Revisión bibliográfica de la prevención, cuidado y tratamiento de las úlceras del pie diabético
Uno de los principales problemas en pacientes de diabetes mellitus tanto por su elevada incidencia como por sus complicaciones devastadoras, es la ulcera de pie (UDF).
Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Lozano Blesa.
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitaria en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón.
RESUMEN
Uno de los principales problemas en pacientes de diabetes mellitus tanto por su elevada incidencia como por sus complicaciones devastadoras, es la ulcera de pie (UDF). Como complicaciones de las UDF encontramos la gangrena, isquemia y finalmente, la amputación del miembro. Es por ello fundamental, el papel de la prevención en estos pacientes. De esta forma, con una buena educación sanitaria y con el control de la glucemia se podría evitar la UDF. Como tratamientos para las UDFs, se indican las curas húmedas con apósitos, los diferentes tipos de desbridamiento, la cirugía y los vendajes de descarga. Además, existen otros tipos de tratamientos innovadores que complementan a los anteriores, como por ejemplo el uso de factores de crecimiento, terapia de presión negativa, oxigenación hiperbárica o estimulación eléctrica.
ABSTRACT:
One of the main problems in patients with diabetes mellitus, both by the high incidence as well as by their devastating complications, is foot ulcer (UDF). Gangrene, ischemia and finally limb amputation are complications of UDF. Therefore, the role of prevention in these patients is essential. We could avoid UDF with a good health education and glycemic control. As treatments for UDF, we find wet cures with dressings, different types of debridement, surgery and discharge bandages. Moreover, there are other types of innovative treatments that complement the previous ones, such as growth factors, negative pressure therapy, hyperbaric oxygenation or electrical stimulation.
PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, úlcera pie diabético, cuidado úlcera pie
KEYWORDS: Diabetes mellitus, Diabetic foot ulcer, Foot care ulcer
INTRODUCCION:
La diabetes mellitus representa uno de los principales problemas que afectan a la salud poblacional y a los sistemas sanitarios de todo el mundo. Esta patología se ha incrementado de manera preocupante en los últimos 20 años. 1,2
Los estudios epidemiológicos demuestran que el número de pacientes con DM se ha incrementado de 30 millones en el año 1985 hasta 285 millones en 2010, con una previsión de 360 millones de personas en 2020. 3,4
Los pacientes con DM están expuestos a múltiples complicaciones como úlceras diabéticas (UD) en los pies. 5, 6,7 Hasta un 15 % de diabéticos sufrirán la afectación de úlceras en algún momento de su vida. 1,6
Se estima que alrededor de un 20 % de los ingresos relacionados con la diabetes tienen relación con las UD. Las UD pueden derivar en infección, gangrena, amputación e incluso en consecuencias fatales como la muerte si no se tratan de manera adecuada. 8
Una vez que las UD se encuentran en un estado avanzado, hay un riesgo alto de amputación, de manera que la tasa de amputación en pacientes diabéticos es 15 veces mayor que en los pacientes sin diabetes. Alrededor de 50-70 % de las amputaciones de extremidades inferiores son debidas a UD. 9
Las UD son responsables de importante distress físico y emocional además de consumir ingentes recursos económicos en los sistemas sanitarios de todo el mundo. Múltiples estudios nos indican los diferentes factores de riesgo para el desarrollo de UD. Algunos de ellos son: Sexo masculino, duración de la diabetes superior a 10 años, edad avanzada, alto índice de masa corporal y otras comorbilidades como retinopatía diabética, neuropatía periférica, niveles altos de hemoglobina glicosilada, deformidades en los pies, infecciones o bajo nivel de cuidado cutáneo. 1, 10,11
Existen diversos factores que contribuyen a las úlceras en extremidades inferiores y como consecuencia, las amputaciones. Hasta la fecha, la UD es causada por procesos isquémicos, neuropáticos o bien una combinación de ambos factores. 12,13
En general, la fisiopatología de problemas a nivel de los pies diabéticos suele ser secundario a neuropatía sensorio-motora periférica. Esto conlleva un aumento de la presión a nivel plantar y deformidades incrementando así el riesgo de desarrollar úlceras. 14,15
Actualmente, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que el incremento de la presión a nivel plantar está asociado directamente con el desarrollo de úlceras. De manera concomitante, las deformidades en los pies y la falta de estabilidad aumentan la presión plantar lo que puede conllevar el desarrollo de úlceras plantares. 14,16
Un cuidado adecuado es capaz de reducir, retardar o bien prevenir complicaciones devastadores tales como la infección, gangrena, amputación o incluso la muerte del paciente.
Por desgracia, a menudo se encuentra en la práctica clínica habitual como los pacientes reniegan de sus dolencias y fallan a la hora de tomar en cuenta su patología así como poner los medios suficientes para prevenir complicaciones o lidiar con las dificultades asociadas al manejo de la UD. 12, 17,18
El principal objetivo del tratamiento de la UD es la de obtener un cierre de la herida tan rápido como sea posible. Teniendo en cuenta que la Diabetes es una enfermedad multi-orgánica, todas las comorbilidades que afecten al proceso de la cicatrización de la herida deben ser abordadas de manera multidisciplinar. 19,20
De esta manera, el equipo multidisciplinar debería incluir a un médico general, una enfermera, un cirujano ortopédico, podólogo y realizar interconsulta con otras especialidades que pueden ser necesarias tales como cirugía vascular o plástica, dermatólogos o endocrinólogos. 21
A día de hoy, numerosos estudios han demostrado los beneficios del abordaje multidisciplinar sobre esta patología con disminución de la tasa de amputaciones, disminución de costes y una mejora de la calidad de vida de los pacientes. La Asociación Americana de la Diabetes ha concluido que un equipo preventivo definido como equipo multidisciplinar puede disminuir los riesgos asociados a la UD y las amputaciones alrededor de un 50-85 %. 22
De esta manera, se sugiere que aplicando este abordaje y alcanzando las estrategias de tratamiento y prevención adecuadas de la UD, se puede disminuir la severidad de las complicaciones y por tanto la calidad y expectativa de vida de los pacientes. 23
En el presente artículo se revisará la evidencia actual acerca del manejo de la UD tales como el impacto de las medidas educativas, control del azúcar en sangre, desbridamiento de la herida, curas de la herida y cirugía de descarga del pie.
EDUCACION DEL PACIENTE:
La mitad de las UD se evitan con una correcta educación sanitaria. De hecho, la educación sanitaria en el diabético es el factor principal para la prevención de la UD. 10, 24,25
El principal objetivo en el cuidado de los pies es, evitar la aparición de úlceras y la amputación. Utilizando diferentes recursos, desde charlas hasta educación intensiva incluyendo demostraciones y aprendizaje manual. 26
Los pacientes con UD o aquellos en riesgo de padecerla deben ser informados sobre los factores de riesgo y la importancia del cuidado de los pies. Esto debe incluir la inspección propia, la temperatura local, una adecuada higiene diaria, el uso de un calzado adecuado y sobre todo un buen control de la glucemia. 27
Sin embargo, el abordaje educacional es tanto más efectivo cuando se combina con otras estrategias de cuidado, anteriores revisiones sobre la educación de los pacientes demuestran que estos métodos combinados con abordajes comprensivos pueden reducir la frecuencia, la morbilidad y la amenaza de complicaciones en extremidades inferiores. 28
CONTROL DE LA GLUCEMIA:
En los pacientes con UD, el control de la glucemia es el factor metabólico más importante. De hecho, se ha evidenciado que el control inadecuado de la glucosa representa el principal factor y causa de la UD. 12,29
El mejor indicador del control de la glucosa a largo plazo es la Hemoglobina glicosilada (HbA1C), que nos indica la concentración media de azúcar en sangre sobre un periodo a alrededor de los 90 días en la circulación periférica. 30
Niveles elevados de glucosa en sangre se ha asociado con un incremento del riesgo de supresión del proceso y la respuesta inflamatoria, así como una disminución del huésped de responder ante la infección. 12
Pomposelli et al ha indicado que un nivel de glucosa en sangre > 220 mg/dL en el primer día postoperatorio era un predictor de infección postoperatoria. Además, los autores hallaron paciente con valores > 220 mg/dL tenían 2,7 veces más infecciones que pacientes con niveles normales (31,3 vs 11,5 respectivamente). 31
Además se indicó que una reducción de un 1% de la HbA1C se asociaba con una disminución de alrededor de un 25% en las complicaciones microvasculares o neuropáticas. 27
DESBRIDAMIENTO:
El procedimiento que consiste en retirar tejido necrosado y tejido infectado que puede dañar a una herida se denomina desbridamiento. Este procedimiento es fundamental para evitar una infección de la herida y complicaciones mayores como la amputación de una extremidad. 32,33
Hay varios tipos de desbridamiento: enzimático, quirúrgico, mecánico, autolítico, y biológico. 34 El desbridamiento quirúrgico consiste en eliminar tejido muerto o infectado con bisturí y dejar un apósito húmedo.
El enzimático consiste en aplicar en la úlcera enzimas exógenas que degradan la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Todo ello favorece a la separación del tejido necrótico. 32,35
Sin embargo el desbridamiento biológico se lleva a cabo empleando gusanos. Así, las formas estériles y vivas de las larvas de Lucilia sericata se encargan del desbridamiento y la desinfección al aplicarlos directamente sobre la herida. 36,37
TECNICA DE DESCARGA:
En úlceras necróticas de pacientes diabéticos la técnica más importante consiste en la técnica de descarga o modulación de la presión. En función de las características físicas y capacidades del paciente, junto a las características de la ulcera, y su ubicación se debe elegir el método más adecuado. El empleo de yeso para ulceras neuropáticas se considera la técnica más efectiva. El yeso distribuye la presión en toda superficie del pie y alivia la presión en la zona de la úlcera. 38,39
La eficacia de esta técnica se ve favorecida por el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, ya que estos no pueden quitarse el yeso. 40 Sin embargo, existen bastantes efectos secundarios por tanto no es muy adecuado para aplicaciones amplias. 40,41
Esta técnica podría causar irritación de la piel incluso ulceración. Y supone una gran inversión de tiempo y recursos materiales. Esta técnica tampoco permitiría observar y evaluar diariamente la herida. 18,23
Existe una variante al yeso, el RCW, es un molde que puede para evaluar la herida y la aplicación de tratamiento cutáneo. La desventaja de este sistema consiste en que precisa un mayor tiempo de curación con respecto a la técnica del yeso. 39
APOSITOS:
Los apósitos son un tratamiento fundamental para las úlceras. Estos deben aportar humedad, proteasa, evitar la proliferación de microbios, dar permeabilidad al oxígeno, favorecer la granulación del tejido, y el desbridamiento autolítico. 42,43
Existen apósitos pasivos (protectores), activos (estimulan la actividad celular y favorecen la granulación). Las categorías de apósitos existentes son: películas, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas e impregnado de plata. 23
Los hidrogeles son los apósitos de elección para todos los tipos de DU. 43
CIRUGIA:
La cirugía conlleva riesgos para pacientes con úlceras pero pueden mejorar sus resultados. 44 La cirugía vascular del pie, con injertos de femoral, o angioplastia periférica mejoran el flujo sanguíneo para un pie isquémico. 5
En cuanto a la amputación, debe ser el último recurso. Se llevará a cabo para la eliminación de la infección y gangrena, y permitirá la creación de un pie funcional o muñón para adaptar una prótesis. 45