OBJETIVOS
Objetivo general:
- Mostrar la prevalencia de enfermedad tiroidea en el adulto mayor y aportar evidencia científica para llevar a cabo una actuación diagnóstica y terapéutica protocolizada.
Objetivos específicos:
- Determinar la importancia de realizar un cribado sistemático de la hormona TSH en la población anciana.
- Ampliar conocimientos de las diferentes indicaciones terapéuticas en función de la patología tiroidea.
- Exponer la asociación de enfermedad tiroidea en el anciano con otras afecciones.
METODOLOGIA
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de los artículos que analizaran la prevalencia de disfunción tiroidea en adultos mayores con el fin de aportar evidencia científica para la posible elaboración de un cribado.
La búsqueda se realizó durante el periodo comprendido entre el 20 y 27 de junio del 2017. La base de datos consultada fue la herramienta Google Académico y publicaciones de interés nacional. Durante el proceso de búsqueda, se establecieron límites en el idioma concretándose al castellano, que fueran estudios de ámbito nacional o latino americano, limitando los años de publicación de los documentos a los últimos 17 años y que el acceso al texto completo fuera libre.
En total se analizaron 25 publicaciones de las que 6 fueron seleccionadas para formar parte de la presente publicación. Todos ellos son estudios descriptivos transversales a excepción de un único texto que es un artículo de revisión 6 , el más antiguo de junio de 2001 y el más reciente de diciembre de 2014. La obtención de los datos para los estudios se obtiene a partir de la determinación analítica de tirotropina (TSH), triyodotironina (T3), tiroxina (T4), y la determinación de anticuerpos tiroideos: anti-TPO, TRAb y anti-tiroglobulina. También utilizan la recogida de variables sociodemográficas (sexo, edad, enfermedades presentes) así, como la escala psicométrica Mini Mental Test para valorar el deterioro cognitivo 5.
Los países de procedencia de los estudios son: dos de origen latino americano (uno de Méjico 6 y otro de Cuba 8 ) y cuatro españoles 4,5,7y 9.
Todos los estudios descriptivos analizan una muestra constituida por personas mayores de 60 años a excepción de uno de ellos que usa una población mayor de 35años y donde la edad media fue de 61,5 años 4 . Con respecto al sexo, en todos los estudios analizados más del 50% de la muestra eran mujeres. Si hablamos del ámbito donde se realizaron los estudios, solo uno de ellos utilizo una población institucionalizada 9 , el resto eran personas pertenecientes a un centro de Atención Primaria tanto de zona urbana como semiurbana.
RESULTADOS
Aunque no existen resultados consensuados, la prevalencia de enfermedad tiroidea en la población mayor de 60 años, se establece alrededor de un 13%, siendo el más frecuente el hipotiroidismo subclínico con un ( 9,2%) 5,7 . Este último puede tener una tasa de conversión a hipotiroidismo clínico de un 2-3% anual, aumentándose esta cifra al 5% si existen anticuerpos 6 . El resto de patologías tiroideas muestra una prevalencia menor en el adulto mayor, a excepción de las patologías de autoinmunidad tiroidea que cuentan con una prevalencia de 10,33% 9 .
Por edad y sexo, se observan que las mujeres presentan una tasa mayor de hipotiroidismo subclínico entre 3 y 5,33% 6,8,9 , observándose además un pico de esta patología en las mujeres a partir de los 85 años 4 .
Los valores séricos de la determinación de hormona TSH, se ven aumentados en el sexo femenino ( p = 0,001), sin encontrarse diferencias significativas en la edad 5, esta diferencia puede ser debida muchas veces a una mayor presencia de enfermedades autoinmunes en esta género, Sin embargo, la determinación de hormona TSH se iguala en ambos sexos a partir de los 75 años.
Con respecto a la realización de un cribado sistemático de patología tiroidea en la población anciana, calculando los niveles séricos de TSH, debemos añadir que no existe consenso, aunque sí que se supone como medida fundamental que cada laboratorio establezca unas cifras de referencia, ya que de lo contrario no serían comparables los estudios entre sí 4,5,7,8 y 9 . Algunos autores consideran que es necesario realizar diez determinaciones para establecer un diagnóstico certero, recomendando además no realizar dichas determinaciones durante los procesos agudos y hospitalización, ya que aumenta la probabilidad de falsos positivos, ni cuando se utilizan fármacos endovenosos como antagonistas Dopaminérgicos y Glucocorticoides ya que pueden dar lugar a falsos negativos 9 .
Todos los estudios están elaborados en consultorios o centros de Atención Primaria a excepción de un estudio que cuenta con una muestra de ancianos todos ellos institucionalizados 9 . Todos ellos llegan al consenso de que la determinación de TSH sérico en las personas ancianas asintomáticas para diagnosticar los nuevos casos de disfunción tiroidea, es una prueba efectiva, beneficiosa, fiable y poco costosa si se lleva a cabo desde los servicios de Atención Primaria 7 .
En uno de los estudios analizados, se observa que un tercio de la población que presentan una alteración en la función tiroidea esta infradiagnosticada. Este hecho se atribuye en general a la presencia de sintomatología atípica, consecuencia del propio proceso de envejecimiento o incluso de alguna patología ya diagnosticada y conocida por el paciente cuyas manifestaciones sean similares 5 .
En la asociación de la disfunción tiroidea y otras alteraciones, observamos que el hipotiroidismo subclínico se relaciona con patologías neuropsiquiátricas (lentitud mental, disfunción cognitiva y alteraciones psiquiátricas como la depresión y trastorno bipolar afectivo) con un 63,6 %, mientras que las manifestaciones inespecíficas (agotamiento, intolerancia al frío, constipación, sequedad de la piel) presenta una prevalencia del 100%. El hipotiroidismo clínico, se relaciona con enfermedades cardiovasculares (alteración de la tensión arterial, dislipidemias, arritmias y/o insuficiencia cardiaca) en un 63,3% y las manifestaciones inespecíficas con un 64,4 %. No se han encontrado diferencias significativas con las enfermedades metabólicas (obesidad y diabetes mellitus) entre el hipertiroidismo clínico y el subclínico, presentándose con 26,8 % y un 27,2 % respectivamente 8 .
La prevalencia de aparición de estos nódulos es mayor conforme aumenta la edad, la mayoría de estos son benignos y se solucionan tratando con radiación y yodo. Sin embargo, es mayor la probabilidad de padecer cáncer tiroideo en los hombres siendo el más frecuente el carcinoma papilar con 80%, considerándose en el adulto mayor el tipo de cáncer tiroideo más agresivo 6 .
Ante una situación de hipotiroidismo subclínico, el inicio del tratamiento con terapia hormonal sustitutiva está determinado por las cifras de TSH, de forma que algunos autores establecen un nivel por encima de 10 uu/ml y otros recomiendan disminuir este umbral por encima de 6,7 uu/ml 4, 5 . Por lo general existe más consenso a la hora de instaurar dicho tratamiento si hay anticuerpos tiroideos, hipercolesterolemia, bocio o síntomas leves. El fármaco recomendado en el anciano es la levotiroxina sintética, ya que el resto de los medicamentos presentan contenidos altos de T3 y por tanto pueden exacerbar las alteraciones cardiacas preexistentes. La finalidad es la normalización de las cifras séricas de TSH utilizando la cantidad mínima de dosis necesaria 6 , observándose que los pacientes en tratamiento se acercan más a las cifras normales de TSH que los que no reciben tratamiento 4 .
Las bases terapéuticas que seguir ante un hipertiroidismo subclínico en el anciano suelen estar un poco más claras, de forma que si la etiología se atribuye a un proceso endógeno se recomienda no administrar ningún tipo de tratamiento y realizar exámenes cada 6 meses, y si se asocia la patología con una fibrilación auricular u osteoporosis puede proponerse una terapia ablativa o ante la presencia de bocio multinodular, cirugía o radioyodo. Por el contrario, si está relacionado con situaciones exógenas, como es la administración de tiroxina, se debe ajustar hasta conseguir cifras de TSH normales 6 .
DISCUSIÓN – CONCLUSIONES
Todos los estudios analizados han sido elaborados a partir de una muestra de personas mayores que viven en una situación geográfica similar, a excepción de uno de los artículos que cuenta con una muestra de población de otro país que no es España 8 . Aun así, debemos ser precavidos, pues la técnica de muestreo se realiza sobre poblaciones diferentes, bien porque sean provincias o comunidades autónomas distintas o bien porque difiere el lugar donde se realiza el estudio, realizándose en pacientes institucionalizados en residencias de ancianos 9 o centros de Atención primaria Urbanos 4, 5, 8 y 9 o semiurbanos 7.
En respuesta a nuestra pregunta de investigación, no se ha hallado evidencia científica para la realización de un cribado protocolizado para la detección de disfunción tiroidea mediante la realización de la hormona TSH y si esta se viese alterada determinación de la hormona T4 libre y determinación de anticuerpos tiroideos: anti-TPO, TRAb y anti-tiroglobulina. Sin embargo, tras los resultados obtenidos de los estudios de esta revisión, varios coinciden con la necesidad de la realización de un cribado a personas mayores de 60 años en atención primaria daba la alta prevalencia de la patología tiroidea que se encuentra infradiagnosticada en este grupo de edad, siendo además una prueba diagnóstica beneficiosa, fiable y a un bajo coste a nivel de Atención Primaria.
Destacar también el papel importante del profesional sanitario de este sector, que ha de ser formado para reconocer las manifestaciones clínicas, factores de riesgo y los valores séricos de la determinación de Hormona TSH para el diagnóstico de una disfunción tiroidea en el anciano, que como ya se ha demostrado pueden ser confundidas con manifestaciones propias del proceso del envejecimiento.
Con respecto a los valores que se consideran normales en la determinación de TSH, no se ha llegado a un consenso, ya que cada laboratorio establece sus propios rangos. Además, si se consiguiesen unos datos precisos acerca de la prevalencia que la patología tiroidea tiene en la población anciana de nuestro medio, se podrá realizar un análisis coste-beneficio que justifique o no la realización de un cribado sistemático y, por tanto, la instauración de un tratamiento efectivo y adecuado para cada situación, persona y patología.
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