consumo de otros grupos de alimentos para compensar el aumento de los peces son difíciles de desentrañar, y pueden llegar a confundir los resultados. El impacto del consumo de grasas monoinsaturadas y grasas saturadas en el riesgo de DMAE, no está claro en este momento. Esto puede ser debido en parte a diferentes enfoques analíticos entre los estudios. Más investigación sobre las relaciones entre la ingesta de grasa animal y vegetal, especialmente de grasas trans, así como en el colesterol y el riesgo de DMAE, están más que justificada.
4- VITAMINA C.
Dados los papeles etiológicos para el estrés oxidativo en DMAE y las potentes propiedades antioxidantes del ascorbato (vitamina C), se podría anticipar que los niveles de vitamina C podrían estar relacionados con el riesgo para DMAE. La mayor parte de los primeros trabajos utilizan diseños de casos y controles. En un estudio de 48 pacientes con DMAE se encontró que los pacientes con DMAE tardía tenían niveles significativamente más bajos de vitamina C en plasma, que los pacientes con DMAE temprana. Sin embargo, no se encontraron una diferencia en los niveles plasmáticos de vitamina C entre los pacientes con DMAE y controles sanos. Esto podría atribuirse al pequeño tamaño de la muestra del estudio (74).
Los estudios transversales sugieren que la vitamina C no juega un papel importante en la modulación del riesgo de DMAE. Los análisis de los datos recogidos del estudio NHANES entre 1971- 1972, indicaron que después de un ajuste múltiples variables, no hubo asociación entre la ingesta de vitamina C y la prevalencia de cualquier etapa de DMAE (75). El estudio POLA tampoco encontró asociación entre los niveles plasmáticos de ácido ascórbico y cualquier forma de DMAE (76).
Se analizaron los participantes del Estudio de Ojos Beaver Dam, para observar el papel de antioxidantes en el riesgo de etapas de comienzo y final de DMAE. Ingestas pasadas de vitamina C (en forma o no de suplementos) no tuvieron un efecto significativo (77).
Análisis prospectivos también indican que la ingesta de vitamina C o los niveles sanguíneos, no están asociados con el riesgo de DMAE. El PHS, un estudio de cohorte prospectiva de 21,102 participantes, no encontró asociación significativa entre la administración de suplementos de vitamina C y cualquier etapa de la DMAE (78). El estudio Rotterdam también indica que la ingesta de vitamina C no tenía una asociación con el riesgo de DMAE (79).
En resumen, a pesar del papel etiológico para el estrés oxidativo en DMAE, y el hecho de que la vitamina C es un potente antioxidante, la mayoría de los muchos estudios que han investigado la relación entre el estado de la vitamina C, y la salud de la retina, indican que el estado de la vitamina C por sí sola, no se relaciona con retraso en la aparición o el progreso de la DMAE. Tal vez esto es debido a que la retina es en gran medida un entorno lipófilo, en particular los fotorreceptores, el sitio principal de las lesiones (80).
5- VITAMINA E.
La vitamina E es un antioxidante lipofílico y su papel en la salud de la retina ha sido enfoque inicial de muchas investigaciones. Algunos estudios sugieren que la vitamina E (alfa- tocoferol) tiene un papel en el riesgo de disminución de DMAE. Un estudio de 48 casos y controles de DMAE en los que los pacientes indicaron que los niveles en plasma de vitamina E fueron significativamente inferiores en los pacientes con fines de DMAE en comparación con los pacientes con DMAE temprana o los controles de la misma edad sanos. Es importante destacar que estos efectos se mantuvieron incluso después de ajustar por los niveles de colesterol. Este ajuste es de interés porque los asociados soluble en lípidos es la vitamina E con colesterol en partículas de lipoproteínas (81).
Otro estudio de casos y controles de 25 pacientes ancianos con DMAE encontró que los niveles séricos de vitamina E fueron significativamente inferiores en los pacientes con DMAE en comparación con los controles sanos. En este estudio, los pacientes y los controles tenían niveles similares de colesterol (82).
Un análisis transversal de los 2.584 participantes del estudio mostró que después de ajustar los niveles de lípidos en plasma, aquellos con los niveles más altos en plasma de vitamina E tenían un menor riesgo de síntomas de DMAE precoz, tales como cambios en la pigmentación o aparición de drusas blandas y DMAE tardía (83).
Algunos datos de los estudios prospectivos, corroboran los datos de corte transversal. El estudio Baltimore (Estudio Longitudinal de Envejecimiento) indicó que entre 976 hombres y mujeres, aquellos que tenían los niveles más altos de tocoferol en plasma, estaban en un riesgo reducido de cualquier etapa de DMAE (84). En el estudio de cohorte prospectivo de Rotterdam, la ingesta de vitamina E también se asoció con una ligera reducción en el riesgo de DMAE (85).
En un estudio de casos y controles, no hubo asociación entre los niveles séricos de vitamina E y riesgo de DMAE entre los 26 pacientes neovasculares (86).El EDCC tampoco encontró asociación entre la ingesta de vitamina E o suplementación de la misma, y el riesgo de DMAE neovascular (87). Análisis de casos y controles de la población AREDS también mostraron que no hubo asociación entre la ingesta de vitamina E y el riesgo para la atrofia geográfica o la DMAE neovascular (88).
También hay estudios prospectivos, que ponen en duda el papel de la vitamina E en la prevención de la DMAE. En 1.709 participantes, en un estudio de cohorte de Beaver Dam, la ingesta pasada de vitamina E estaba asociada con un menor riesgo para las grandes drusas, 5 años después del inicio del estudio, pero no hubo asociación con la ingesta de vitamina E presente o la suplementación pasada o actual de vitamina E (89).
Aunque hay pruebas de casos y controles y estudios transversales que sugieren que el aumento de la ingesta de vitamina E, puede ayudar a reducir el riesgo de DMAE (90), es insuficiente para decir que existe un efecto positivo significativo en alguno de los ensayos clínicos. Además se ha visto en estudios el posible aumento del riesgo de DMAE por la suplementación de vitamina E, por lo que como conclusión se sugiere que, la vitamina E por sí sola no es un factor fuerte de prevención para la DMAE (80).
6- ZINC.
El zinc juega un papel muy importante en un gran número de procesos fisiológicos incluyendo la inmunidad, la reproducción y el desarrollo neuronal (91). Las concentraciones de zinc son muy altas en la retina. Por lo tanto, muchos han planteado la hipótesis de que la suplementación con zinc puede ayudar a la salud de la retina. No se han realizado investigaciones de casos y controles de zinc y el riesgo de DMAE. Un análisis retrospectivo de 1.968 participantes del estudio Beaver Dam Ojo encontró, que en comparación con personas con menor cantidad de ingesta de zinc de los alimentos, los que ingerían mayor cantidad, tenían un menor riesgo de desarrollar DMAE precoz (92).
Un estudio transversal de 44 sujetos indicó que, mientras que no hubo diferencias en los niveles de zinc y de cobre en la retina neural entre sujetos sanos y con DMAE, hubo significativamente menos zinc y cobre en el RPE y la coroides, tejidos implicados en el desarrollo de DMAE, en pacientes con DMAE en comparación con sujetos sanos (93).
Un análisis prospectivo del estudio Rotterdam mostró que entre 4.170 participantes, el aumento del consumo de zinc, estaba asociado con un riesgo reducido para cualquier etapa de DMAE (94). Los datos de 1.709 participantes de la Eye Study Beaver Dam, indicaron que hubo una disminución en el riesgo de anormalidades pigmentarias 5 años después de la línea de base, para aquellos que tuvieron una ingesta de zinc en el pasado (tanto por comida como por suplementos) (95). Diez años después, mediante análisis de seguimiento de estos mismos participantes, mostraron que aquellos con el consumo más alto de zinc, estaban asociados a un riesgo reducido para cualquier tipo de DMAE, también para la DMAE precoz, en comparación con todos los demás participantes (96).
En el estudio AREDS, el zinc se incluyó en el cóctel antioxidante que se administró en el grupo de intervención. Los investigadores evaluaron la progresión de DMAE, que compara las tasas de progresión entre los que recibieron un suplemento de zinc y los que no lo hicieron. Entre los participantes con grado 3 o 4 de DMAE, los que consumieron zinc, eran menos propensos a progresar a la fase más avanzada de DMAE que los que no consumieron zinc. Sin embargo, no hubo efecto significativo de la administración de suplementos de zinc sobre la progresión de DMAE tardía, cuando los análisis incluyeron a aquellos pacientes de grado 2 de DMAE (97).
En la actualidad, la evidencia observacional de apoyar el aumento de la ingesta de zinc en el desarrollo de DMAE, no es del todo firme. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados de los ensayos de intervención como AREDS, se justifica la continuación de la investigación (98).
7- VITAMINA D.
Los beneficios para la salud de la vitamina D para diversas enfermedades crónicas se está estudiando, pero sólo existe un estudio observacional, que recoge el papel de la vitamina D en la mejora del riesgo de DMAE (308). Parekh et al encontró que entre los 7.752 participantes del estudio NHANES III, los blancos no hispanos con los niveles séricos más altos de 1,25 (OH) 2 vitamina D, tenían un menor riesgo de DMAE precoz en comparación con aquellos con los niveles séricos más bajos. Sin embargo, no hubo ningún efecto beneficioso en no hispanos negros o mexicanos americanos. En la combinación de todas las razas, también hubo una reducción del riesgo de drusas blandas en aquellos con los niveles séricos más altos de 1,25 (OH) 2 vitamina D, en comparación con aquellos con los niveles más bajos. No hubo ningún efecto de los niveles séricos de vitamina D en la aparición de anomalías pigmentarias o DMAE avanzada (99).
La leche y el pescado son dos de las fuentes más comunes de vitamina D en la dieta estadounidense, y en un análisis exploratorio del estudio NHANES III, se encontró que entre los participantes, de al menos 40 años de edad, los que consumieron la leche por lo menos diariamente, se encontraban en un menor riesgo de DMAE precoz y drusas blandas, en comparación con quienes lo consumieron menos semanalmente. Anormalidades pigmentarias y la DMAE avanzada, no se vieron afectados por el consumo de leche. Los mayores de 40 años que consumieron pescado al menos una vez a la semana, estaban en un riesgo reducido de drusas blandas y DMAE avanzada, en comparación con los que consumían pescado menos de dos veces al mes. Para los que estaban en este grupo de edad, que no consumieron leche diaria, la suplementación atenuaba el riesgo de DMAE temprana, pero no el riesgo de drusas blandas, anomalías pigmentarias, o DMAE avanzada (99).
Aunque el riesgo de DMAE precoz no correspondía a los riesgos asociados con indicadores tempranos de DMAE, los resultados de este estudio dejarían abierta la posibilidad de que la vitamina D pudiera disminuir el riesgo para ciertas formas de DMAE. El efecto del pescado en la formas avanzadas de DMAE puede ser impulsado más por la presencia de ácidos grasos omega-3 en el pescado, en lugar de la vitamina D, ya que la administración de suplementos de vitamina D y la leche confieren efectos protectores. La investigación adicional y otros estudios de cohortes son necesarios para confirmar estos resultados.
8- CONCLUSIONES SOBRE LOS COMPONENTES NUTRICIONALES REVISADOS.
De todas las patologías vistas previamente, aquella que tiene mayor relación con los hábitos dietéticos y a su vez es la principal causa de ceguera en los países desarrollados, es la DMAE. Es más que necesaria la creación de una nutrición optimizada, en la que se conozcan con total claridad cuáles son las funciones que ejercen los componentes nutricionales sobre las estructuras del ojo y sobre su funcionalidad, sin que se comprometa la salud del individuo.
La investigación que ha habido sobre los micronutrientes ha sido amplia, ya que se piensa que funcionan como antioxidantes, y podrían atrasar o prevenir la progresión de diversas patologías visuales. Parece ser que una dieta que es regularmente rica en frutas y verduras, con pescado suficiente, apoya la buena salud de la retina. La suplementación debe ser considerada, solo en la ausencia de suficientes suministros regulares de la dieta de ácidos grasos omega-3, las dietas de índice glucémico más bajos. Un estilo de vida saludable en general, incluyendo la dieta, se consideran beneficiosos para la salud ocular en general.
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