Revisión bibliográfica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea
Autor principal: Rafael Ángel Garita Vega
Vol. XVII; nº 12; 525
Bibliographic review: Emergency management of thyroid storm
Fecha de recepción: 23/05/2022
Fecha de aceptación: 17/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 525
Autores:
-Rafael Ángel Garita Vega (1)
– Andrey Joaw Reid Sing (2)
-Christopher Castro Alvarado (3)
- Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.
- Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.
- Hospital Max Terán Valls, Puntarenas, Costa Rica.
RESUMEN
La tormenta tiroidea se encasilla dentro del grupo de urgencias endocrinológicas. Corresponde al extremo más grave de la tirotoxicosis. Si bien, su presentación en los servicios de urgencias es poco común su alta mortalidad obliga a una rápida identificación y adecuado abordaje con el objetivo de preservar la vida del paciente.
La etiología más común de la tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, y el principal factor precipitante corresponde los procesos infecciosos.
Su presentación clínica involucra la disfunción de varios sistemas, asociado al efecto de los altos niveles de hormonas tiroideas.
Su abordaje inicial generalmente se otorga en los servicios de urgencias y debe ser multidisciplinario, incluyendo medidas de soporte, normalización de la temperatura corporal, disminución de la producción y liberación de hormonas tiroideas e identificar y tratar la causa desencadenante.
Palabras clave: glándula tiroidea, hormonas tiroideas, hipertiroidismo, tirotoxicosis, tormenta tiroidea.
ABSTRACT
Thyroid storm falls within the group of endocrine emergencies. It corresponds to the most serious end of thyrotoxicosis. Although its presentation in the emergency services is uncommon, its high mortality requires rapid identification and an adequate approach in order to preserve the patient’s life.
The most common etiology of thyrotoxicosis is Graves’ disease, and the main precipitating factor corresponds to infectious processes.
Its clinical presentation involves the dysfunction of various systems, associated with the effect of high levels of thyroid hormones.
Its initial approach is usually given in the emergency services and must be multidisciplinary, including support measures, normalization of body temperature, also reduce the production and release of thyroid hormones, and identification and treatment of the triggering cause.
Keywords: thyroid gland, thyroid hormones, hyperthyroidism, thyrotoxicosis, thyroid storm.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
MÉTODO:
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando varias bibliotecas digitales, incluyendo Pubmed, Cochrane Library, Scientific Electronic Library OnLine (sciELO), además de textos de medicina interna y urgencias médicas como el Harrison, el Goldam, el Rosen’s. Utilizando palabras clave como tormenta tiroidea, tirotoxicosis, hipertiroidismo. Se hizo la revisión de 57 artículos, excluyendo para fines de esta investigación todos aquellos artículos relacionados con enfermedad de graves, nódulos tiroideos, tiroiditis, tratamiento en cuidados intensivos. Una vez finalizado la selección se obtuvo 14 artículos de los cuales se basó para realizar esta revisión.
INTRODUCCIÓN
Las hormonas tiroideas se sintetizan bajo la regulación del eje que interactúa entre el hipotálamo, la hipófisis y la tiroides. La glándula tiroidea se encarga de la producción de dos hormonas, la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4). Bajo condiciones óptimas este eje mencionado funciona por medio de retroalimentación negativa con en el objetivo de mantener un metabolismo fisiológico.
La tormenta tiroidea pertenece al grupo de enfermedades conocidas como urgencias endocrinológicas. Fue descrito por primera vez en el año 1926 por Lahey, y se llamó “Crisis de la tiroides exoftálmica” debido a la gran cantidad de pacientes que se presentaban con exacerbación de su enfermedad de Graves. Corresponde a una patología con afectación multiorgánica, el cual está asociado a altas tasas de morbimortalidad.(1)
Se debe diferenciar el concepto de hipertiroidismo, tirotóxicosis y tormenta tiroidea. El hipertiroidismo corresponde a un exceso de las hormonas tiroideas en torrente sanguíneo, secundario a una sobreproducción de dichas hormonas, mientras que la tormenta tiroidea representa el extremo mortal de dicha hiperproducción.
En el año 1993 Burch y Wartofsky desarrollaron un sistema de estadiaje con el objetivo de estandarizar el diagnóstico. (2)
Debido a que corresponde a una enfermedad potencialmente mortal su adecuado diagnóstico y manejo en los servicios de urgencias es de suma importancia.
Dentro de las principales causas de muerte en pacientes debido a tormenta tiroidea se encuentran la falla orgánica múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria, arritmias cardiacas, coagulación intravascular diseminada, y sepsis. (3)
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA
La tiroides es una estructura glandular bilobulada con un peso entre los 10 y 20 g. Se encuentra posicionado anterior y lateral a la unión entre la laringe y la tráquea. Los lóbulos se encuentran laterales a la tráquea y al esófago, y se encuentran unidos en la línea media por un istmo. Esta rodeada de una capa de tejido conjuntivo muy delgada, el cual forma parte de la fascia que envuelve la tráquea. (Imagen 1)
Su inervación proviene del nervio vago el cual se origina del tronco encefálico. El tronco principal del nervio vago desciende desde la base del cráneo hasta el tórax, emitiendo dos ramas: el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo recurrente.
La irrigación arterial de la tiroides proviene de cuatro arterias, dos superiores y dos inferiores. La arteria tiroidea superior corresponde a la primera rama de la arteria carótida externa, luego de la bifurcación de la carótida común. De la arteria tiroidea superior se origina la arteria laríngea superior la cual ingresa en el vértice del polo tiroideo superior.
Del tronco tirocervical se origina la arteria tiroidea inferior, la cual asciende por el cuello, por detrás de la vaina carotídea, e ingresa en la glándula tiroidea por detrás, cerca del ligamento de Berry. Dicha arteria se encarga de la irrigación de las glándulas paratiroideas superior e inferior.
Existe además en menos del 5% de la población una arteria tiroidea media, la cual se origina ya sea del tronco braquiocefálico o de la aorta.
Con respecto al drenaje venoso de la glándula tiroidea, esta es divida en tres pares. El drenaje venoso superior se encuentra adyacente a las arterias superiores, y a nivel de la bifurcación carotídea estas se unen a la vena yugular interna. Las venas tiroideas medias siguen un curso lateral a la vena yugular interna. Las venas tiroideas inferiores descienden desde el polo inferior de la glándula tiroidea hacie el tronco braquiocefálico.
La unidad folicular es la encargada de la síntesis de las hormonas tiroideas. Se compone por una capa de células foliculares cuboidales, con un depósito central de coloide, relleno de tiroglobulina, la cual es la proteína en la que se da la síntesis y almacenamiento de tiroxina y triyodotironina.
Las células C, las cuales son las encargadas de generar calcitonina se ubican entre las células foliculares. (4)
El encargado de orquestar la producción de hormonas tiroideas por medio de las células foliculares es la glándula pituitaria anterior por medio de la secreción de tirotropina, con el fin de mantener un estado eutiroideo por medio de un circuito de retroalimentacion. (5)
Se requiere de aproximadamente 100 a 150 microgramos de yodo en la dieta diaria para que se genera una síntesis de hormona tiroidea normal, lo cual es obtenido en la mayor parte de los países desarrollados.
La captación de forma activa de yoduro en la glándula tiroidea ocurre en la cara basolateral de las células foliculares, a través de un simportador de Na+/I–, el cual se encuentra mediado por la bomba de Na+/K+ ATP. Tanto la TSH circulante como la concentración de yoduro influencian este sistema simportador.
La TSH actua sobre la glándula tiroidea y de esta forma regula: la síntesis de tiroglobulina, la captación activa de yoduro y su incorporación con la tirosina ( una reacción oxidativa, catalizada por la peroxidasa tiroidea), la producción subsecuente de tirosina (T4) y triyodotironina (T3) en conjunto a su almacenamiento con titoglobulina dentro del componente coloideo de la glándula, y ultimadamente la liberación de tirosina y triyodotironina a la circulación. (Imagen 2)
La relación de producción de T4 y T3 en estados fisiológicos es de 13:1 (a favor de T4). Sin embargo T4 tiene una actividad bilógica relativamente débil, por lo que se requiere de una conversión periférica de T4 a T3. La mayor parte de esta conversión ocurre en el plasma y en el hígado por las enzimas desyodasas tipo 1.
Toda la T4 que se encuentra en la circulación proviene de la glándula tiroidea, sin embargo solamente el 20% de T3 plasmático proviene de la tiroides, siendo la mayor parte proveniente de la monodesyodación periférica de T4.
En la circulación más del 99% de hormona tiroidea se encuentra acoplada a proteínas plasmáticas, tales como la globulina fijadora de tiroxina, la albúmina y la prealbúmina fijadora de tiroxina. Estas hormonas fijadas a proteínas son biológicamente inertes.
La vida media de T4 es de 7 días y la vida media de T3 es de aproximadamente 8-12 horas. (5)
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Graves es responsable en el 60-80% de los casos de tormenta tiroidea, esta a su vez es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres. (6)
Su prevalencia es de 1/2000 personas adultas, afectando al 1% de la población .(7)
Aproximadamente el 1 – 2% de los paciente desarrollará al menos una crisis de tormenta tiroidea en algún momeno de su vida. (8)
Su tasa de mortalidad suele ser elevada (hasta el 30%) incluso con tratamiento. (7)
Puede acompañarse de síntomas inespecíficos como fiebre, crisis convulsivas, síntomas gastrointestinales, ictericia y alteración de la conciencia.
ETIOPATOGENIA
La tirotoxicosis es definida como una entidad sindrómica, con un conjunto de manifestaciones fisiopatológicas, clínicas y bioquímicas que ocurren y afectan a los tejidos al ser expuestos a concentraciones elevadas de hormonas tiroideas. La exposición a elevadas cantidades de hormonas tiroideas ocurre debido a múltiples causas, siendo la principal la enfermedad de Graves (1)
El mecanismo exacto por el cual se pasa de un estado de hipertiroidismo a tormenta tiroidea no está del todo claro. Además el momento en que se da el traslape de tirotoxicosis hacia tormenta tiroidea es controversial y subjetivo, existiendo 3 hipótesis asociadas a su aparición: 1) aumento en la secreción de las hormonas tiroideas; 2) aumento en la respuesta a catecolaminas y 3) exacerbación de la respuesta celular a las hormonas tiroideas. (9)
Muchos estudios realizados han documentado que no existe una diferencia en los niveles de hormonas tiroideas entre los pacientes con tormenta tiroidea y aquellos con una tirotoxicosis. Sin embargo se ha establecido que es necesaria la presencia de tirotoxicosis para el desarrollo de tormenta tiroidea.
Además en un estudio realizado se encontró que la fracción libre dializable media de T4 y la concentración media de T4 libre fueron significativamente mayores en pacientes con tormenta tiroidea en contraste con los pacientes con tirotoxicosis simple, a pesar de que los niveles de T4 total eran similares. Dicho hallazgo se explica debido a la disminución en la afinidad hacia T4 por parte de la proteina trasportadora. Una disminución en la capacidad de la union a hormonas asociado a varios factores estresantes puede aumentar la concentración de hormonas libres bioactivas en aquellos pacientes con crisis tirotóxicas.(10)
A la hora de la presentación clínica de dicha patología, la velocidad con la cual los niveles de hormonas libre aumenta puede ser más relevante que los niveles absolutos de dichas hormonas.(2)
La similitud en la presentación clínica de tirotoxicosis y la activación adrenérgica, además de la respuesta a la administración de tratamiento antiadrenérgico en las crisis tiroideas han llevado a la hipótesis de que la activación adrenérgica juega un rol importante en la tormenta tiroidea.
La mayor respuesta a las catecolaminas endógenas en los estados de hipertiroidismo ha sido un factor descrito, debido a un aumento potencial en la densidad tisular de los receptores b-adrenérgicos o por modificación en las vías de señalización a nivel de postreceptores. Esta teoría se fundamenta debido al hecho de que la triyodotironina amplifica la respuesta de transcripción hacia la norepinefrina en el tejido adiposo café, un sitio de importante termogénesis. En los pacientes con hipertiroidismo se ha documentado niveles elevados de adenosina monofosfato cíclico, el cual es un segundo mensajero a nivel intracelular. Esta es una vía clave que puede ser utilizada a la hora de otorgar tratamiento con antagonistas b-adrenérgicos no selectivos. (11)
CAUSAS
La crisis tirotóxica severa o tormenta tiroidea se caracteriza por la prolongación y empeoramiento de los síntomas de la tirotoxicosis, en la mayoría de los casos el paciente tiene una enfermedad de Graves, un bocio multinodular o un adema tóxico de fondo, los cuales pueden precipitarse por factores que producen un aumento abrupto de los niveles en sangre de hormona tiroidea y predisponen a una crisis tirotóxica. Suele desencadenarse secundario a una patología aguda (accidente cerebrovascular, infecciones, traumatismos, cedoacidosis diabética), procedimientos quirúrgicos especialmente de la glándula tiroidea. Puede verse también asociado a parto o cesarea, el tratamiento con yodo radioactivo, o administración intravenosa de yodo (amiodarona o contrastes yodados), también por la suspensión del tratamiento antitiroideo y la ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomiméticos. (6)(12)
Se han descrito también otras causas menos comunes como el teratoma, la mola hidatiforme y el uso de interleukina-2 en la hepatitis e infección por VIH. (13)
CLÍNICA
Como resultado del aumento de los niveles de hormonas tiroideas y ante la falla en la regulación de los mismos, se produce un aumento del catabolismo y un estado hiperadrenérgico. Muchos de los síntomas dependen de la hiperactividad del sistema nerviosos central y de la respuesta adrenérgica, en la que si bien es cierto no hay un aumento en los niveles de catecolaminas, se da por el incremento del número de receptores b-adrenérgicos.(12)
Los síntomas suelen iniciar súbitamente, en las personas afectadas existe una tríada clásica que consiste en fiebre, taquiarritmias (mayor a 140 lpm) y alteración de la conciencia que puede manifestarse como agitación, delirio, psicosis o coma. Otros síntomas asociados que se describen son náuseas, vómitos, y diarrea.(6)(7)
Con respecto a las manifestaciones cardiovasculares, estas pueden ser los de mayor importancia debido al riesgo que conllevan. Se han documentado palpitaciones, arritmias, cuadros anginosos, insuficiencia cardiaca congestiva y tambien miocardiopatía de Takotsubo.(14)
Se han establecido criterios con el fin de objetivizar las manifestaciones clínicas del paciente, la escala más utilizada es la de Burch y Wartofsky (tabla 1), diseñada en 1993. Consiste en un sistema de puntuación con el fin de predecir una tormenta tiroidea y se basa en el grado de disfunción de diferentes sistemas (regulación térmica, sistema nervioso central, gastrointestinal y cardiovascular).(13)
TRATAMIENTO
La tormenta tiroidea, como es mencionado anteriormente corresponde a una emergencia endocrinológica, el tratamiento de dicha entidad debe ser instaurado lo más pronto posible. Además debe tener un enfoque multidisciplinario, y ser abordado en un centro médico con unidad de cuidados intensivos. Sin embargo el primer contacto con el paciente con crisis tirotóxica severa es realizado en un servicio de emergencias, es por ello que su adecuado diagnóstico y tratamiento es de suma importancia.
El manejo incluye: medidas generales de soporte, tratamiento sintomático, control directo de la función y producción de hormonas tiroideas. Además el lograr identificar y tratar la causa desencadenante de la tormenta tiroidea debe ser un objetivo dentro del abordaje del paciente en el servicio de urgencias.
Tratamiento de soporte
Dentro de este abordaje se incluye el control de la hipertermia, el mismo puede realizarse con medidas físicas antitérmicas externas, tales como compresas frías, bolsas con hielo o toallas húmedas. Además está indicado la administración de antipiréticos, siendo acetaminofen el medicamento de elección.
Se deben evitar los salicilatos, debido a que se asocian con el aumento de la hormona libre.
El estado de agitación es controlado con la administración de benzodiacepinas.(15)(14)
Se debe tomar en cuenta las pérdidas insensibles y sensibles en estos pacientes, las cuales provienen de la fiebre, la diarrea y los vómitos. Debido a que las reservas de glucógeno generalmente se encuentran depletadas, la administración de dextrosa al 5-10% es beneficioso. Además debido a la deshidratación la reposición de electrolitos en ocasiones es necesario, dicha reposición debe ser guiada objetivamente de acuerdo a los reportes de laboratorio. (15)
Tratamiento sintomático
La respuesta adrenérgica aumentada es la responsable de los síntomas tales como el tremor, la debilidad, la agitación, la irritabilidad, y la fatiga , es por ello que el betabloqueo es esencial en este aspecto. El propranolol es el medicamento de elección ya que además actua inhibiendo la conversión de T4 a T3. Puede ser administrado vía oral, con un tiempo de inicio acción de una hora. Con el objetivo de lograr un beta bloqueo rápido se puede utilizar la presentación intravenosa.
En caso de que exista contraindicación para el uso de beta bloqueadores, se puede administrar intramuscularmente reserpina, de 2.5 a 5 mg cada 4 horas.(15)
Tratamiento tiroideo directo
Dentro de este abordaje se incluyen tres objetivos: 1) disminuir la producción de hormonas tiroideas; 2) prevenir la liberación de hormona tiroidea y 3) bloquear la conversión periférica de de T4 a T3.
Además se debe evitar la administración de medicamentos que puedan aumentar la producción de hormona tiroidea, tales como la amiodarona y los contrastes yodados.(15)
Disminución de la producción de hormona tiroidea: Se incluyen en este aspecto el grupo de tionamidas: propiltiuracilo (PTU) y el metimazol. Los cuales actuan inhibiendo la oxidación y unión del yodo a la tiroglobulina. Como ventaja adicional el propiltiuracilo afecta la conversión de T4 a T3.
Como afecto adverso grave del uso de las tionamidas se ha descrito la agranulocitosis, vasculitis y ploiartritis principalmente con el uso de PTU.
Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas: El bloqueo de la liberación de la hormona tiroidea almacenada es logrado con la administración de yodo inorgánico. Sin embargo estos agentes deben ser administrados hasta después de haber transcurrido 1 hora de la aplicación de alguna tionamida, ya que pueden aumentar la síntesis de hormonas tiroideas.
En casos de hipertiroidismo inducido por sustancias yodadas el litio es el medicamento de elección, al igual que en pacientes alérgicos a las sustancias yodadas.
Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3: Los glucocorticoides tienen el potencial de inhibir la conversión periférica de tiroxina a triyodotironina. Además son utilizados para tratar la insuficiencia adrenal, la cual es frecuente en estados de tirotoxicosis severa, debido a la alta demanda de cortisol. Como alterantiva se puede utilizar dexametasona.
Tratamiento de la causa precipitante
Generalmente existe un factor estresante que desencadena la tormenta tiroidea, usualmente un proceso infeccioso. Dicho foco infeccioso debe ser identificado en aras de iniciar cobertura antibiótica empírica dirigida. Otros factores desencadenantes incluyen la cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares isquémicos, tromboembolismo pulmonar y cetoacidosis diabética.
Una vez identificada la causa desencadenante, el tratamiento óptimo deber ser instaurado de forma sincrónica en conjunto al manejo dirigido a la regulación de la función tiroidea. (15)
Existen terapias alternativas como la administración de resinas de intercambio iónico. La colesterinamina interrumpe la recirculación enterohepática de las hormonas tiroideas, sin embargo se requiere de varias semanas de tratamiento, por lo cual no es útil en el paciente crítico en el servicio de urgencias. (15)
CONCLUSION
El hipertiroidismo es un padecimiento que abarca desde alteraciones en exámenes de laboratorios, hasta un cuadro clínico que precipita una tormenta tiroidea, el cual se manifiesta como un cuadro metabólico mediado por la respuesta adrenérgica; esta es la complicación más importante del hipertiroidismo, y aún siendo poco frecuente, es potencialmente mortal. Los factores que determinan la presentación clínica son la edad, comorbilidades, factores desencadenantes asociados y la velocidad con la que se instaura este exceso de hormona tiroidea. Los factores que pueden precipitar este cuadro metabólico son aquellos que producen un grado elevado de estrés y con el consiguiente aumento de las demandas metabólicas. La sintomatología se basa en la disregulación metabólica, con aumento alteraciones en la termorregulación, manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales, e incluso alteración del sensorio. Es importante destacar que bajo este contexto sindrómico existe siempre alguna patología asociada, principalmente enfermedad de Graves, adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico. Con el fin de alcanzar un abordaje más oportuno y certero se han desarrollado herramientas de diagnóstico como la escala de Burch y Wartofsky que toma en cuenta diferentes parámetros y una puntuación mayor a 45 es sugestiva de una tormenta tiroidea. Los niveles de hormona tiroidea no guardan relación alguna con las manifestaciones clínicas. Otras presentaciones clínicas que forman parte del diagnóstico diferencial incluyen el feocromocitoma, síndrome neuroléptico maligno y toxicidad por anticolinérgicos. El abordaje terapéutico debe incluir medidas de soporte y manejo sintomático de las complicaciones, junto con la inhibición de la síntesis de hormona tiroidea. Como se menciono anteriormente es importante la detección temprana y el manejo oportuno de esta disregulación metabólica, ya que tiene un alto potencial de mortalidad.
Ver anexo
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