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Revisión bibliográfica sobre suplementos multivitamínicos en el embarazo

Revisión bibliográfica sobre suplementos multivitamínicos en el embarazo

Autora principal: Beatriz Pulgarín Pulgarín

Vol. XVII; nº 15; 606

Literature review about multivitamin supplements in pregnancy

Fecha de recepción: 21/04/2022

Fecha de aceptación: 09/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 606

Autores:

Beatriz Pulgarín Pulgarín. Enfermera especialista obstétrico-ginecológica. Hospital Mancha Centro. Alcázar de San Juan. España

María Salud Benítez García. Enfermera especialista obstétrico-ginecológica. Hospital Universitario de Jerez. Jerez de la Frontera. España

Carolina Bravo Vaquero. Enfermera especialista obstétrico-ginecológica. Hospital General Universitario de Toledo. Toledo. España.

RESUMEN

Introducción: El embarazo, es una etapa que requiere una adaptación fisiológica materna, así como crecimiento y desarrollo fetal. Esto hace, que este periodo requiera una ingesta adecuada de macronutrientes y micronutrientes.

Objetivos: Conocer la importancia de suplementar con algunos micronutrientes y la necesidad o no de suplementación con complejos multivitamínicos durante el embarazo.

Metodología: se trata de una revisión de la literatura científica que se llevó a cabo con una búsqueda en las bases de datos de Pubmed y Cochrane Library. Y en páginas como UPTODATE. Con las palabras claves nombradas anteriormente.

Resultados: El déficit de ácido fólico está asociado a DTN, por ello se recomienda suplementarlo. El déficit de hierro sobre todo durante el segundo y tercer trimestre es muy común, por ello se recomienda suplementarlo si es necesario, pues se asocia a anemia ferropénica, bajo peso al nacer, prematuriedad, muerte neonatal… El yodo debe ser suplementado durante el embarazo pues su déficit está asociado a bocio endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimiento, retraso mental, cretinismo, alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto. El déficit de calcio está relacionado con la hipertensión en la población, por lo que sería interesante suplementarlo en embarazadas con alto riesgo de padecer preeclampsia o hipertensión. La vitamina D su déficit se asocia con CIR, raquitismo e hipocalcemia neonatal. La suplementación con micronutrientes múltiples, reduce el parto prematuro y bajo peso al nacer. No encontrándose diferencias en la muerte perinatal.

Conclusiones: La mayoría de los ensayos sobre la suplementación con micronutrientes múltiples, se ha realizado en países con bajos ingresos, por lo que los resultados no pueden extenderse a países de altos ingresos o a embarazadas bien nutridas. En España, se debería realizar campañas de concienciación, para que la población tome conciencia de la importancia que tiene acudir a la consulta preconcepcional.

Palabras clave: ácido fólico, multivitamínicos, embarazo, hierro, yodo, calcio, vitamina D.

ABSTRACT

Introduction: Pregnancy is a stage that requires maternal physiological adaptation, as well as fetal growth and development. This means that this period requires an adequate intake of macronutrients and micronutrients.

Objectives: To know the importance of supplementing with some micronutrients and the need or not of supplementation with multivitamin complexes during pregnancy.

Methodology: this is a review of the scientific literature that was carried out with a search in the Pubmed and Cochrane Library databases. And on pages like UPTODATE. With the keywords named above.

Results: Folic acid deficiency is associated with NTD, therefore it is recommended to supplement it. Iron deficiency, especially during the second and third trimesters, is very common, which is why it is recommended to supplement it if necessary, as it is associated with iron deficiency anemia, low birth weight, prematurity, neonatal death… Iodine must be supplemented during pregnancy because its deficiency is associated with endemic goiter, recurrent abortions, growth retardation, mental retardation, cretinism, altered brain and neurological development of the fetus. Calcium deficiency is related to hypertension in the population, so it would be interesting to supplement it in pregnant women at high risk of suffering from preeclampsia or hypertension. Vitamin D deficiency is associated with RIC, rickets, and neonatal hypocalcemia. Multiple micronutrient supplementation reduces preterm birth and low birth weight. No differences were found in perinatal death.

Conclusions: Most trials of multiple micronutrient supplementation have been conducted in low-income countries, so the results cannot be extended to high-income countries or to well-nourished pregnant women. In Spain, awareness campaigns should be carried out, so that the population becomes aware of the importance of going to the preconception consultation.

Keywords: folic acid, multivitamins, pregnancy, iron, iodine, calcium, vitamin D.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El embarazo, es una etapa que requiere una adaptación fisiológica materna, así como crecimiento y desarrollo fetal. Esto hace, que este periodo requiera un cambio en las necesidades nutricionales, así como una ingesta adecuada de macronutrientes y micronutrientes. Pues tanto la desnutrición como la sobrenutrición, están asociadas a resultados adversos del embarazo, la madre y el feto. El estado nutricional, es un factor modificable, que puede ser evaluado y modificado, cuando sea necesario. Para ello, sería muy interesantes que las pacientes acudieran a la visita preconcepcional, antes de buscar un embarazo. Pues el 50% de las mujeres en países con altos ingresos, tienen sobrepeso u obesidad y un estado de micronutrientes inadecuado cuando se quedan embarazadas. (1)

Existe una clara relación entre el embarazo y algunos nutrientes, como ejemplo está la dosis de ácido fólico y el momento de inicio de la suplementación con este. Pero no debemos olvidar, que otras muchas preguntas siguen sin respuesta. Se necesitan más investigaciones de calidad en este tema durante el embarazo. (1)

Objetivos

Conocer la importancia de suplementar con algunos micronutrientes. Así como, conocer la necesidad o no de suplementación con complejos multivitamínicos durante el embarazo.

Metodología

El presente estudio se trata de una revisión de la literatura científica que se llevó a cabo mediante un procedimiento ordenado, con el fin de ayudar a identificar, seleccionar y analizar de manera crítica la documentación encontrada sobre el tema.

La búsqueda se llevó a cabo, mediante las bases de datos de Pubmed y Cochrane Library. Y en páginas como UPTODATE. Utilizándose como palabras claves: “suplementación en el embarazo”, “complejos multivitamínicos en el embarazo”, “ácido fólico AND embarazo”, “hierro AND embarazo”, “yodo AND embarazo”, “calcio AND embarazo” y “vitamina D AND embarazo”. Se incluyeron aquellos artículos que presentaban esta terminología en el título o en sus palabras claves, con acceso libre a texto completo, que hubieran sido publicados en los doce últimos años, disponibles en inglés o español. Excluyendo, aquellos artículos que no cumplieran con los requisitos nombrados anteriormente.

Resultados

Vamos a centrarnos en detallar los micronutrientes más importantes para el correcto desarrollo embrionario y fetal. Entre ellos, se encuentran el ácido fólico (Vitamina B9), interviene en la síntesis proteica y del ADN. Además, este no puede ser sintetizados por el cuerpo humano, por lo se necesita incorporarlo a través de la dieta. El déficit de folatos en periodos como la embriogénesis, está asociado a defectos del tubo neural (DTN), que pueden manifestarse como anencefalia, encefalocele, espina bífida… En el 90% de los casos aparecen como malformaciones aisladas y en el 10% restante formando parte de un síndrome. Han sido muchos los estudios que han demostrado que la suplementación de ácido fólico en las gestantes disminuye la incidencia de DTN en comparación con las embarazadas sin suplemento. Entre ellos, está un ensayo que fue clave ya que demostró que la suplementación con 4mg de ácido fólico en gestantes de alto riesgo, por hijo previo con DTN, disminuía la recurrencia de DTN en un 72%. Así como otros estudios, que demostraron el factor protector de tomar 0.4mg de ácido fólico en la población de bajo riesgo. Con estas investigaciones, se llegó a la conclusión que la toma de ácido fólico disminuía la prevalencia no solo de DTN, sino también de labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas, aparato urinario, trastornos del espectro autista y otras dificultades cognitivas. Se ha asociado que el déficit de ácido fólico, genera altos niveles de homocisteína en sangre, la cual podría generar cambios megaloblásticos en la médula ósea y otros tejidos cuyas células se dividen rápidamente. Mecanismo por el que podría producirse los defectos en el cierre del tubo neural, y ser responsable de alteraciones placentarias que dan lugar a abortos espontáneos, desprendimiento prematuro de placenta y a preeclampsia. (2) Dada la importancia que presenta alcanzar concentraciones de ácido fólico adecuadas durante el embarazo, algunos países como Inglaterra, llevan a cabo campañas de concienciación de la importancia de tomar ácido fólico en el embarazo, así como el momento adecuado para empezar. Esto hace que en dicho país, el 45% de las mujeres acudan a la consulta preconcepcional, frente al 4.5% que acuden en España, donde no hay ninguna campaña informativa. En EEUU, por ejemplo, se llevan a cabo campañas de fortificación de alimentos, de manera que los niveles de folato que presentan al consumir esos alimentos fortificados, es similar al que alcanzarían con la toma de suplementos de ácido fólico. (2) (3) (4)

En cuanto al hierro, su importancia radica en que forma parte del grupo hemo, encargado del transporte de oxígeno. La anemia ferropénica, es uno del déficit nutricional más frecuentes en el embarazo, sobre todo durante el segundo y tercer trimestre. Se considera anemia, cuando la hemoglobina (Hb), alcanza valores menores a 11g/dl en el primer y tercer trimestre, o cuando alcanza valores menores de 10.5 g/dl en el segundo trimestre. Así como, cuando los valores de ferritina sérica están por debajo de 40 ng/mL indica agotamiento de las reservas de hierro. Valores de Hb menos a 9.5 g/dl en el primer o segundo trimestre o inferiores a 11 g/dl próximo del a término, están asociados con bajo peso al nacer, prematuriedad, mortalidad perinatal, perjudica el rendimiento cognitivo, así como el desarrollo físico. Del mismo modo, valores de Hb por encima de 13.5 g/dl resultan perjudiciales, asociándose a una disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y CIR (2). La evidencia disponible para conocer si la suplementación sistemática con hierro durante el embarazo es beneficiosa o no para la madre y el feto, es de baja calidad. Según la CDC, las recomendaciones de ingesta de hierro son de 27mg al día durante el embarazo, en comparación con los 18mg al día en las personas no embarazadas ni en periodo de lactancia. La OMS, la CDC y el ACOG, recomienda la suplementación oral diaria con 27-30 mg de hierro diarios en embarazadas para alcanzar las cifras recomendadas, esta cantidad de hierro está presente en la mayoría de las vitaminas prenatales que lo contienen. En cuanto a las embarazadas con anemia ferropénica, sería una opción 65 mg de hierro elemental (325 mg de sulfato ferroso) en días alternos. Teniendo en cuenta que la absorción del hierro disminuye con el aumento de la dosis, en suplementos con grandes cantidades la absorción será mayor si se divide la toma en varios momentos del día. En relación a esto, está la administración intermitente de suplementos de hierro (toma de hierro semanal o varias veces por semana, frente a la toma diaria), parece ser igual de eficaz, tolerándose mejor con menores efectos secundarios gastrointestinales. (1) (5) (6) (7) (8)

En cuanto al yodo, es un nutriente esencial, imprescindible para la síntesis de hormonas tiroideas, que juegan un papel fundamental en el metabolismo celular y en el desarrollo y funcionamiento de diferentes órganos, principalmente el cerebro. Radica aquí, la importancia que juega el yodo durante el embarazo, pues su déficit está asociado a bocio endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimiento, retraso mental, cretinismo, alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto. Una de las medidas impulsadas por la OMS, y que se encuentra dentro de las más eficaces de promoción de la salud, es la yodación universal de la sal común, pues el déficit de yodo es después de la inanición extrema, la causa principal de parálisis cerebral y discapacidad mental. A pesar de esto, la cantidad de yodo que requiere el embarazo y la lactancia (según la OMS 300microgramos, mínimo 250), no puede obtenerse exclusivamente con el consumo de sal, por lo que es necesario la suplementación en forma de yoduro potásico. La mayoría de las sociedades científicas, recomiendan el consumo de yodo desde antes de la concepción, al igual que el ácido fólico, ya que hay estudios que muestran la importancia del nivel de tiroxina (T4) circulante en sangre materna, imprescindible para el óptimo desarrollo de la corteza cerebral, sobre todo durante el primer trimestre. En el segundo trimestre el feto comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas, pero en cantidades insuficientes, por lo que continúa dependiendo del aporte materno. Actualmente, se conoce la importancia que juega esta suplementación en el coeficiente intelectual. También se conoce, el riesgo derivado del consumo excesivo de yodo, pues se ha asociado a un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en la madre, así como hipotiroidismo neonatal. Sin embargo, la utilización de suplementos no supone ningún riesgo pues las cantidades empleadas en estos, junto con el yodo aportado por el consumo de alimentos y sal, son muy inferiores a las que podrían causar problemas. (1) (2)

El calcio, es un elemento imprescindible encargado de mantener la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabilidad neuromuscular, interviene en la coagulación, permeabilidad celular y la activación enzimática. En el embarazo, aumenta la absorción intestinal de este elemento, con el fin de alcanzar niveles necesarios para el feto y a la vez manteniendo los niveles plasmáticos y óseos en la madre (2). Se ha comprobado a través de diferentes ensayos, que la baja ingesta de calcio está relacionada con la hipertensión en la población general. Basándose en esto, la OMS recomienda en aquellas poblaciones en la que la ingesta de calcio en la dieta sea insuficiente, suplementar con 1500-2000 mg de calcio al día en aquellas embarazadas que presentan riesgo alto de desarrollar preeclampsia o hipertensión. El riesgo disminuyó un 41% en las que presentaban bajo riesgo de desarrolla problemas hipertensivos, y un 78% en las gestantes con un riesgo elevado. Si bien es cierto, que estos estudios no son concluyentes por posible sesgo en su medición. Al realizar estas mediciones en la población teniendo en cuenta el consumo de calcio con la dieta, se observó que la suplementación tenía efecto protector en las gestantes que presentaban un consumo insuficiente, no siendo así en la población con un consumo adecuado. En cuanto al parto prematuro y el bajo peso al nacer, no parecen disminuir con la suplementación de este. (10) En nuestro país, actualmente no se aconseja la suplementación universal de calcio durante el embarazo, pues la población gestante alcanza los valores recomendados por la FDA. La ingesta de calcio recomendada en el embarazo, es la misma que para el resto de las mujeres en edad reproductiva fértil, 1000mg/día, dosis que puede ser cubierta incluyendo en la diera al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio. Se recomendaría la suplementación en mujeres de alto riesgo como son las gestantes en países en vías de desarrollo, adolescentes, grupos con ingesta de calcio insuficiente o alto riesgo de preeclampsia. (2)

Relacionado con el calcio, está la vitamina D o calciferol, encargada de mantener los niveles séricos de calcio y fosforo. Su déficit está asociado a raquitismo en la infancia y osteomalacia en la edad adulta. Durante el embarazo, su déficit se asocia con CIR, raquitismo e hipocalcemia neonatal, tetania y/o alteraciones en el esmalte dental. La obtenemos principalmente de la exposición a la luz solar. Se estima que entre el 40-98% de las embarazadas de todo el mundo, presentan déficit de esta vitamina. En cuanto a la suplementación con los complejos multivitamínicos prenatales, se encuentra una gran variedad en cuanto a la cantidad suplementada, que puede ir desde 200 hasta 1200 UI. El límite superior seguro para esta vitamina no está claro, pero de manera conservadora se fijó en 4000UI en una guía de 2011. La forma de presentación mayoritariamente es en D2 (ergocalciferol) o D3 (colecalciferol), siendo esta última la más fácil de convertir en forma activa de vitamina D. Según la NICE, se puede suplementar a todas las mujeres embarazadas de bajo riesgo con 400 UI/d, y en aquellas que presenten por sus condicione mayor riesgo de déficit (piel oscura, poca exposición solar, obesidad, veganas) la suplementación podría ser de 1000UI/d. Según el ACOG la suplementación entre 1000-2000 UI/d es segura en el embarazo. (6)

En cuanto a la suplementación con micronutrientes múltiples, en una revisión de la Cochrane basada en 19 ensayos, se observó que la suplementación con micronutrientes múltiples, condujo a una reducción del parto prematuro y del bajo peso al nacer. No encontrándose diferencias en la muerte perinatal, en resultados maternos y del embarazo relacionados con la anemia materna (9).

Discusión

La mayoría de los ensayos sobre la suplementación con micronutrientes múltiples, se ha llevado a cabo en países con bajos ingresos, esto hace que no se puedan generalizar los resultados a países de altos ingresos o a embarazadas bien nutridas.

Las recomendaciones varían según la autoridad sanitaria en la que miremos. Pues en el Reino Unido, no se recomienda de manera rutinaria la suplementación de micronutrientes múltiples, pero sí la de ácido fólico y vitamina D. En Estados Unidos, se recomienda la suplementación de micronutrientes múltiples para las embarazadas con déficit de micronutrientes por no seguir una dieta adecuada, fumadoras, adolescentes, veganas, gestaciones múltiples, adictos a sustancias, así como aquellas que por condiciones gastrointestinales presentan malabsorción. Según la OMS, la suplementación de complejos multivitamínicos de micronutrientes en países de altos ingresos en los que la población no está en riesgo de presentar déficit de micronutrientes, no está clara. (1)

Tal y como dice la OMS, la morbilidad y mortalidad que se relacionan con el embarazo y que pueden ser evitadas, siguen siendo altas. De ahí la importancia de que se lleven a cabo prácticas basadas en la evidencia científica disponible, que se fomente la importancia de la atención preconcepcional, en la que se proporcione información y educación para la salud, así como estrategias de suplementación según las necesidades individuales de la embarazada, teniendo en cuenta su perfil y condiciones, así como sus riesgos. Pues solo así se conseguiría mejorar la salud de las embarazadas y las próximas generaciones. (6)

Conclusiones

En España, se debería realizar campañas de concienciación, para que la población tome conciencia de la importancia que tiene acudir a la consulta preconcepcional, como ocurre en otros países como el Reino Unido. Pues de esta forma, se iniciaría la suplementación con ácido fólico desde antes del embarazo, alcanzando niveles adecuados en el momento de la concepción. Así como, del resto de micronutrientes se podría conocer si existe algún déficit, recomendando si fuera necesario la suplementación. Del mismo modo, se les proporcionaría las herramientas necesarias para adoptar un estilo de vida saludable que introduzca la importancia del ejercicio físico moderado tanto antes de la concepción como durante el embarazo, la importancia del descanso, así como de llevar una dieta saludable y nutrirse adecuadamente. Evaluar el ciclo menstrual, enseñando a las mujeres que conozcan su ciclo, el periodo fértil, así como identificar cuándo ovulan (cambios en el moco cervical, en la temperatura basal, en la lívido…) haciendo que sea más fácil conseguir un embarazo y se logren mejores resultados en el binomio madre-hijo.

Bibliografía

  1. Garne, C. Nutrición en el embarazo: Requerimientos dietéticos y suplementos. Internet [Uptodate]: Barss, V.; Feb 2022. Dispobible en: https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/nutrition-in-pregnancy-dietary-requirements-and-supplements?search=suplementaci%C3%B3n%20de%20vitaminas%20en%20el%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2. López Rodríguez, MJ.; Sánchez Méndez, JL.; Sánchez Martínez, MC.; Calderay Domínguez, M. Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones. Sistema Nacional de Salud. 2010; 34 (4), 117-128.
  3. Auerbach, M. Anemia in pregnancy. Internet [Uptodate]: Tirnauer, J.; Feb 2022. Disponible en: https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/anemia-in-pregnancy?search=suplementaci%C3%B3n%20de%20hierro%20en%20el%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=2~139&usage_type=default&display_rank=1
  4. August, P. Preeclampsia: prevención. Internet [Uptodate]: Barss, V.; Dic 2021. Disponible en : https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/preeclampsia-prevention?sectionName=Calcium%20supplementation&search=vitamina%20D%20y%20embarazo&topicRef=453&anchor=H3331389734&source=see_link#H3331389734 Lassi, ZS.; Salam, RA.; Haider, BA.; Bhutta ,ZA. Suplementos de ácido fólico durante el embarazo para la salud materna y los resultados del embarazo. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2013. Art. Nº: CD006896. DOI: 10.1002/14651858.CD006896.pub2.
  5. Iglesias Vazquez, L.; Abajo Llama, S.; Serrat Orús, N.; Arija Val, V. Estado periconcepcional del ácido fólico: revisión sobre su relevancia para la salud de la madre y de la descendencia. Rev Esp Nutr Comunitaria. 2015; 21 (3): 38-44.
  6. Perichart Perera, O.; Rodríguez Cano, A.M.; Gutiérrez Castrellón, P. Importancia de la suplementación en el embarazo: papel de la suplementación con hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D y multivitamínicos. Gac Med Mex. 2020; 156 (3): 1-26.
  7. Reveiz, L.; Gyte, GML.; Cuervo, LG.; Casasbuenas, A. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2011. Art. Nº: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub3.
  8. Reveiz, L.; Gyte, GML.; Cuervo, LG.; Casasbuenas, A. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2011. Art. Nº: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub3.
  9. Peña Rosas, JP.; De Regil, LM.; Gomez Malave, H.; Flores Urrutia, MC.; Dowswell, T. Suplementos orales intermitentes de hierro durante el embarazo. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2015. Art. Nº: CD009997. DOI: 10.1002/14651858.CD009997.pub2.
  10. August, P. Preeclampsia: prevención. Internet [Uptodate]: Barss, V.; Dic 2021. Disponible en : https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/preeclampsia-prevention?sectionName=Calcium%20supplementation&search=vitamina%20D%20y%20embarazo&topicRef=453&anchor=H3331389734&source=see_link#H3331389734