Revisión de aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos de causa viral de infecciones respiratorias agudas en niños a nivel de atención primaria

Autora principal: Jennifer Acuña Mora

Vol. XVIII; nº 8; 389

Review of epidemiological, pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects of viral acute respiratory infections in children at the primary care level

Fecha de recepción: 19/02/2023

Fecha de aceptación: 18/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 389

Autores: Jennifer Acuña Mora, Amanda Álvarez Mattio, José Arturo Castillo Rincón

Centro de Trabajo actual: Actualmente ningún autor se encuentra trabajando

Resumen: Las infecciones respiratorias agudas en niños corresponden a uno de los principales motivos de consulta a nivel de atención primaria, se cree que representan alrededor del 50% de las patologías agudas. Los niños sanos tienen un promedio de 6 a 8 infecciones respiratorias de vías altas por año. Se estima que el 66 a 75% de estas infecciones son de origen viral, y se pueden atribuir hasta 200 virus diferentes a estas infecciones. Los virus respiratorios más comunes incluyen el rinovirus, el virus respiratorio sincitial, el parainfluenza, el metaneumovirus humano, el coronavirus, la influenza y el adenovirus.

Existen diferentes factores de riesgo asociados a estas infecciones, entre ellos la edad, la exposición al humo de cigarrillo, el nivel socioeconómico y el hecho de asistir a guarderías. Las infecciones respiratorias agudas son un problema de salud pública en países en desarrollo debido a su fácil transmisión y las tasas de morbilidad y mortalidad que provocan, especialmente en grupos poblacionales vulnerables. Las infecciones respiratorias virales se describen como estacionales, y las epidemias se observan en el invierno en los hemisferios septentrional y meridional, mientras que en los trópicos ocurren más en la estación lluviosa.

Palabras clave: Infecciones respiratorias agudas virales, Niños, Atención primaria, Factores de riesgo, Epidemiología, Diagnóstico de infecciones respiratorias agudas, Tratamiento de infecciones respiratorias agudas

Abstract: Acute respiratory infections in children are one of the main reasons for primary care consultations, representing approximately 50% of acute pathologies. Healthy children have an average of 6 to 8 upper respiratory tract infections per year. It is estimated that 66% to 75% of these infections are of viral origin, and up to 200 different viruses can be attributed to these infections. The most common respiratory viruses include rhinovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza, human metaneumovirus, coronavirus, influenza, and adenovirus.

There are different risk factors associated with these infections, including age, exposure to cigarette smoke, socioeconomic status, and attending daycare. Acute respiratory infections are a public health problem in developing countries due to their easy transmission and the morbidity and mortality rates they cause, especially in vulnerable population groups. Viral respiratory infections are described as seasonal, with epidemics occurring in winter in the northern and southern hemispheres, while in the tropics they occur more frequently in the rainy season.

Keywords: Acute viral respiratory infections, Children, Primary care, Risk factors, Epidemiology, Diagnosis of acute respiratory infections, Treatment of acute respiratory infections.

Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se encuentran entre las enfermedades más comunes que afectan al ser humano, representan alrededor de un 50% de las patologías agudas. Las tasas de incidencia más altas de infecciones respiratorias se reportan en niños, hasta en un 80% de los menores de un año se ven afectados, sin embargo, son bastante altas hasta los 6 años, aproximadamente 60%, después de esta edad puede encontrarse una leve disminución¹.

Se ha demostrado que alrededor de un 66 a un 75% de estas entidades son de origen viral, y se puede hablar hasta de 200 virus que son capaces de provocar infecciones respiratorias agudas. Cada uno de estos virus tiene la capacidad de producir varios tipos de enfermedades respiratorias².

Día a día se reportan más datos de morbilidad y mortalidad causado por las infecciones respiratorias agudas a lo largo y ancho del mundo, pero especialmente en países en vías de desarrollo, se ha convertido en un problema de salud pública, principalmente por lo fácil que es su transmisión. Según las estadísticas de la OMS, las IRA reportan el primer lugar de morbilidad mundial y son una importante causa de mortalidad en grupos poblacionales vulnerables³.

Epidemiología

Las infecciones de las vías respiratorias agudas son las enfermedades más comunes que se producen tanto en niños como en adultos, 80% de estas se atribuyen a virus respiratorios y representan 30-50% de la consulta externa y 20- 40% de los ingresos hospitalarios pediátricos⁴.

Se ha estimado que los niños sanos tienen en los primeros años de la vida una media de 6-8 infecciones respiratorias de vías altas por año. La frecuencia de IRA es mayor en aquellos niños que asisten a guardería o cuando sus hermanos lo hacen⁵.

En referencia a la duración, se estima que la resolución de los síntomas también es variable, según cada niño y tipo de infección que adquirió. Así en el 90% de los casos nos podemos encontrar con de 2 a 7 días para resolución de una inflamación de garganta y hasta un período de 15-16 días para resolver una infección respiratoria inespecífica. Esto, unido al hecho de que muchos de estos cuadros se agrupan estacionalmente, puede dar la impresión de que el niño siempre está enfermo⁶.

Las infecciones respiratorias virales en muchos casos se describen como estacionales, las estaciones son contrarias en los hemisferios septentrional y meridional, por ello las epidemias en el meridiano se observan de noviembre a marzo aproximadamente, en Estados Unidos, y de abril a agosto, en Australia. Por otro lado, en los trópicos las IRA virales se dan más en la estación lluviosa. La máxima incidencia de las infecciones de las vías respiratorias en regiones como Costa Rica, que pertenecen al trópico, se da cuando se presentan climas húmedos y fríos⁷.

Las infecciones con muchos de los virus respiratorios de tipo corriente (como virus de la gripe, RSV y hMPV) ocurren en el invierno. De forma típica, un virus dominante afecta a toda la comunidad en una ocasión. Sin embargo, los brotes pueden suceder en muy corto plazo y se advierte la circulación concomitante de virus diferentes o cepas antigénicamente diversas de un solo virus⁸.

Etiología

Las distintas infecciones respiratorias agudas pueden ser provocadas por distintos agentes etiológicos, los más comunes al día de hoy son los virus; sin embargo, existen otros agentes como las bacterias y hongos. El papel de las bacterias y los hongos, que afectan el tracto respiratorio de los niños, es menos importante y algunas veces difícil de determinar.

Bacterias

Las bacterias son microorganismos unicelulares que se multiplican de manera autónoma y se conocen como procariotas porque carecen de un núcleo organizado. Son consideradas organismos primitivos⁹.

Las infecciones agudas bacterianas no son tan frecuentes como las virales, tienen una característica importante y es que estas pertenecen en su mayoría a la flora normal del paciente. En el paciente pediátrico las bacterias más importantes productoras de IRA son Streptococcus pneumoniae en un aproximado de 80% de los cuadros, además de este también se encuentran, Haemophilus influenzae tipo B y Staphylococcus aureus¹⁰.

Hongos

Hasta hace pocos años, las micosis respiratorias eran infrecuentes en los niños; se informaban solo casos aislados de histoplasmosis, de aspergilosis broncopulmonar alérgica y otras menos comunes como la neumonía candidiásica. En las dos últimas décadas, se ha encontrado en pacientes inmunocomprometidos pediátricos un incremento en las neumonías micóticas como causa del proceso infeccioso pulmonar, en gran parte se debe a tratamientos inmunosupresores, trasplantes de órganos, uso de catéteres e intubación prolongada, así como a las nuevas modalidades terapéuticas; como el uso regular de antimicrobianos de amplio espectro, alimentación parenteral y en niños prematuros, la incubación artificial prolongada¹¹.

Virus

Cientos de virus infectan las vías respiratorias, y dentro de cada grupo puede haber una diversidad casi ilimitada de cepas de campo que muestran variación antigénica, geográfica y cronológica; los virus de tipo respiratorio que no ocasionan viremia por lo común infectan de nuevo muchas veces al mismo hospedador durante su vida. Es frecuente la reinfección con el mismo virus porque la inmunidad después de la infección natural es incompleta o se pierde¹².

Los virus de tipo respiratorio pueden ocasionar enfermedad tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos, la diferencia principal radica en la reacción que provoca el virus en el paciente de acuerdo al estado del sistema inmune del paciente, mientras que una infección por Adenovirus en un paciente inmunocompetente produce infección respiratoria de vías altas con una rinitis aguda, en un inmunosupreso puede provocar una neumonía grave, que puede requerir ventilación mecánica e incluso provocar la muerte¹³.

Principales virus respiratorios

Rinovirus

Pertenecen a la familia Picornaviridae, son virus de un tamaño aproximado de 15 a 30 nm, son de tipo ARN y carecen de cubierta¹⁴.

Este virus utiliza receptores ICAM-1 para unirse a la célula, hay una leve infiltración de células inflamatorias, se encuentran mediadores como histamina, bradicinina, interleucinas y prostaglandinas, que son los que se asocian con los cuadros clínicos. Sus tasas de infección son mayores en lactantes y niños pequeños, van decreciendo conforme se aumenta de edad, son infecciones que se presentan durante todo el año¹⁵.

Su cuadro clínico más importante es el resfrió común, los síntomas más significativos son rinorrea y estornudos, con cogestión nasal, a menudo presentan disfagia, malestar general, cefalea y fiebre en un 33% de los niños; con una duración de 4 a 9 días¹³.

Generalmente curan sin secuelas, pero sí presentan algunas complicaciones como las exacerbaciones del asma. En los inmunosupresos pueden experimentar neumonía grave e, incluso, letal por rinovirus¹⁶.

Virus Respiratorio Sincitial

Virus ARN, miembro de la familia Paramyxoviridae, correspondiente al género Pneumovirus, mide entre 150 a 350nm¹².

Es el patógeno respiratorio principal en niños pequeños y es la primera causa de enfermedad de vías respiratorias bajas en lactantes, alrededor de un 25 a 40 % de los casos¹³. Se cree que 2-3% de las primeras infecciones requieren atención hospitalaria por su gravedad, y se le considera el principal causante de hospitalizaciones en infantes (Díaz & Avendaño, 2017). Las mayores afectaciones se dan entre los 0 y 6 meses y se estima que a los 2 años de edad todos los niños han sido afectados por este virus.

Este virus en lactantes y niños pequeños es causante del 75% de los casos de bronquiolitis. El virus aumenta la producción de moco¹². En casos más graves los niños van a presentar taquipnea y disnea, que pueden progresar a una hipoxia manifiesta, cianosis y apnea. La infección provocada por VRS puede complicarse con muerte en un 37% de los pacientes pediátricos con afecciones como cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, síndrome nefrótico o inmunodepresión¹³.

Parainfluenza

Se cree que a los 5 años la mayoría de los niños ya cuentan con inmunidad para los serotipos 1, 2 y 3. La enfermedad generalmente se manifiesta como, otitis media, faringitis, conjuntivitis, crup, traqueobronquitis, bronquitis y neumonía. También, se habla de sobreinfección con otros virus o bacterias que pueden complicar los cuadros, sin embargo, sucede en menos del 20 % de las infecciones¹².

Metaneumovirus humano

Se descubrió en el 2001 y se asignó a la familia de los Paramyxoviridae, género Mtatapneumovirus, sus partículas pueden ser esféricas, pleomorficas o filamentosas y miden entre 150 y 600nm. Es de tipo ARN, es responsable de 1 a 5% de las IRA en niños¹².

La infección por hMPV generalmente es sintomática en niños. Las IRA altas que se asocian a este virus son: rinitis, laringitis, conjuntivitis, otitis media. La duración de los síntomas suele ser menos de una semana¹⁷.

La infección por hMPV presenta manifestaciones clínicas que dificultan la diferenciación de las infecciones con otros virus de invierno, se asemeja mucho al VRS, pero se da en niños de mayor edad y con infecciones menos frecuentes¹³.

La reacción inflamatoria causada gracias a infección viral puede conducir a una obstrucción parcial o completa de las trompas de Eustaquio, lo que aumenta el riesgo de invasión bacteriana del oído medio, también de los senos paranasales, que puede llevar a sinusitis aguda. La infección por hMPV también se ha asociado con convulsiones febriles, erupción cutánea, diarrea, vómitos y función hepática alterada. Puede causar morbilidad severa en niños, estos pueden desarrollar una enfermedad grave que requiere un ventilador avanzado y soporte cardiovascular¹⁷.

Coronavirus

Virus pleomorfos de ARN, miden entre 100 y 160nm, su nombre se debe a su aspecto de corona. El SARS-CoV y MERS-CoV pertenecen al grupo de Betacoronavirus¹³.

Las cepas HCoV-229E y HCoV-OC43 infectan las células epiteliales de la nasofaringe, generalmente causan síntomas de resfriado común. Por su parte, SARS-CoV infecta las vías respiratorias, por medio del receptor 2 de enzima convertidora de angiotensina¹⁴.

El SARS-CoV se presenta con fiebre, acompañada de malestar general, cefalea, mialgias, tos persistente y disnea. Diarrea en un 25% de los casos. Los síntomas de presentación inespecíficos son comunes en pacientes infectados con MERS-CoV, con frecuencia informan fiebre, escalofríos y dolor de garganta¹⁶.

Las infecciones del tracto respiratorio inferior fueron mucho más comunes que las infecciones del tracto respiratorio superior.Las tasas de letalidad han oscilado entre el 25 y el 76%. Los niños que se ven más afectados son los que ya anteriormente tenían enfermedades o comorbilidades¹⁴.

Influenza

El virus de la influenza invade el epitelio de las vías respiratorias, las gotitas pequeñas de aerosol tienen más capacidad infectante que una de mayor tamaño, al inicio de la infección se invade el epitelio cilíndrico ciliado, algunas veces infecta otras células como alveolos, macrófagos y glándulas mucosas. Una vez en las células, el virus se reproduce por 4 a 6 horas y se libera, lo que provoca una gran infección en pocas horas¹⁸.

El virus es capaz de afectar vías respiratorias altas y bajas, tiene un periodo de incubación de 24 a 48 horas, sus cuadros clínicos van desde muy leves semejantes a un resfriado común, hasta episodios de postración grave. Se ha descrito que en niños es probable que se dé diarrea¹².

En los niños puede hallarse adenopatías. Son causa de tasas importantes de morbilidad en infantes¹³.

Los niños menores de 5 años son el grupo pediátrico más propenso a sufrir complicaciones por influenza¹⁹.

La complicación pulmonar más frecuente es la neumonía, es posible que sea una neumonía primaria por influenza o bacteriana secundaria²⁰.

Adenovirus

Virus ADN complejos, de 70 a 80nm, pertenecen al género Mastadenovirus, tienen una estructura icosaédrica. Infectan predominantemente lactantes y niños, se puede observar durante todo el año¹⁶.

En niños frecuentemente produce infección respiratoria de vías altas con una rinitis aguda, después de un período de incubación que varía de 2 a 14 días. En otros casos, cuando infecta vías respiratorias inferiores, la infección se puede presentar con bronquiolitis y neumonía¹².

Algunos tipos pueden presentarse con fiebre faringoconjuntival característica de niños y que se da de manera epidémica en campamentos de verano, se caracteriza por una conjuntivitis bilateral, se puede hacer acompañar de febrícula, rinitis, dolor faríngeo y adenopatías cervicales, también es capaz de presentar faringitis febril. Las complicaciones más importantes son la sobreinfección con otros patógenos que pueden agravar la severidad de un episodio, además, pueden hacer que el paciente requiera oxigenación y pase a ser oxígeno dependiente, o necesitar ventilación mecánica²¹.

Factores de riesgo

La edad es uno de los determinantes importantes para que las infecciones respiratorias muestren síntomas. Las infecciones primarias por un virus se dan de manera más agresiva, se experimentan más síntomas que en una reinfección o infección secundaria. Los niños contraen cada año un promedio de seis infecciones respiratorias de origen viral²².

Muchas de las infecciones primarias, que desarrollan cuadros graves, se manifiestan en los primeros años de vida. Más adelante, el contacto de los niños (con los padres, trabajadores de las guarderías, hermanos mayores, etc) contribuye como un factor de riesgo para tener una reinfección¹².

Una higiene inadecuada hace que los niños sean más propensos a propagar y contraer las infecciones. La posibilidad de transmisión aumenta en sitios donde se encuentran varios niños a la vez, como en las guarderías y en las escuelas. En los reportes realizados de estudios en áreas urbanas donde ambos padres trabajan, y por ende, hay una mayor asistencia de sus hijos a círculos infantiles, se ha demostrado que la interacción diaria con otros niños favorece la aparición de las IRA¹.

En Bangladesh, se realizó un análisis acerca de la afectación en niños por grupos de edad, concluyeron que los lactantes de 0 a 11 meses experimentan 2.87 veces más riesgo que los niños mayores y los niños pequeños de 12 a 23 meses tenían 2.03 veces más probabilidades de experimentar IRA. Niños de 24 a 35 meses demostraron 1.67 veces más probabilidades de IRA en comparación con los niños de 48 a 59 meses; sin embargo, a la edad de 36 a 47 meses, la diferencia no era significativa²³.

En el estudio sobre los factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años, que se realizó en Camerún, se concluye que los niños tienen 58% más de riesgo de contraer infecciones respiratorias que las niñas²⁴.

También, se ha observado que los niños que tienen una exposición al humo de tabaco tienen más riesgo de enfermarse, así lo confirman los siguientes autores.

Se pudo apreciar que 31 casos y siete controles convivían con fumadores. Condición que mostró asociación estadística entre esta y las infecciones respiratorias agudas. La presencia de fumadores en el hogar elevó las posibilidades de padecer de infecciones respiratorias a más de nueve veces, en comparación con los que no convivían con fumadores^25.

Se comparó el efecto no solo del humo del cigarrillo, sino también la exposición al humo producido al cocinar con leña, se obtuvieron los siguientes resultados:

Al estar expuestos al humo del tabaco los niños tuvieron entre 1.91 y un 11.40% más de probabilidad de sufrir una infección respiratoria. Mientras que los niños que vivían con una constante exposición al humo provocado por leña, representaron un 2,63% más de riesgo que quieres no lo estaban²⁴.

Se encontró a la desnutrición como un factor de riesgo en el 72,2 % de los casos que se investigaron²⁶. En 2013, se evalúa en un estudio el estado nutricional de los pacientes, se dividen en dos grupos; niños con peso por debajo de lo normal y niños con peso por encima de lo normal, obteniendo un riesgo para el primer grupo de 2,9% y 0.6% para los segundos³.

Se obtuvieron pesos para 825 niños. El peso medio de los niños fue de 11.09 (3.22) Kg. La desnutrición aguda afectó a 5.3% de niños. La desnutrición crónica estuvo presente en el 32.6% de los niños. La desnutrición aguda sobre crónica estuvo presente en 16.0% de niños. Los resultados relevantes son para desnutrición aguda sobre crónica un riesgo de 1.98% y desnutrición aguda 2.62²⁷.

La respuesta a la susceptibilidad de estos niños desnutridos a experimentar cuadros de infecciones respiratorias agudas virales se puede explicar por los siguientes mecanismos alterados: alteración en la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y en la capacidad microbicida de las células. Por otro lado, las deficiencias específicas de la cobalamina y el hierro disminuyen la función de los leucocitos polimorfonucleares, de la actividad metabólica asociada a la fagocitosis en macrófagos y disminución de la depuración bacteriana por las células del sistema retículo endotelial. El déficit de estos oligoelementos y otros como el cobre, selenio y vitaminas A, E y C también pueden interferir la actividad del sistema de defensa antioxidante y antinfeccioso del pulmón²⁵.

Aunque en estudios posteriores no se había catalogado a la obesidad como un marcador importante de riesgo de IRA viral en niños, las consultas en atención primaria y los servicios de urgencias de niños con obesidad e IRA viral ha venido en aumento en los últimos años, es a partir de la pandemia de A (H1N1) en el año 2009, que los expertos se empiezan a interesar por estudiar el papel de la obesidad como un factor de riesgo independiente para sufrir IRA viral, pero también como un marcador de severidad²⁸.

Se sabe que la obesidad afecta negativamente la mecánica pulmonar y eso podría influir, además de que un estado nutricional deteriorado afecta negativamente la evolución de la enfermedad respiratoria, comprometiendo principalmente la estructura y función de músculos respiratorios, la capacidad ventilatoria y la función inmune. Otro de los mecanismos que se cree pueden influir es la inflamación presente en la obesidad, pareciese jugar un papel fundamental en el nexo con un peor curso clínico de la enfermedad respiratoria²³.

Cuando se evaluó el aspecto de hacinamiento y nivel socioeconómico se determino que estas son factores de riesgo porque se relacionan con otras variables, como bajo nivel socioeconómico, muchas veces va de la mano con bajo nivel educativo materno, y otros factores relacionados (p. Ej. falta de alcantarillado y letrinas y mala calidad del agua) se asociaron significativamente a IRA. El efecto de los determinantes socioeconómicos en la mortalidad infantil general, tanto a nivel nacional como entre países, se ha documentado en varios otros estudios²⁹.

Un estudio posterior reveló que los niños de familias de menor nivel socioeconómico sufrían con mayor frecuencia de IRA en comparación con los niños que pertenecen a familias ricas. La razón detrás de esto podría deberse a que las familias pobres no pueden permitirse un hogar saludable, sistema de cocción, inodoros higiénicos, deficiencia de alcantarillado, una fuente de agua segura, etc., lo que los hace más propensos a IRA²³.

Se habla en los últimos años de factores protectores para las infecciones respiratorias virales y es importante mencionar uno de ellos.

En un estudio llamado “Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años”, se identifica la leche materna como un mecanismo protector, la lactancia materna exclusiva es la mejor forma de alimentar a los niños pequeños, asegura su crecimiento normal y los protege contra las infecciones diarreicas y respiratorias²⁶.

En los niños muy pequeños se presenta el fenómeno de hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia (retraso en la producción de anticuerpos propios del niño), a partir de los 6 meses disminuyen los anticuerpos transmitidos por la madre por vía transplacentaria y por la suspensión de la lactancia materna, lo cual los hace susceptibles a las infecciones²⁹.

Se ha comprobado que la lactancia materna tiene propiedades antiinfecciosas que protegen al niño de infecciones por virus, bacterias y parásitos en los primeros meses de vida. El papel preventivo del calostro contra las infecciones se completa con su riqueza en células vivas, macrófagos abundantes, secretan lisozimas y lactoferrinas y los linfocitos producen IGA e interferón, que posee actividad antiviral. La lactancia materna exclusiva asegura el crecimiento normal del niño pequeño y lo protege de infecciones respiratorias. El abandono de esa práctica saludable, incrementa el riesgo de adquirir infecciones respiratorias, lo que se evidenció en los niños de ese estudio. Se conoce que la no administración de leche materna, o un periodo muy disminuido de administración, impide que anticuerpos contra gérmenes, como el virus sincitial respiratorio, la influenza y el rinovirus, se transmitan al niño³.

Infecciones respiratorias

Se les llama infecciones respiratorias altas a las que se encuentran en el tracto respiratorio superior, que es aquel que integra la boca, nariz, garganta, laringe y tráquea.

Las infecciones respiratorias inferiores van a producir un atrapamiento del aire con la espiración, pueden encontrarse sibilancias como resultado de broncoespasmo, inflamación de mucosas y edema. El niño presenta aumento del esfuerzo espiratorio y la frecuencia respiratoria. Si la infección es grave, también hay retracciones intercostales marcadas y signos de insuficiencia respiratoria inminente³.

Se mencionan a continuación las más importantes de origen viral.

Rinofaringitis (resfriado común): La complejidad de los síntomas se le atribuyen a la respuesta inmune del organismo, entre sus síntomas principales están, comezón o dolor de garganta, rinorrea, tos, anorexia, fiebre y obstrucción nasal, los síntomas tienen una duración de alrededor de una semana. En esta infección la afección principal es de la mucosa nasal. El cuadro puede ser provocado por diversos virus. La complicación más frecuente es la otitis media³⁰.

Otitis media aguda: Se define como la inﬂamación del revestimiento mucoperióstico del oído medio. Durante la edad pediátrica, debido al desarrollo cráneo facial, estas estructuras anatómicas sufren diversos cambios, de manera que en el lactante tiene una angulación muy horizontal, por lo tanto, se favorece el cúmulo de secreciones. Esto genera acumulación de líquido y formación de exudado. La etiología de origen viral es la más importante, entre ellos VRS, parainfluenza e influenza³¹.

Sinusitis aguda: Es definida como una enfermedad inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales, los niños con sinusitis pueden presentar síntomas inespecíficos como congestión nasal, rinorrea purulenta, fiebre y tos Los virus más frecuentes son rinovirus, adenovirus, influenza y parainfluenza³².

Faringoamigdalitis: Es un proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir FA y la mayoría de casos en niños están causados por virus con una evolución benigna y autolimitada. Los niños menores de tres años merecen especial atención por la frecuencia con que reciben tratamiento antibiótico innecesario al establecerse el diagnóstico clínico de una supuesta FA estreptocócica, que aunque exista, es muy rara en este grupo de edad³³.

Influenza: Es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de inﬂuenza, causan inflamación respiratoria y síntomas como fiebre, dolor de cuerpo y fatiga, la inﬂuenza puede transmitirse a través de diversos mecanismos, entre los que se incluyen gotas grandes, aerosoles y contacto directo. En clima tropical, la enfermedad se produce en todas las estaciones. Su principal complicación es la neumonía³³.

Laringotraqueobronquitis viral (crup): Va a afectar la laringe, la tráquea y los bronquios. Los virus parainfluenza se reportan en un 75% de todos los casos, el otro 25% se debe a adenovirus, VSR, virus de la influenza A y B, y en algunas ocasiones virus del sarampión. Es común en niños desde los 3 meses a los 5 años. La zona subglótica es la más estrecha en los niños y, por lo tanto, es la que se ve más afectada por la obstrucción que causa esta infección. Se presenta característicamente con estridor en la inspiración, ronquera y tos perruna, los síntomas generalmente son nocturnos. Con frecuencia, los síntomas graves se alivian simplemente porque el niño se expone al aire frío en el camino a la sala de urgencias del hospital³⁴.

Bronquiolitis: Su etiología más frecuente es el VRS, se produce con una obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias pequeñas, la infección afecta en concreto a las células cilíndricas ciliadas de las vías respiratorias, y se puede presentar una necrosis del revestimiento de las células de las vías respiratorias inferiores. Casi siempre se presenta durante los 2 primeros años, tiene un antecedente de infección de la vía respiratoria superior leve, con síntomas dura varios días y puede acompañarse de fiebre y poco apetito, después se va a desarrollar de manera gradual una dificultad para respirar, caracterizada por tos con sibilancias, disnea e irritabilidad³⁴.

Comienza con una rinitis que se extiende a los senos, al oído medio y que a menudo llega a las vías respiratorias inferiores: tráquea, bronquios y bronquiolos. Por consiguiente, pueden observarse cuadros clínicos diversos. La fase más crítica de la enfermedad son las primeras 48 h a 72 h, el médico general debe ser capaz de reconocer en atención primaria los signos como cianosis, palidez, desánimo y disminución o ausencia de ruidos respiratorios, estos indican insuficiencia respiratoria inminente³⁵.

Neumonía: La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar, esta afección es grave en bebés y niños pequeños. En atención primaria se pueden representar intervenciones por profesionales, tales como inmunización, orientación nutricional, atención preventiva; además, aspectos relacionados a la educación de los padres pueden influir el acceso a los servicios que, a su vez, pueden impactar positivamente en la evolución de los niños y la decisión de una hospitalización o no³⁶.

Tratamiento de las IRA

Por lo general, las infecciones respiratorias de tipo viral son leves, involucionan espontáneamente y suelen no necesitar un tratamiento.

Las medidas terapéuticas que se utilizan en la mayoría de los casos son para manejo sintomático, dentro de ellos se pueden mencionar, Antihistaminicos, Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), estos son útiles para las personas que experimentan más síntomas, en algunos casos se puede agregar un descongestionante nasal si este problema le causa mucho malestar al paciente¹².

Cuando son IRA bajas, algunas veces requieren más atención, se les puede proporcionar medidas terapéuticas según se requiera, por ejemplo, hidratación, aspiración de secreciones, administración de oxígeno y broncodilatadores. En algunas ocasiones está indicado administrar Ribavirina (nucleósido con actividad invitro contra virus), en recién nacidos y lactantes, puede ser sistémico o inhalado, el inhalado ha demostrado un beneficio en la reducción de los síntomas³⁷.

Para la influenza se dispone de antivirales específicos, dentro de los que destacan Zanamivir, Olsetamivir y Peramivir, Inhibidores de la Neuraminidasa contra los virus de la gripe A y B, fármacos amantadínicos, como Amantadina y Rimantadina. Estos funcionan reduciendo signos y síntomas, sobre todo si se administran en las primeras 48 horas de aparición de los síntomas. Por su parte, el Oseltamivir no se recomienda en niños por los efectos secundarios neuropsiquiatricos¹³.

Fármacos antivirales

Inhibidores de la Neuraminidasa

Los niños con infección severa de influenza pueden requerir terapia antiviral, se ha demostrado que los fármacos Inhibidores de la Neuraminidasa (NA) actúan sobre la enzima NA presente en la envoltura de la cápside del virus, dicha enzima libera partículas víricas de la membrana plasmática de las células infectadas y también es importante para la entrada del virus en células no infectadas, lo que provoca una mayor propagación del virus infeccioso en el organismo³⁷.

Estos fármacos son bastante eficaces en niños, aunque su empleo debe ser cuidadoso, ya que se puede generar una resistencia a estos fármacos.El Zanamivir fue aprobado en Estados Unidos como polvo de inhalación, medicamento oral y solución parenteral para el tratamiento de la gripe aguda (sintomática <2 días), sin complicaciones en niños ≥7 años de edad y profilaxis en niños ≥5 años. En algunas circunstancias, la administración intravenosa (IV) de Zanamivir puede ser la formulación más apropiada para bebés y niños hospitalizados³⁸.

El Peramivir se utiliza para el tratamiento de gripe no complicada en niños desde 2 años de edad. No se ha establecido todavía la seguridad y la eficacia de este en niños menores de 2 años. Se recomienda su uso en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas³⁷.

Fármacos Amantadínicos

Estos fármacos actúan contra el virus de la influenza A al bloquear la replicación viral. Solo está indicada en niños mayores de 10 años, por lo general, se utiliza como un medicamento de profilaxis. La efectividad de ambos antivirales (Amantadina y Rimantadina) se limitó a un beneficio de la Rimantadina en la reducción de la fiebre al tercer día del tratamiento en niños³⁹.

Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa en niños en atención primaria. Se tratan generalmente de infecciones autolimitadas, causadas principalmente por virus. Sin embargo, está documentado un alto porcentaje de prescripción antibiótica innecesaria relacionada a estas infecciones⁴⁰.

La resistencia a antimicrobianos es un problema de salud pública mundial y se encuentra relacionada con el uso comunitario de antibióticos. Se ha constatado un elevado uso de estos fármacos en la población pediátrica, siendo las infecciones respiratorias agudas (IRA) el motivo de prescripción más frecuente, a pesar de que los beneficios de los antimicrobianos en su tratamiento han demostrado ser bajos⁴¹.

Conclusiones

Según la bibliografía consultada, existe un consenso respecto a que las infecciones respiratorias son principalmente de etiología viral, y que estas tienen un alto impacto sobre las tasas de hospitalización.

En cuanto a factores de riesgo y protectores, se demuestra que los varones son más susceptibles a la enfermedad, además, conforme menor edad tenga el paciente, mayor es el riesgo de sufrir una IRA y tener algún tipo de complicación, lo que se podría explicar por la falta de un adecuado desarrollo del sistema inmune. Por otra parte, en cuanto a la exposición al humo del cigarrillo, el bajo nivel socioeconómico y el hecho de asistir a guarderías, se pudo confirmar que están estrechamente relacionados con la vulnerabilidad que va a presentar el niño ante los virus respiratorios.

Se requieren más investigaciones para saber el papel que tiene la obesidad y el bajo peso en la propensión a la IRA, ya que no se logró encontrar suficiente información sobre este punto.

Los resultados observados, sobre la leche materna como un factor protector, fueron positivos en todos los estudios y se logró comprobar su importante papel en la prevención.

La fisiopatología de las enfermedades respiratorias de origen viral tiene un mecanismo muy similar en estas, se logró determinar por medio de la bibliografía consultada que la respuesta inmune del paciente es la responsable de la fisiopatología.

Los factores que van determinar el resultado clínico son los agentes, el huésped y el ambiente. El virus influye según el tipo, virulencia y cantidad del inóculo; el huésped, según edad, susceptibilidad genética y estado inmunológico; finalmente, el ambiente influye según la temperatura, humedad, entre otros.

Al comparar los métodos diagnósticos disponibles en el mercado, se logró determinar que, aunque las técnicas convencionales de diagnóstico siguen ofreciendo una mayor efectividad a nivel global, cuando hay un enfoque en atención primaria son mejores las técnicas de diagnóstico rápido, por su corto tiempo de espera y la utilidad que ofrecen para obtener un resultado en corto tiempo, y así contribuir a un diagnóstico más certero y mejor tratamiento.

Los diferentes autores concluyeron que el tratamiento de las IRA de origen viral es mayoritariamente sintomático, existen algunos antivirales que deben usarse en las primeras 48 horas, pero no son tan utilizados en la práctica, sin embargo, en todos los estudios consultados queda claro que hay una mala prescripción de medicamentos, generalmente se recetan ATB, innecesariamente, ya que no aportan ningún beneficio y, por el contrario, pueden tener efectos secundario.

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