Revisión bibliográfica sobras las úlceras por presión
Autora principal: Celia Pastor Giménez
Vol. XVII; nº 16; 656
Pressure ulcers bibliographic review
Fecha de recepción: 07/07/2022
Fecha de aceptación: 12/08/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 656
Autora principal
Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Coautores
Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España
RESUMEN
Introducción:
Una úlcera por presión es una lesión tisular en cualquier punto del cuerpo, como consecuencia de una disminución del flujo de oxígeno y nutrientes al tejido producida por una presión o fricción prolongada. La atención a los pacientes con úlceras por presión supone un reto para la enfermería en la actualidad debido a la prevalencia de estas lesiones.
La principal causa de la formación de UPP es la presión ejercida y mantenida entre las prominencias óseas y las superficies externas, produciendo una obstrucción capilar.
La localización de las úlceras por presión está muy relacionada con la posición en la que se encuentre el paciente; cada posición tiene unas zonas de riesgo características.
La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención de UPP que pretende identificar aquellos individuos que requieren medidas de prevención. Para ello se debe determinar cuáles son los factores de riesgo que les llevan a una situación de vulnerabilidad ante dicha patología.
Metodología:
La información recopilada ha sido extraída mediante una revisión bibliográfica, en bases de datos, como Pubmed, Medline o Cuiden.
Palabras Clave: úlceras por presión, curación, tratamiento
ABSTRACT
Introduction:
A pressure ulcer is a tisular injury in any spot of the body, as a consecuence of a dicrease of the flow of oxygen and nutrients at the tissues produced by an extended pressure or friction. The assistance of patients with pressure ulcers is a challenge in nursing due to the prevalence of this injuries.
The main cause of formation is the pressure exerted and maintained between the bony prominences and the external surfaces, producing a capillary obstruction.
The location of pressure ulcers is closely related to the position in which the patient is; each position has characteristic risk zones.
Risk assessment is a key aspect in the prevention of pressure ulcers that aims to identify those individuals who require preventive measures. To do this, it is necessary to determine what are the risk factors that lead them to a situation of vulnerability to said pathology.
Methodology: The information has been compiled through a bibliographic review using databases such as Pubmed, Medline and Cuiden.
Keywords: Pressure ulcers, healing, treatment.
INTRODUCCIÓN
Una úlcera por presión (UPP) o lesión por presión (LPP) es toda ruptura de la integridad tisular producida, como resultado de una presión mantenida sobre este tejido entre dos planos duros (objeto externo y prominencia ósea o cartilaginosa).1
Las úlceras por presión son uno de los problemas más comunes en los pacientes que sufren un deterioro de la movilidad. Disminuyen su calidad de vida y suponen un incremento del gasto económico de los sistemas de salud.1
En España a este problema de salud no se le ha otorgado una gran importancia en las anteriores décadas, por lo que la investigación sobre el tratamiento, prevención y prevalencia de las UPP ha sido escasa. Sin embargo, en los últimos años esta concepción ha cambiado gracias a la influencia de otros países del norte de Europa, iniciándose diversos estudios a nivel nacional.1,2,
Los pacientes hospitalizados son más propensos a tener UPP ya que suelen estar encamados durante un largo periodo de tiempo.2
La prevalencia de los distintos estadios de las úlceras es: 20% las que se encuentran el primer estadio; 43% las de segundo estadio, siendo las más numerosas; 24% las de tercer estadio; 11,4% las de cuarto estadio y un 1,6% se encontraban sin estadiar.2
ETIOPATOGENIA
La principal causa de la formación de UPP es la presión ejercida y mantenida entre las prominencias óseas y las superficies externas, produciendo una obstrucción capilar. Dicha presión también puede ser causada por movimientos de cizalla, rozamiento entre los dos planos o humedad. 3
La aplicación de una presión elevada en un periodo corto de tiempo no solo causa necrosis tisular debido a la constricción de los capilares, sino que también produce un efecto de presión en los vasos sanguíneos más grandes causando trombosis, más concretamente trombosis venosa. 3
Por lo tanto, el efecto nocivo de la presión alta durante un periodo corto de tiempo es mayor que el de una presión baja por un periodo más largo de tiempo. Esto, se ha comprobado al observar que cuando la presión alta se atenúa, la isquemia persiste debido al efecto en los vasos sanguíneos adyacentes; mientras que, al apreciarse una presión baja, la respuesta hiperémica normal compensa la isquemia temporal y el tejido no se degenera.3
Debido al efecto de la presión, los cambios isquémicos degenerativos ocurren en todos los niveles simultáneamente afectando a la piel, la grasa subcutánea, el músculo y las fascias. Si el tejido subcutáneo se necrosa, la úlcera será clínicamente visible.3
Otros factores relacionados con la aparición de UPP son; el déficit de nutrientes esenciales para el organismo, las afecciones neurológicas y el deterioro de la movilidad y de los tejidos. Esta situación de salud tiene una mayor prevalencia en personas de edad avanzada por lo que son considerados pacientes de riesgo.2,3
LOCALIZACIONES
La localización de las úlceras por presión está muy relacionada con la posición en la que se encuentre el paciente; cada posición tiene unas zonas de riesgo características.4
La posición anatómica más utilizada es decúbito supino, en la cual las zonas más comprometidas son: la región occipital, la zona escapular, los codos, la zona sacro-coccígea, los talones y los dedos de los pies.
Las zonas de riesgo asociadas a la posición decúbito lateral son: el pabellón auricular, el acromion, las costillas, los trocánteres, las crestas ilíacas, las articulaciones femororotuliana y femorotibial, los maléolos tibiales y los laterales de las falanges tarsianas. 4
Otra posición anatómica frecuentemente utilizada es decúbito prono en la que las zonas susceptibles a desarrollar UPP son; la frente, los pómulos, el pabellón auricular, los pechos, las crestas ilíacas, el pubis, los genitales (hombre), las rodillas y los pies.
Por último, cabe destacar la posición de sedestación cuyas áreas de riesgo son: la región occipital y escapular, los codos, la zona sacra, las tuberosidades isquiáticas, la zona subglútea, los huecos poplíteos y los talones.
Se debe tener en cuenta que los pacientes que requieran sujeciones mecánicas pueden desarrollar UPP como consecuencia de dichos soportes, en zonas como las fosas nasales y el meato urinario.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Estado del paciente al ingreso
Es necesario realizar un examen físico al paciente, valorando los aspectos característicos de cada tipo de úlcera e inspeccionando la piel, para poder descartar otras posibles lesiones. Sobre todo, se debe valorar si existe deterioro cognitivo o dificultades de comunicación atendiendo a signos indirectos como la posición antiálgica, expresión del rostro, signos de dolor a la movilización, taquipnea, taquicardia o confusión mental.
También hay que considerar la capacidad, habilidad, motivación y entorno del paciente. Valorando e involucrando a los familiares y cuidadores en su cuidado dado que sus posibilidades de autocuidado estarán alteradas.
Factores de riesgo
Según la OMS, un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.5
Hay varios tipos de factores de riesgo que pueden interferir en el estado de salud del paciente como los fisiopatológicos, los derivados del tratamiento y los situacionales o del entorno.5
Factores fisiopatológicos
Algunos de los factores fisiopatológicos que contribuyen a la aparición de úlceras por presión son la edad avanzada, los trastornos en el transporte de oxígeno y en la coagulación de la sangre, las alteraciones nutricionales y/o metabólicas, o, los trastornos inmunológicos.5
Así como, las alteraciones de la eliminación urinaria y fecal, las alteraciones del estado de conciencia, estupor, coma, confusión, alteraciones neurológicas y lesiones cutáneos como edemas o sequedad de la piel.5
Factores derivados del tratamiento
Además de los factores nombrados anteriormente, existen otros factores derivados del tratamiento entre los que destacan fármacos (sedantes, drogas vasoactivas, citostáticos, algunos antisépticos o corticoides), intervenciones quirúrgicas prolongadas o la presencia de dispositivos terapéuticos (catéteres y sondas).
Factores situacionales o del entorno
Los factores situacionales o del entorno también pueden influir en la aparición de úlceras por presión, entre ellos destacan la inmovilidad, dolor, fatiga o estrés, la humedad, la falta de higiene o conocimiento por parte del paciente, el uso inadecuado de materiales de prevención y tratamiento y la sobrecarga de trabajo de los profesionales o la falta de información de éstos.
VALORACIÓN DE RIESGOS DE UPP
La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención de UPP que pretende identificar aquellos individuos que requieren medidas de prevención. Para ello se debe determinar cuáles son los factores de riesgo que les llevan a una situación de vulnerabilidad ante dicha patología
A pesar de que no existe un consenso claro sobre cual es la mejor forma de realizar esta valoración, algunas de las guías de práctica clínica más antiguas destacan el juicio clínico de las enfermeras y el uso de escalas de valoración como bases para este proceso.
Una de las principales ventajas de una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP es que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo. A continuación, describiremos algunas de las escalas más utilizadas. 6
Escala de Norton
Esta escala se basa en un cuestionario de 5 apartados; estado físico general, estado mental, movilidad, actividad e incontinencia, que se puntúan del 1 al 4, representando el 1 la peor puntuación y 4, la mejor. Se podrá obtener una puntuación de 5 a 20; siendo los pacientes con puntuación más baja los de mayor riesgo.
Escala de Braden
La Escala de Braden presenta seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce con las sábanas y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.
Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.6
La puntuación máxima alcanzable corresponde a 23; ya que cada variable se puede puntuar de 1 a 4, excepto la última subescala mencionada. Un puntaje menor o igual a 16 implica un riesgo considerable de desarrollar úlceras por presión.6
Escala Emina
Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuando de 0 a 3 cada uno de ellos.
Se caracteriza por su facilidad de uso, la descripción exhaustiva de los criterios de cada uno de los factores de riesgo, así como la posibilidad de agrupar a los pacientes en cuatro grupos de riesgo (sin, bajo, medio y elevado), lo que posibilita la estandarización de cuidados por grupos, permitiendo la rentabilización de los recursos, así como su evaluación posterior.
Escala Cubbin-Jackson
Es específica para pacientes críticos. Consta de 10 parámetros en total que puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica, respiración, nutrición, incontinencia e higiene). Se trata de una escala compleja, difícil de utilizar.
PREVENCIÓN
Las úlceras por presión continúan siendo un problema común en salud, contribuyendo no sólo al incremento del coste sanitario sino también a una elevada morbilidad y mortalidad, a una hospitalización prolongada y con repercusiones emocionales en los pacientes. Los últimos estudios realizados afirman que el 95 % de los casos totales de UPP se pueden prevenir.7 La
primera medida de prevención corresponde con la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión y la valoración del estado de la piel. La cual, debe hacerse diariamente para identificar de forma precoz los signos de lesión causados por la presión. Esto nos permite detectar señales de advertencia de un problema y con ello poder aplicar técnicas y productos preventivos en zonas que se encuentran en riesgo del desarrollo de úlceras por presión.7
En la inspección de la piel se debe prestar especial atención a las zonas prominentes y en zonas expuestas a la humedad (incontinencia, transpiración, secreciones).
Dado que la humedad, es uno de los factores de riesgo más importantes, que el equipo enfermero puede llegar a prevenir con una limpieza e hidratación adecuadas, así como protegiendo la piel frente a la humedad. Para ello se deben utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el pH de la piel, aclarando bien el jabón y realizando un secado meticuloso sin fricción en las zonas de pliegues (axilas, ingles…).8
Después, se deben aplicar cremas hidratantes fluidas y confirmar su total absorción, utilizar apósitos protectores para reducir la posible lesión de la piel y aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en piel sana sometida a presión ya que posibilitan una óptima hidratación, favorecen el aumento de la circulación.7,8
La presión, roce y fricción se consideran las causas más frecuentes de aparición de úlceras; para minimizar el efecto de la presión se debe fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas), considerar la derivación a fisioterapia si lo precisa y cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados.8,9
La prevención de las úlceras por presión se realiza desde una visión integral de la persona, atendiendo a su cultura y su entorno y teniendo en cuenta que el sujeto de cuidados es el paciente y su familia, por lo que se procurará su implicación en el conocimiento de los cuidados de manera que se favorezca su autonomía.
Para describir el proceso de cuidados y favorecer la continuidad de estos, así como la medida y evaluación de los resultados obtenidos con el tratamiento enfermero, se recomienda la utilización de la Metodología Enfermera y el uso de un lenguaje común, empleando las taxonomías NANDA, NIC, NOC.
Se tienen en cuenta factores como la inmovilización física, fuerza de cizallamiento (inmovilización, sujeciones), humedad, excreciones o secreciones, extremos de edad, alteración de la sensibilidad, alteraciones metabólicas o de la circulación, alteración del estado nutricional (obesidad, emaciación), alteración del estado de los líquidos, prominencias óseas y la disminución del nivel de conciencia influyen en la planificación de los cuidados.
TRATAMIENTO DE LAS LPP o UPP
Valoración de la lesión
La descripción de una herida debe realizarse a partir de unos parámetros unificados que faciliten la comunicación entre los profesionales implicados, para poder observar su evolución. Por lo tanto, la valoración y el registro se debe realizar periódicamente una vez por semana, o siempre que exista algún cambio que así lo sugiera.
En la valoración de las UPP, se pueden apreciar diferentes estadios; El estadio I se caracteriza por la presencia de un eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel,oscura se observa edema, induración, decoloración o calor local.
En cuanto al estadio II se observa una pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Se considera una úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. En el estadio III aparece una pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
Por último, en el estadio IV se aprecia la pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.)
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Además, en todos los casos que procedan deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera
Fases de cicatrización
Las úlceras por presión son un tipo de heridas que cicatrizan por 2ª intención debido a sus bordes anfractuosos, su gran tamaño y a que generalmente se encuentran contaminadas. Dicho proceso se caracteriza por su lenta evolución y suele suponer un proceso largo y complejo, que se puede sintetizar en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de maduración.
La fase inflamatoria, también denominada exudativa, se produce en, aproximadamente, 72h. Tiene por objeto el taponamiento de la herida (formación del coágulo) y su limpieza; en ella participan las plaquetas y distintas células inflamatorias, principalmente granulocitos y macrófagos. También durante esta etapa se libera una serie de mediadores solubles que inician el proceso de cicatrización. En esta fase, se puede apreciar, la coagulación y hemostasia en la que se liberan sustancias para la vasoconstricción, evitando la pérdida de sangre y formación de tapón.
Además, se puede observar la Inflamación en la que se eliminan los agentes nocivos, se limpia el tejido, y se producen los signos de Celso: calor, dolor, rubor y tumor. Por último se genera la fagocitosis, en la que los leucocitos empiezan a migrar, se fagocitan bacterias y se liberan proteínas. Después aparecen los macrófagos (monocitos) que continúan la fagocitosis y el desbridamiento autolítico.
La fase proliferativa tiene como objetivo la reconstrucción vascular desde los vasos que no han sido dañados al lado de la herida y el incremento del colágeno y la angiogénesis, que permiten la formación de tejido granular que se encargará de rellenar la herida. En esta etapa la participación de las células endoteliales es de gran importancia.
Por último, la fase de maduración puede durar años y se basa fundamentalmente en la producción y posterior destrucción de colágeno. Comienza con la contracción de la herida que se realiza gracias a la formación de una red de colágeno, del tejido granular salen unas señales quimiotácticas para empezar la epitelización desde los bordes de la herida. Su velocidad dependerá del estado de granulación. Por último, se produce la remodelación que consiste en la reestructuración de las fibras de colágeno para mejorar la resistencia.
En las úlceras crónicas existen alteraciones en los mecanismos de cicatrización. El colágeno es el principal componente de la dermis por lo que es primordial para la creación de nueva cicatriz. En los pacientes diabéticos la síntesis de colágeno se encuentra alterada lo cual repercute en los mecanismos de cicatrización.
Cuidados locales de las LPP-UPP
En el tratamiento de una úlcera por presión hay que tener en cuenta parámetros como la dimensión en la cual se expresa la longitud y la anchura de la úlcera en centímetros, el tipo de tejido existente en el lecho que puede ser tejido de granulación, esfacelo y/o necrótico seco o húmedo, la existencia de fístulas: signos de infección, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc… La presencia de dolor y a antigüedad de la lesión. Todas estas valoraciones ayudan a seleccionar el tipo de tratamiento que se debe establecer para cada tipo de lesión.10
Uno de los pasos más importantes es la limpieza de estas heridas que suele realizarse con suero fisiológico a presión, la cual conseguimos a través de una jeringuilla. 19
La Agency for Health Care Policy and Research americana dicta una serie de normas sobre la limpieza de las úlceras por presión que se pueden hacer extensibles al resto de las úlceras crónicas. 10
Se recomienda el uso de moléculas como el cadexómero de yodo ya que se ha demostrado su utilidad y ausencia de toxicidad. El uso de antisépticos puede resultar nocivo dada su toxicidad y agresividad sobre monocitos, fibroblastos, granulocitos y tejido de granulación, siendo recomendable el empleo de suero fisiológico. 10
El desbridamiento es necesario en el caso de que existan detritos, esfacelos o restos necróticos que son caldo de cultivo para el desarrollo de bacterias. El control de exudado es importante ya que éste no debe ser excesivo, pues podría producir la maceración de los bordes e incluso del propio tejido de granulación. Un exudado excesivo puede ser un signo de infección. Actualmente, existen distintos tipos de apósitos que ayudan a controlar la exudación de la úlcera.
Durante las fases de cicatrización y reepitelización es aconsejable mantener un medio húmedo y aséptico, que favorece una reparación más rápida. Es también aconsejable el empleo de apósitos que permitan espaciar las curas.
Se han establecido dos sistemas de curación en las úlceras crónicas. La cura tradicional o cura seca, basada en el uso de antisépticos y “dejar la herida al aire libre”, y la cura en ambiente húmedo o cura húmeda, que propone el empleo de productos que generan en el lecho de la herida un ambiente húmedo, controlan el exudado y estimulan una cicatrización más fisiológica.10
Este último método es el más adecuado.
La cura húmeda consiste en mantener un ambiente húmedo en el interior de la úlcera lo cual favorece la angiogénesis, la migración celular, la granulación y la epitelización. Los apósitos son fundamentales en este tipo de cura. Se pueden clasificar en tres grupos: pasivos, activos e interactivos. El apósito pasivo sólo tiene una función protectora, mientras que los otros crean un ambiente adecuado, un microclima que favorece la cicatrización de la herida favoreciendo el desbridamiento, evitando infecciones y facilitando la cicatrización.
La terapia compresiva es el tratamiento más efectivo de las úlceras crónicas, es barato y el empleado en el control de la hipertensión y de la insuficiencia venosa. Permite la realización de curas espaciadas y, por lo tanto, reduce el coste del tratamiento y además es eficaz, ya que proporciona una rápida granulación de la úlcera. 10
El vendaje es la base fundamental de la terapia compresiva. En el caso de las úlceras venosas, tiene como objeto reducir el edema y mejorar el retorno venoso. Debe realizarse cuando la presión venosa sobre las paredes de los vasos sanguíneos sea la menor posible, lo que sucede cuando el paciente se encuentra en posición de Trendelenburg, que es la mejor postura para realizarlo. No se debe utilizar en pacientes sentados o con la pierna en declive. 19
Además, todo vendaje debe seguir un sentido ascendente comenzando en la base de los dedos y terminando tras superar el hueco poplíteo o alcanzando la ingle. Las vueltas de la venda pueden realizarse de forma circular, que mantienen siempre la misma presión, o en espiga, que efectúa una vuelta ascendente y otra descendente.
COMPLICACIONES
La falta de atención del personal de enfermería o el inadecuado manejo provocan complicaciones graves en el adulto mayor que pueden desencadenar en sepsis generalizada e incluso la muerte. Es importante su clasificación para el manejo posterior y tratamientos. Las más destacables son la septicemia, la celulitis, las infecciones óseas y articulares y cáncer.
La septicemia es un proceso producido por un microorganismo patógeno tras ingresar al torrente sanguíneo a través de una úlcera descubierta y se extiende por todo el organismo, resultando en una afección grave que causa el deterioro del órgano donde se aloje. Las UPP también pueden producir celulitis, una infección aguda del tejido conectivo de la piel, que causa dolor, enrojecimiento e hinchazón.
Por otro lado, las infecciones óseas y articulares se producen cuando la infección de una úlcera se aloja en lo más profundo de las articulaciones y los huesos, causando infecciones de estas estructuras como artritis séptica o infecciosa, reduciendo la función de las articulaciones y extremidades.
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