DIAGNÓSTICO
El carácter pasajero, difuso y confuso de los síntomas hace que puedan pasar desapercibidos, provocando la demora del diagnóstico, ello unido a que la esclerosis múltiple evoluciona en brotes, hace necesario que su diagnóstico sea temprano ya que, cuantos menos episodios neurológicos tenga el paciente, menos secuelas de tipo neurológico presentará, como apunta la Dra. Celia Oreja-Guevara, Coordinadora del Grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología (SEN), ”es muy importante realizar el diagnóstico precoz, para así poder empezar lo antes posible con fármacos capaces de cambiar el curso y la evolución de la enfermedad”; a su juicio, “el diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para evitar la pérdida de tejido nervioso”.
Hoy en día, no existen pruebas específicas para el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM), el cual se basa, principalmente, en:
– La Historia Clínica: mediante el registro de los signos y síntomas.
– Las exploraciones neurológicas: en las que se evalúan los síntomas neurológicos más frecuentes como los cambios en los movimientos oculares, coordinación de las extremidades, debilidad, problemas de equilibrio, sensación, habla y reflejos.
No obstante gracias a los esfuerzos y avances de los últimos años en el campo de la medicina se han puesto a disposición de los profesionales pruebas diagnósticas más efectivas y anticipatorias siendo la resonancia magnética, la punción lumbar y los potenciales evocados algunas de las pruebas de elección que más comúnmente se utilizadas si bien, otras como la tomografía de coherencia óptica (OCT) últimamente está empezando a utilizarse más frecuentemente. Ésta mide el espesor de la capa de las fibras nerviosas que forman la retina y que están conectadas por el nervio óptico y que según la Coordinadora del Grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología (SEN) “es una técnica muy prometedora, no invasiva e indolora y de corta duración”.
La resonancia magnética, es la técnica de imagen más sensible para el diagnóstico de esta enfermedad, con ella se obtienen imágenes detalladas sobre el número, tamaño y distribución de las lesiones en el cerebro y en la médula espinal. Ésta se complementa con la punción lumbar por la cual se extrae líquido cefalorraquídeo.
A través de los potenciales evocados, se mide el tiempo que el cerebro tarda en recibir e interpretar determinados estímulos dado que la desmielinización de las neuronas disminuye la velocidad de transmisión nerviosa. Estos pueden ser potenciales evocados auditivos y visuales. En una persona no afectada de esclerosis múltiple, la respuesta es prácticamente instantánea, pero cuando falta la mielina se produce una demora.
Además, en el diagnóstico, hay que tener en cuenta que la sintomatología de la esclerosis múltiple pueden simular la de muchos otros trastornos. Para descartarlo previamente de otras afecciones neurológicas, además de la sintomatología propia de la esclerosis múltiple deben existir pruebas objetivas de, como mínimo, dos áreas diferentes dentro del sistema nervioso con pérdida de mielina que hayan aparecido en diferentes momentos y para diferenciarlo de enfermedades colágeno-vasculares, ciertos desórdenes de tipo hereditario poco comunes o el SIDA se realizaría un análisis de sangre.
Por todo ello el futuro parece prometedor: “con todas estas pruebas diagnósticas es posible hoy en día hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, que permite un tratamiento más temprano y que mejora el pronóstico y la evolución de la enfermedad así como la calidad de vida del paciente”.(6)
TRATAMIENTO
Los pacientes con esclerosis múltiple sufren a lo largo de la evolución de la enfermedad una gran variedad de síntomas que determinan discapacidad y minusvalía. Independientemente de los tratamientos que actúan sobre el curso de la enfermedad, es fundamental en la estrategia terapéutica, la intervención sintomática específica, individualizada y multidisciplinar en el que el objetivo común será mejorar la calidad de vida del paciente.
El tratamiento médico con agentes inmunodepresores, corticoesteroides, interferón y otros fármacos, pueden reducir la gravedad y duración de las exacerbaciones, aunque no han eliminado la necesidad de la rehabilitación médica.
En este sentido, y con motivo de su relación con la Fisioterapia, abordaremos el tratamiento rehabilitador, que se define como: “un proceso en el que, mediante la utilización combinada y coordinada de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales, ayudamos a individuos discapacitados a conseguir su máximo nivel de funcionalidad y a integrarse en la sociedad, mejorando así su calidad de vida”. (9)
Éste se centrará, a través de un plan terapéutico personal y realista, principalmente en la prevención y disminución de los déficits siendo, la participación activa del paciente y de su familia, fundamental para el éxito del programa.
Globalmente, los objetivos terapéuticos son:
– Mejorar los episodios agudos.
– Frenar la evolución de la enfermedad.
– Aliviar los síntomas.
– Evitar las complicaciones.
– Superar y disminuir las secuelas.
Las estrategias generales que se podrán utilizar son:
– Mantener el rango de movimiento en todas las articulaciones y tejidos blandos, pudiendo enseñar al paciente y/o cuidadores tipos de estiramiento para prevenir retracciones derivadas de la espasticidad.
– Evitar la atrofia muscular y desarrollar suplencias musculares.
– Mantener el trofismo de los tejidos.
– Mejorar la función cardiorrespiratoria.
– Reeducar y mantener el control voluntario disponible y los mecanismos posturales normales, para conseguir la máxima autonomía posible.
– Asociar las técnicas de tratamiento a las actividades diarias, para mantener la función potenciando los sistemas sanos o la capacidad funcional de los afectados, aconsejando sobre la utilización adecuada de la energía. Con ello evitaremos dedicar tiempo a un programa especial de ejercicios difícil de llevar a cabo para la mayoría de las personas.
– Evitar los movimientos anormales que son ineficaces, fatigantes e inhibidores de la función, al reforzar lo anormal a expensas de lo normal.
– Mantener un estado saludable, si es posible mediante la realización de alguna forma de ejercicio que suministrará recreación y mantiene al paciente activo.
– Estimular toda experiencia sensitiva y perceptual, así como mantener la experiencia del movimiento normal a lo largo de la enfermedad para capacitar al paciente de seguridad y libertad de movimientos, aunque requiera ayuda para realizarlos.
– Compensar con ayudas técnicas las funciones que no puede reeducarse.
– Adaptar del entorno sociolaboral para aumentar la funcionalidad, seguridad, accesibilidad y la movilidad.
– Dar a conocer al paciente, a la familia y a los cuidadores técnicas de psicológicas de educación y soporte.
Según el estadio de enfermedad, diferenciamos una serie de pautas:
Fase autónoma: afectación inicial de los miembros inferiores con espasticidad y trastornos de la sensibilidad.
– Espasticidad: realizar autoestiramientos con duchas frías previas y posteriores al estiramiento.
– Debilidad muscular: ejecutar ejercicios resistidos progresivos con o sin cargas evitando siempre la aparición de fatiga.
– Ataxia: mejorar la estabilidad postural y la coordinación de los movimientos por medio de desequilibrios, técnicas de facilitación neuromuscular, estabilizaciones y movimientos rítmicos.
– Fatiga: se recomienda dormir unas horas regulares, realizar técnicas de relajación, simplificar las tareas, utilizar medidas de ahorro energético como realizar las actividades con mayor gasto energético por la mañana, dejando aquellas más ligeras para la noche. Mantener una pauta de ejercicio alternando con periodos de descanso.
– Reeducación de la marcha.
Fase autónoma en silla de ruedas:
– Espasticidad: realizar cinesiterapia pasiva, estiramientos, posturas osteoarticulares, crioterapia, electroterapia y biofeedback.
– Debilidad muscular: potenciación muscular global con aplicación de resistencias manuales.
– Trabajo del equilibrio: mediante desequilibrios para trabajar las reacciones de enderezamiento del tronco.
– Mantener la funcionalidad de los miembros superiores: manipulaciones con objetos de diferentes texturas, tamaños y formas.
– Traslados: enseñar a desplazarse en silla de ruedas.
Fase de dependencia: comienzan a aparecer problemas de fonación, deglución o respiración, al final de ésta fase el paciente permanecerá encamado.
– Espasticidad: patrón de flexión en los miembros superiores y de extensión en inferiores. Son útiles la cinesiterapia pasiva, los estiramientos y las posturas de inhibición.
– Debilidad muscular: cinesiterapia activa-asistida en las extremidades superiores.
– Mantener la capacidad de bipedestación: si es necesario mediante el uso de planos inclinados.
– Fisioterapia respiratoria: debido a la afectación de la musculatura respiratoria por la debilidad muscular y las posturas mantenidas se ha de enseñar a realizar respiraciones diafragmáticas y a toser eficazmente. Se llevarán a cabo estiramientos de la musculatura comprometida.
– Prevención de ulceras por presión: cambios posturales, colchones antiescaras y cuidados de la piel.
La Esclerosis Múltiple, a diferencia de otros procesos neurológicos como la lesión medular o el Accidente Cerebro Vascular, es un proceso dinámico, especialmente en aquellos pacientes que sufren recaídas, por lo que es muy importante anticiparse a las necesidades futuras.
Hoy en día está demostrado que, una actividad física de baja intensidad y mantenida en el tiempo, es imprescindible para evitar las complicaciones que puede conllevar algunos de los síntomas de la Esclerosis Múltiple, así como para mantener y mejorar aquellas funciones afectadas. Toda persona con ésta enfermedad, sin importar la severidad de su discapacidad, necesita realizar actividad física regularmente.
Los ejercicios no solo proporcionan una sensación de bienestar general, sino que también son importantes para prevenir otros problemas asociados. Lo más aceptado actualmente, es que el ejercicio es más efectivo cuando se usa durante la recuperación de un brote, es decir, durante el proceso de remisión.
La fisioterapia deberá tener en cuenta la extremada fatigabilidad de éstos pacientes, en quienes debido a las lesiones en las bandas de mielina, la conducción nerviosa no se realiza normalmente. Sin embargo, ejercicios bien dosificados con periodos de reposo no producirán fatiga ni tendrán influencia negativa sobre el paciente.
Con bastante frecuencia, los pacientes con Esclerosis Múltiple tienen dificultades para soportar el calor, que tiende a incrementar los síntomas y aumentar la fatiga, por lo que es conveniente realizar el tratamiento al principio o final del día en lugar frescos.
Los ejercicios descritos enfocados hacia pacientes con esta dolencia son las movilizaciones analíticas simples sobre cada articulación. En el caso de tomar medicación anti-espástica, estos ejercicios se realizarán aproximadamente una hora después de haberla tomado.
BIBLIOGRAFÍA
1) Otero S, Battle J, Bonaventura I, Brieva Ll, Bufill E, Cano A et al. Situación epidemiológica actual de la esclerosis múltiple: pertinencia y puesta en marcha de un registro poblacional de nuevos casos en Cataluña. Revista de Neurología. 2010;50(10):623-633.
2) Kurtzke JF. Epidemiology and etiology of multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin Nam. 2005:16:327-349
3) De Sá J. Epidemiología de la esclerosis múltiple en Portugal y España. Revista de Neurología. 2010;51(7):387-392.
4) Benito-León J. Multiple Sclerosis: Is Prevalence Rising and if So Why? Neuroepidemiology. 2011;37(3-4):236–237.
5) Benito-León J, Bermejo-Pareja F. ¿Está cambiando la epidemiología de la esclerosis múltiple?. Revista de Neurología. 2010;51(7):385-386.
6) Biogen Idec Iberia. Esclerosis múltiple: diagnósticos más precoces, tratamientos más efectivos. 26 de Mayo de 2010. Disponible en:
http://www.noticiasmedicas.es.
7) Uría DF. Epidemiología genética de la esclerosis múltiple. Revista de neurología. 2002:35(10):979-984.
8) Terré-Boliart R, Orient-López F. Tratamiento rehabilitador en la esclerosis múltiple. Revista de Neurología. 2007;44(7):426-431.
9) Mallada J. Epidemiología de la esclerosis múltiple en España. Datos de prevalencia e incidencia. Primer congreso virtual iberoamericano de neurología. 1998. 15 de Octube-30 Noviembre.