Revisión bibliográfica sobre el manejo del reflujo vesicoureteral en pediatría
Autor principal: José Luis Ortega Lanuza
Vol. XIX; nº 4; 112
Bibliographic review on the management of vesicoureteral reflux in pediatrics
Fecha de recepción: 17/01/2024
Fecha de aceptación: 19/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 112
Autores
- José Luis Ortega Lanuza. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Natalia Sánchez Carbonell. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- María Mercedes Martínez Mendieta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Beatriz Bureu Calleja. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Sonia Angós Vázquez. F.E.A Hematología y Hematoterapia. Hospital Santa Bárbara. Servicio Castilla y León. Soria. España.
- Jaime Gerardo Sancho Gracia. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
RESUMEN
El reflujo vesicoureteral (RVU) en pediatría es una afección donde la orina fluye retrógradamente desde la vejiga hacia los uréteres y los riñones. Esta revisión aborda diversos aspectos del RVU, incluyendo su epidemiología, diagnóstico, tratamiento y manejo. La prevalencia del RVU en niños es notable, con una etiología que incluye factores genéticos y anatómicos. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas de imagen, esencial para la intervención temprana. El tratamiento varía desde enfoques conservadores hasta procedimientos quirúrgicos, dependiendo de la severidad. La colaboración entre distintas especialidades médicas es crucial para un manejo efectivo del RVU. Los resultados del tratamiento son en general positivos, especialmente con un diagnóstico y manejo tempranos. Esta revisión subraya la importancia de un enfoque individualizado y basado en la evidencia para el manejo del RVU en niños.
PALABRAS CLAVE
Reflujo Vesicoureteral; Tratamiento Urológico; Pediatría
ABSTRACT
Vesicoureteral reflux (VUR) in pediatrics is a condition where urine flows retrogradely from the bladder into the ureters and kidneys. This review addresses various aspects of VUR, including its epidemiology, diagnosis, treatment and management. The prevalence of VUR in children is notable, with an etiology that includes genetic and anatomical factors. The diagnosis is based on clinical evaluation and imaging tests, essential for early intervention. Treatment varies from conservative approaches to surgical procedures, depending on the severity. Collaboration between different medical specialties is crucial for effective management of VUR. Treatment results are generally positive, especially with early diagnosis and management. This review highlights the importance of an individualized, evidence-based approach to the management of VUR in children.
KEYWORDS
Vesicoureteral reflux; Urologic treatment; Pediatrics
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El reflujo vesicoureteral (RVU), una patología prevalente en el ámbito pediátrico representa un desafío significativo en la práctica clínica actual. Esta condición, caracterizada por el flujo anormal de orina desde la vejiga hacia los uréteres y, en ocasiones, hasta los riñones, plantea preocupaciones importantes tanto en términos de diagnóstico como de tratamiento. La relevancia de una comprensión profunda del RVU radica no solo en su frecuencia sino también en las posibles complicaciones a largo plazo, que pueden incluir daño renal y aumento del riesgo de infecciones urinarias.
La patogénesis del RVU involucra una gama de factores etiológicos, que abarcan desde anomalías anatómicas hasta predisposiciones genéticas, reflejando la complejidad de esta condición. Dicha complejidad se manifiesta en la diversidad de presentaciones clínicas, que pueden variar desde casos asintomáticos detectados incidentalmente hasta formas graves con repercusiones significativas en la función renal. El diagnóstico temprano y preciso del RVU es crucial, ya que permite la implementación oportuna de estrategias de tratamiento adecuadas, minimizando así el riesgo de efectos adversos a largo plazo.
En cuanto al tratamiento del RVU, se ha observado una evolución significativa en las últimas décadas. La gestión de esta afección ha transitado de un enfoque predominantemente quirúrgico a uno más conservador en casos seleccionados, reflejando una tendencia hacia la individualización del tratamiento. Esta individualización se basa en una evaluación detallada de cada caso, considerando factores como la edad del paciente, el grado de RVU, la presencia de complicaciones y la respuesta a tratamientos previos.
El manejo del RVU también implica un enfoque interdisciplinario, que incluye la colaboración entre especialistas en urología, nefrología pediátrica y cirugía, entre otros. Este enfoque colaborativo es esencial para asegurar un manejo integral y efectivo de la patología, abarcando tanto el tratamiento de episodios agudos como la prevención de recurrencias y complicaciones.
METODOLOGÍA
Para realizar esta revisión bibliográfica sobre el RVU en pediatría, se implementó una metodología estructurada y sistemática enfocada en la selección y análisis de literatura científica pertinente. El proceso se dividió en tres fases clave: definición de criterios de selección, búsqueda y selección de artículos, y análisis de los estudios seleccionados.
Criterios de Selección de Artículos
Los criterios de selección de los artículos fueron definidos para garantizar la relevancia y calidad de la información. Estos criterios incluyeron:
- Enfoque en el RVU en pacientes pediátricos.
- Publicaciones en revistas científicas con revisión por pares.
- Artículos publicados en los últimos 15 años para asegurar la relevancia y actualidad de los datos.
- Inclusión de estudios originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas.
- Disponibilidad del texto completo en español o inglés.
Búsqueda y Selección de Artículos
La búsqueda de artículos se llevó a cabo en bases de datos médicas y científicas reconocidas, utilizando palabras clave relacionadas con el RVU y la pediatría. Se aplicaron filtros de fecha y tipo de documento para ajustarse a los criterios de selección. Los artículos se seleccionaron inicialmente basándose en la relevancia de sus títulos y resúmenes. Posteriormente, se realizó una revisión completa de los artículos preseleccionados para evaluar su pertinencia y calidad.
DESARROLLO
Epidemiología
El RVU es una condición común en la población pediátrica, con una prevalencia que varía según la edad y el método de diagnóstico empleado. Aunque puede presentarse en cualquier grupo de edad pediátrica, es más frecuente en los primeros años de vida. La prevalencia del RVU en niños asintomáticos es menor en comparación con aquellos que han tenido infecciones del tracto urinario (ITU). Estudios han mostrado que existe una predisposición familiar y genética significativa para el desarrollo de RVU, evidenciando una heredabilidad notable en ciertos casos6. Además, se ha observado una mayor incidencia en algunos grupos étnicos, sugiriendo una posible influencia genética y ambiental en su desarrollo.
Fisiopatología
La fisiopatología del RVU implica principalmente una anomalía en el mecanismo valvular de la unión ureterovesical. Normalmente, esta unión funciona como una válvula unidireccional que impide el flujo retrógrado de orina. En pacientes con RVU, esta función está comprometida, permitiendo que la orina fluya de forma retrógrada desde la vejiga hacia los uréteres y, potencialmente, hacia los riñones. Esto puede deberse a una posición anormal de la yema ureteral durante el desarrollo embrionario, lo que resulta en un orificio ureteral mal posicionado y un túnel submucoso del uréter en la vejiga más corto de lo normal. Con el crecimiento, este túnel puede alargarse, lo que explica la resolución espontánea del RVU en muchos casos durante la infancia1.
En relación con la patología renal asociada, el RVU puede llevar a cicatrices renales, especialmente en presencia de ITU recurrentes. Estas cicatrices pueden resultar en hipertensión y disfunción renal a largo plazo. El daño renal resultante del RVU se cree que es consecuencia de la combinación de la presión retrógrada del flujo de orina y la infección bacteriana1,6.
Presentación Clínica
La presentación clínica del RVU puede variar. En algunos casos, se detecta incidentalmente en niños asintomáticos durante estudios realizados por otras razones4. Sin embargo, una presentación común es la ocurrencia de ITU, particularmente ITU febril, que puede indicar la presencia de RVU, especialmente en lactantes y niños pequeños3. Los síntomas pueden ser inespecíficos, incluyendo fiebre, irritabilidad, vómitos, falta de apetito y cambios en los patrones de alimentación o micción. En niños mayores, pueden presentarse síntomas más específicos como dolor abdominal, dolor lumbar, disuria o urgencia urinaria. Es importante destacar que la presencia de RVU aumenta el riesgo de cicatrices renales en niños con ITU, lo cual subraya la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos3.
Diagnóstico
El diagnóstico del RVU en niños es fundamental para prevenir complicaciones a largo plazo como la cicatrización renal y la hipertensión. La cistouretrografía miccional (VCUG) es la prueba estándar para diagnosticar el RVU, ya que permite visualizar el reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres y los riñones, y determinar el grado del RVU1. Además, la ecografía renal y vesical es una herramienta no invasiva útil para evaluar la anatomía renal y detectar anomalías estructurales que pueden acompañar al RVU5. En algunos casos, se emplean pruebas adicionales como la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) para evaluar el daño renal, especialmente en niños con ITU recurrentes2.
Tratamientos Actuales
Tratamientos Conservadores
El enfoque inicial en el manejo del RVU en niños suele ser conservador, especialmente en casos de RVU de bajo grado. Esta estrategia incluye la vigilancia activa y la profilaxis antibiótica para prevenir ITU mientras se espera una posible resolución espontánea del RVU. La evidencia sugiere que una proporción significativa de casos de RVU se resuelve sin intervención quirúrgica, particularmente en niños menores1,2.
Tratamiento Endoscópico
El tratamiento endoscópico, como la inyección subureteral de materiales bulking, ha ganado popularidad como una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta. Esta técnica implica la inyección de material, como colágeno o ácido hialurónico, en la pared de la vejiga cerca de la unión ureterovesical para mejorar el mecanismo valvular. Los estudios han mostrado tasas de éxito variables, y se considera particularmente en casos de RVU de grado medio o en pacientes que no responden a la terapia conservadora5.
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía sigue siendo una opción importante para los casos de RVU de alto grado o en aquellos que no responden al tratamiento conservador o endoscópico. Las técnicas quirúrgicas incluyen la reimplantación ureteral, que puede realizarse mediante abordajes abiertos o laparoscópicos. La cirugía laparoscópica, en particular, ha demostrado ser efectiva y ofrece la ventaja de una menor morbilidad y una recuperación más rápida en comparación con las técnicas abiertas tradicionales4.
Manejo Interdisciplinario
El manejo del RVU en pediatría requiere un enfoque interdisciplinario debido a la complejidad de la condición y sus posibles complicaciones. Este enfoque involucra la colaboración entre diferentes especialidades médicas para ofrecer una atención integral y personalizada a cada paciente.
Un equipo interdisciplinario típicamente incluye pediatras, nefrólogos pediátricos, urólogos pediátricos, radiólogos y, en ocasiones, cirujanos pediátricos. Cada especialista aporta una perspectiva única al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del RVU6.
Las guías clínicas basadas en la evidencia2 son fundamentales en el manejo interdisciplinario del RVU. Estas guías proporcionan un marco para la toma de decisiones y ayudan a estandarizar el tratamiento a lo largo de diferentes disciplinas, asegurando así una atención coherente y basada en la mejor evidencia disponible.
Además de la colaboración entre especialistas, el manejo interdisciplinario también implica educar y apoyar a las familias de los pacientes. La información sobre la naturaleza del RVU, las opciones de tratamiento y las estrategias para prevenir las ITU es crucial para que los padres y cuidadores puedan participar activamente en el manejo de la enfermedad de sus hijos1.
Resultados y Pronóstico Post-Tratamiento
El pronóstico post-tratamiento del RVU en niños depende de varios factores, incluyendo la severidad del RVU al diagnóstico, la respuesta al tratamiento y la presencia de complicaciones como cicatrices renales.
El tratamiento conservador, que a menudo incluye profilaxis antibiótica, muestra buenos resultados en casos de RVU de grado bajo a moderado. Muchos niños experimentan una resolución espontánea del RVU, especialmente en los primeros años de vida1. El tratamiento endoscópico, que se utiliza en casos de RVU persistente o de grado más alto, también ha demostrado ser efectivo, con una mejora significativa en los casos tratados. Sin embargo, la tasa de éxito varía y algunos pacientes pueden requerir tratamientos adicionales5,7.
En casos de RVU de alto grado o refractarios a otros tratamientos, la cirugía ofrece resultados positivos. Las técnicas quirúrgicas, incluidas las laparoscópicas, han demostrado ser efectivas en la corrección del RVU, con tasas de éxito altas y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias4.
Los factores que pueden influir en el pronóstico incluyen la edad al inicio del tratamiento, la severidad del RVU, la presencia de cicatrices renales y la ocurrencia de ITU recurrentes. Los niños que reciben un diagnóstico y tratamiento tempranos generalmente tienen un mejor pronóstico2.
DISCUSIÓN
La revisión de la literatura sobre el RVU en pediatría revela importantes consideraciones en cuanto a su diagnóstico, tratamiento y manejo. Esta discusión se centra en integrar los hallazgos clave de las fuentes consultadas, destacando las implicaciones clínicas y las áreas que requieren mayor investigación.
El diagnóstico temprano del RVU es crucial para prevenir complicaciones a largo plazo como la cicatrización renal y la hipertensión arterial. La variabilidad en la presentación clínica del RVU, que oscila entre asintomática y sintomática (principalmente ITU), subraya la importancia de un alto índice de sospecha clínica, especialmente en pacientes pediátricos con ITU recurrentes1,3.
El enfoque conservador, que es comúnmente el primer paso en el manejo del RVU, ha demostrado ser efectivo en muchos casos, especialmente en RVU de bajo grado. Sin embargo, la selección de pacientes para tratamientos endoscópicos o quirúrgicos depende del grado del RVU, la respuesta a la terapia conservadora y la presencia de complicaciones. Las técnicas quirúrgicas, incluyendo las laparoscópicas, han mostrado resultados prometedores con tasas de éxito altas y menor morbilidad4,5,7.
El pronóstico del RVU depende de varios factores, incluyendo la edad al diagnóstico, la severidad del RVU y la presencia de cicatrices renales. El seguimiento a largo plazo es fundamental para evaluar la función renal y prevenir complicaciones2,6.
A pesar de los avances en el manejo del RVU, existen áreas que requieren más investigación. Esto incluye la identificación de biomarcadores predictivos de resultados, el desarrollo de estrategias de manejo personalizadas y la evaluación a largo plazo de los efectos del tratamiento en la función renal y la calidad de vida.
En conclusión, la revisión de la literatura sobre el RVU en pediatría destaca la importancia de un enfoque individualizado basado en la evidencia. La colaboración interdisciplinaria y el seguimiento a largo plazo son esenciales para optimizar los resultados del tratamiento y minimizar las complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
- Loris C, Escribano J, María Fraga G. Manejo del reflujo vesicoureteral primario. An Pediatr Contin. 2009;7(6):353–7.
- Álvarez GN, Delgado AR, González RY, Siles HA, Fernández AR, Ma RH, et al. Impact of using an evidence-based clinical guideline for the management of primary vesicoureteral reflux in children. Arch Argent Pediatr. 2017;115(6).
- Infección del tracto urinario y reflujo vesicoureteral [Internet]. Pediatría integral. 2022.
- Landa-Juárez S, Andraca-Dumit R, García-Hernández C, De la Cruz-Yañez H, Moussali-Flah L, Ramos-Salgado F. Tratamiento laparoscópico del reflujo vesicoureteral en niños. Rev Mex Urol. 2011;71(1):7–11.
- Gómez YR, Martínez AM, Jackson EC. Reflujo vesicoureteral. Factores pronósticos de su resolución después del tratamiento endoscópico. Revista Cubana de Urología. 2018;7(0):60.
- Garrote Molpeceres R, Sánchez- Abuín A, Arroyo Alonso V, Gómez Beltrán OD, Molina Vázquez ME, Aguilar Cuesta R. Importancia del reflujo vesicoureteral en Pediatría. Seguimiento conjunto del paciente entre Nefrología y Cirugía Pediátrica. Bol pediatr. 2019;98–107.
- González MG, Beloy IC, Argibay IS, Carbonell TD. Factores condicionantes de éxito o fracaso del tratamiento endoscópico en el reflujo vesicoureteral primario pediátrico: una revisión sistemática. Arch Esp Urol. 2021;74(9):836–5