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Revisión bibliográfica de la endoftalmitis como una complicación de procedimientos oftalmológicos

Revisión bibliográfica de la endoftalmitis como una complicación de procedimientos oftalmológicos

Autora principal: Nazareth Pérez Quesada

Vol. XIX; nº 16; 651

Bibliographic review about endophthalmitis as a complication of ophthalmological procedures

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 22/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 651

Autores:

Dra Nazareth Pérez Quesada(1), Dr Juan Diego Martínez Rodríguez (2), Dr Daniel Capón Sancho (3), Dr Robert Niles Guevara (4), Dra Nicole Tracy Jaikel (5), Dra Pía Nicole Robert Barahona (6), Dr Sergio Pacheco Pino (7).

Credenciales:

  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-4891-4717
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-6824-6197
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-7892-6222
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-5947-0797
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-0678-5044
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0009-0734-2613
  • Doctor en Medicina General y Cirugía, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-0585-7220

Resumen

La endoftalmitis es una inflamación ocular grave que se caracteriza por la infección intraocular del humor vítreo y acuoso, causada por bacterias u hongos. La pérdida de la barrera ocular sanguínea y la colonización por patógenos son factores críticos en su desarrollo. Esta condición puede clasificarse en dos tipos según la vía de infección: exógena (por contacto con el ambiente o durante procedimientos quirúrgicos) y endógena (por propagación hematógena desde infecciones sistémicas). La progresión de la enfermedad depende del tamaño del inóculo, la virulencia del patógeno y la respuesta inmune del huésped.

El espectro etiológico varía, sin embargo, la mayoría de los microorganismos identificados son Gram positivos, especialmente Staphylococcus coagulasa negativo y Streptococcus. La presentación clínica incluye dolor ocular, infección conjuntival, disminución de la agudeza visual, hinchazón del párpado, e hipopión. En casos crónicos, la inflamación puede ser menos evidente y la agudeza visual puede mantenerse relativamente conservada.

El diagnóstico se realiza mediante una historia clínica, examen físico minucioso, y como método confirmatorio se utilizan la toma de cultivos de humor vítreo y acuoso.Importante tomar en cuenta que los estudios de imagen, como ultrasonido y OCT, ayudan a evaluar la extensión de la infección.

El tratamiento de la endoftalmitis es una emergencia que requiere manejo rápido para así preservar la viabilidad ocular. La terapia antibiótica empírica suele combinar antibióticos efectivos contra ambos tipos de microorganismos (Gram positivos y Gram negativos), ajustada según los resultados de sensibilidad. Los antimicrobianos sistémicos se utilizan con cautela debido a su baja penetración ocular. En infecciones fúngicas, se prefieren antifúngicos como fluconazol o voriconazol. La vitrectomía se usa para reducir la carga inflamatoria e infecciosa, y los corticosteroides se emplean para manejar la inflamación, aunque su uso está limitado en endoftalmitis fúngica debido a su efecto con respecto a la respuesta inmune.

Palabras clave

Endoftalmitis, ojo rojo, agudeza visual.

Abstract

Endophthalmitis is a severe ocular inflammation caused by infection of the vitreous and aqueous humor, typically by bacteria or fungi. It is classified into two types based on the route of infection: exogenous, associated with environmental exposure or surgical procedures, and endogenous, stemming from systemic infections. The progression of the disease depends on the inoculum size, pathogen virulence, and the host’s immune response.

The most common pathogens are Gram-positive bacteria, such as coagulase-negative Staphylococcus and Streptococcus. Clinical presentation includes ocular pain, conjunctival infection, reduced visual acuity, eyelid swelling, and hypopyon. In chronic cases, inflammation may be less evident, and visual acuity can be somewhat preserved.

Diagnosis is based on clinical history, physical examination, and cultures of vitreous and aqueous humor. Imaging studies like ultrasound and OCT are useful for assessing the extent of the infection.

Treatment is urgent and typically involves empirical antibiotic therapy covering both Gram-positive and Gram-negative organisms, adjusted according to sensitivity results. Systemic antimicrobials are used cautiously due to their poor ocular penetration, and antifungals such as fluconazole or voriconazole are preferred for fungal infections. Vitrectomy helps reduce inflammatory and infectious load, and corticosteroids are used to manage inflammation, though their use is limited in fungal infections.

Keywords

Endophthalmitis, red eye, visual acuity.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La endoftalmitis es definida como la inflamación de la capa interna del ojo resultado de la colonización de agentes infecciosos a nivel intraocular. De acuerdo con el tipo de entrada del organismo esta se va a clasificar en endógena, la cual es aquella que se encuentra asociada a diseminación hematológica, y la endoftalmitis exógena siendo esta la principal presentación, su causa puede ser postraumática o por antecedente de un procedimiento quirúrgico. 1,8.

Dentro de los factores de riesgo principales para el desarrollo de esta infección se encuentran la diabetes mellitus, insuficiencia renal, malignidad, uso prolongado de corticosteroides,alcoholismo, entre otros. 8

 Es importante tomar en cuenta que la endoftalmitis es de las emergencias oftalmológicas más serias que ameritan un abordaje inmediato, por lo consiguiente, este artículo se basa en determinar los principales factores riesgo, etiologías, y métodos de diagnóstico de la patología con el fin de manejo rápido y eficaz. Mediante esta literatura se busca mejorar la comprensión y el abordaje de esta condición, minimizando las consecuencias adversas para los pacientes afectados.1

Metodología

Para la presente revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: UpToDate, Google Scholar y bases de datos universitarias. Se hizo una búsqueda mediante palabras clave como “endoftalmitis”, “ojo rojo», “agudeza visual». Los criterios de inclusión para dicha revisión fueron publicaciones tanto en inglés como en español en los últimos 5 años y en total fueron revisadas 9 publicaciones cumpliendo con los criterios mencionados anteriormente.

Fisiopatología
La endoftalmitis es una forma severa de inflamación ocular. El factor crítico es la pérdida de la barrera ocular sanguínea y la colonización intraocular por patógenos. Está definida como la infección intraocular del humor vítreo y acuoso por un agente causal como bacterias u hongos. 1 El humor vítreo ubicado en el segmento posterior de la órbita entre el cristalino y la retina, es considerado el componente más grande del ojo y se compone de matriz mucilaginosa, acromática y altamente hidratada. El humor acuoso secretado desde el cuerpo ciliar y el cual sale a través de la red trabecular ubicada en el ángulo iridocorneal es un líquido acuoso y claro el cual se ubica en las cámaras anterior y posterior del ojo. 2

La infección de los compartimentos intraoculares puede ocurrir cuando microorganismos entran al ojo y dependiendo de la vía de infección se clasifica en dos formas: la vía exógena de endoftalmitis está asociada a la superficie ocular o el medio ambiente y su entrada va a ser a partir de la inoculación directa en el contexto de cirugía intraocular, inyecciones intraoculares, traumatismos, diseminación continua desde estructuras adyacentes (queratitis, ampollas) 2,3 ,debido a que la lesión o la cirugía provocan la alteración de la integridad del globo ocular. 1 La vía endógena siendo la presentación menos común dada en un 5-15% de los casos, la fuente de infección es dentro del cuerpo donde una infección se propaga vía hematógena desde fuentes crónicas y transitorias como endocarditis, infecciones tracto urinario, absceso hepático, catéter venoso central, procedimientos invasivos, entre otras.1,3,8 La progresión de la endoftalmitis puede depender del tamaño del inóculo del patógeno, factores de virulencia y la actividad inmune.2 La respuesta  inflamatoria aguda puede eliminar el organismo menos virulento, sin embargo organismos más virulentos pueden evadir la respuesta inmune al secretar toxinas o biopelículas generando lesión en los tejidos intraoculares y pérdida de la visión.1 La virulencia del patógeno va a depender de factores como la rapidez de crecimiento intraocular, la motilidad del organismo, y la síntesis de toxinas (fosfolipasas, hemolisinas, esfingomielinasas) con mayor sensibilidad hacia las células en la retina neurosensorial, fotorreceptores, células ganglionares y bipolares, llevando a un progreso en la invasión, inflamación,  desprendimiento de retina y como resultado la pérdida de visión e inclusive la pérdida del globo ocular. 1,2,9.

El espectro etiológico de la endoftalmitis varía geográficamente y dentro de cada subtipo de Endoftalmitis. La clasificación y los agentes etiológicos típicos se resumen en la figura 1.1. Estudios han documentado que la mayoría de los microorganismos identificables han sido Gram positivos presentes en un 94.2% de los casos, en gran medida (70%) especies de Staphylococcus coagulasa negativo Gram positivos, seguidas por especies de streptococcus (9%), con especies gram-negativas que cubren 5.9%. También es importante considerar las etilologias fúngicas en las lesiones contaminadas por el suelo, al igual que las infecciones polimicrobianas en heridas sucias. 4

Presentación clínica

La endoftalmitis postoperatoria usualmente se presenta 1-2 semanas después de la cirugía (presentación aguda) sin embargo también se puede presentar semanas o meses después (presentación crónica). Mientras que la endoftalmitis endógena afecta los dos ojos, la exigen afecta únicamente al ojo insultado.5

Los síntomas más comunes independientemente del mecanismo son dolor ocular, ojo rojo y disminución de la agudeza visual. Estudios demuestran que pese a que el dolor ocular es un signo importante para el diagnóstico este puede estar ausente en algunos casos. En el examen físico, la endoftalmitis se presenta con hinchazón del párpado, inyección conjuntival, edema corneal y poca visualización en el fondo de ojo debido a la inflamación del humor acuoso y/o vítreo. El hipopión que es la acumulación de leucocitos en la cámara anterior se presenta en aproximadamente el 80% de los casos.5,6

Otras características de presentación comunes son hinchazón del párpado, enrojecimiento del ojo, congestión circuncorneal, fotofobia, secreción ocular, membranas, fibrinosas en la cámara anterior, formación de si esquías en el iris, perdida de reflejo rojo y moscas volantes. 5,6

En la presentación crónica de endoftalmitis los pacientes tienen un bajo grado de inflamación en la cámara anterior y vitritis. La agudeza visual puede permanecer preservada hasta el final de la presentación. En pacientes con endoftalmitis endógena, su presentación es de forma bilateral con morbilidades sistémicas asociadas como sepsis, náuseas, vómitos y fiebre. Un absceso retiniano puede ser visible. La endoftalmitis endógena fúngica inicialmente se presenta como coroiditis y coriorretinitis focal que posteriormente se extiende a la cavidad vítrea. 5

Diagnóstico

La endoftalmitis se diagnostica a partir de una historia clínica y examinación minuciosa y es confirmada por medio de laboratorio mediante un cultivo positivo de humor vítreo y acuoso 5. El proceso de microscoscopico (tinción de gram), cultivo y sensibilidades de muestras acuosas o vítreas siguen siendo el gold standard para la identificación de organismos en la endoftalmitis. Una toma de muestra de humor vítreo es preferible porque tiene mayor tasa de detección.4,5 Resultados microbiológicos mostraron que el 69% de los casos en general tenían un cultivo bacteriano positiva, un 13% probables contaminantes, y un 18% no aíslan agente, sin embargo, un cultivo negativo no excluye el diagnóstico de endoftalmitis, siendo la clínica la que prevalece por lo que el diagnóstico puede ser dado pese a la ausencia de hallazgos de laboratorio. 4,5

La toma de la muestra se realiza mediante la aspiración con aguja o vitrectomía la cual esta última debe de ejecutarse en sala de operaciones. La vitrectomía es considerada un diagnóstico útil a su vez que un método terapéutico debido a que es la forma más rápida para remover la infección del humor vítreo.5

Los estudios de imagen ocular como el ultrasonido, OCT (Opticalcoherencetomography), tac y una resonancia magnética permiten identificar un aumento de la densidad del cuerpo vítreo, absceso subretiniano, así como la extensión del proceso séptico con desorganización del globo ocular e infiltración del tejido blando orbitaría. 1,6

Tratamiento

La endoftalmitis es una emergencia la cual amerita la pronta terapia y manejo de este, procurando así erradicar o controlar la infección, manejo de la inflamación y terapia de soporte.1

La antibioticoterapia es el pilar principal en el tratamiento en esta patología. La antibioticoterapia empírica se prefiere que sea una combinación de dos antibióticos que tengan efecto tanto contra organismos Grampositivos como contra Gramnegativos, una vez obtenida la prueba de sensibilidad antibiótica se cambia a una antibioticoterapia dirigida. 1 El uso de antibióticos sistémicos en la endoftalmitis exógena es controversial debido a que estos fármacos tienen poca penetración ocular. Algunas recomendaciones son el uso complementario de antibióticos sistémicos en la endoftalmitis postoperatoria purulenta. Según estudios los antibióticos más eficaces en cuanto a niveles terapéuticos son fluoroquinolonas de cuarta generación, los carbapenémicos como el meropenem y el linezolid.1 Otros estudios evidencian que en endoftalmitis aguda severa los regímenes recomendados incluyen el uso de vancomicina, combinada con ceftazidima o imipenem con ciprofloxacina.7 En endoftalmitis endógena los antimicrobianos sistémicos en conjunto con los intravítreos reducen las tasas de evisceración o enucleación. 1,3 En endoftalmitis fúngica se prefiere el uso de voriconazol sobre la anfotericina por su menor incidencia de efectos secundarios y a que logra alcanzar concentraciones intravítrea mayores.3

En pacientes con Inyecciones intravítreas los antibióticos se administran inmediatamente después de la vitrectomía y su administración se repite 48h después según curso clínico 7. La combinación de vancomicina y amikacina o ceftazidima son las terapias elegidas. Sin embargo, se prefiere el uso de ceftazidima sobre la amikacina por la toxicidad relacionada con la amikacina.1,7,8 En la tabla 1 se encuentran opciones de tratamiento intravítreo con las dosis recomendadas. 1

La vitrectomía es una opción terapéutica con múltiples ventajas debido a que mejora la oxigenación de la retina, reduce la carga inflamatoria dentro del ojo, permite muestras para evaluación diagnóstica, inspección directa de la retina, tratamiento definitivo, reduce la carga infecciosa, la gravedad de la enfermedad y acelera la rehabilitación visual. Hay suficiente evidencia que respalde que con este procedimiento hay buenos resultados en los casos más severos; sin embargo, siempre se debe considerar las posibles complicaciones del procedimiento como la hemorragia intravítrea, desgarro retiniano, daño del cristalino. 1,3

El uso de esteroides forma parte del esquema de tratamiento de la endoftalmitis. Se utilizan de manera tópica, se prefiere el uso de dexametasona intravítrea a una dosis de 0,4 mg/0.1 ml o también el acetato prednisolona 1% en gotas o subconjuntival: dexametasona 6 mg/0.25ml), y esteroides sistémicos: prednisolona 30 mg dos veces al día por 5 a 10 días. 1

En caso de pacientes con endoftalmitis fúngica los corticosteroides están contraindicados por la disminución de respuesta inmune. 1,7

Conclusión

La endoftalmitis es una de las emergencias oftalmológicas más serias, requiriendo una rápida identificación y tratamiento para evitar la pérdida irreversible de la visión y mantener la integridad ocular. Esta patología, que puede surgir de manera exógena o endógena, está asociada con varios factores de riesgo como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, y el uso prolongado de corticosteroides, trauma ocular o cirugías oftalmológicas, entre otros.

El diagnóstico de la endoftalmitis se basa en una combinación de historia clínica detallada, examen físico minucioso y confirmación microbiológica mediante cultivos de humor vítreo y acuoso. Las técnicas de imagen son también esenciales para la evaluación y manejo de la enfermedad. El tratamiento principal de la endoftalmitis consiste en la administración de antibióticos, complementado con la vitrectomía en casos graves para reducir la carga infecciosa y mejorar la oxigenación de la retina y según sea la presentación del caso y cada paciente. Estudios han evidenciado que el uso de corticosteroides permite la disminución de la inflamación, excepto en casos de endoftalmitis fúngica en los cuales están contraindicados.

Esta revisión bibliográfica subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario y personalizado en el manejo de la endoftalmitis, considerando la etiología, la gravedad de la infección y la respuesta del paciente. La adecuada combinación de terapias antimicrobianas y antiinflamatorias, junto con intervenciones quirúrgicas según cada caso individual, es fundamental para mejorar los resultados visuales y minimizar las complicaciones de esta devastadora condición.

Ver anexo

Referencias bibliográficas

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  6. Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. GraefesArch Clin ExpOphthalmol [Internet]. 12 de marzo de 2022 [citado 22 de julio de 2024]; Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s00417-022-05607-8
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