Revisión de la ductopenia idiopática del adulto
Autora principal: Noelia Lete Aguirre
Vol. XVIII; nº 17; 934
Adult idiopathic ductopenia review
Fecha de recepción: 26/07/2023
Fecha de aceptación: 04/09/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 934
Autor 1: Lete Aguirre, Noelia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autor 2: Castán Villanueva, Néstor. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, España.
Autor 3: Carramiñana Nuño, Rubén. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autor 4: Soriano Liébana, María del Mar. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autor 5: Medina Mora, Laura. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autor 6: Domingo Bretón, María. Hospital Verge de la Cinta, Tortosa. Tarragona, España.
Autor 7: Gonzáles Sejas, Ariel. Anatomía patológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La ductopenia idiopática del adulto (DIA) es una enfermedad crónica y rara que afecta a los conductos biliares en el hígado. Aunque su causa exacta aún es desconocida, se han planteado diversas posibles explicaciones. La DIA se diagnostica mediante biopsia hepática, donde se observa una disminución de los conductos biliares. Los síntomas pueden incluir ictericia, prurito y dolor abdominal.
El tratamiento de la DIA se centra en aliviar los síntomas y ralentizar la progresión de la enfermedad. Se utilizan medicamentos como ácidos biliares y corticosteroides para reducir la inflamación y mejorar la función hepática. Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos varía en cada paciente, y en casos avanzados, puede ser necesaria la realización de un trasplante de hígado.
Aunque se han logrado avances en la comprensión de la DIA, todavía existen muchos aspectos desconocidos acerca de su origen y tratamiento. Se requiere una mayor investigación para comprender completamente la enfermedad y desarrollar enfoques terapéuticos más efectivos.
Palabras clave: ductopenia, colestasis, vía biliar, idiopática, hígado, trasplante.
Abstract
Idiopathic adult ductopenia (IAD) is a rare chronic disease that affects the bile ducts in the liver. Although its exact cause is still unknown, several possible explanations have been proposed. IAD is diagnosed through laboratory tests and liver biopsy, which reveals a decrease in the bile ducts. Symptoms may include jaundice, itching, and abdominal pain.
The treatment of IAD focuses on relieving symptoms and slowing down disease progression. Medications such as bile acids and corticosteroids are used to reduce inflammation and improve liver function. However, the effectiveness of these treatments varies in each patient, and in advanced cases, a liver transplant may be necessary.
While advances have been made in understanding IAD, there are still many unknowns regarding its origin and treatment. Further research is needed to fully comprehend the disease and develop more effective therapeutic approaches.
Keywords: ductopenia, cholestasis, bile duct, idiopathic, liver, transplant.
INTRODUCCIÓN
La ductopenia idiopática del adulto (DIA) es una enfermedad biliar colestásica crónica rara y de origen desconocido que afecta los conductos biliares interlobulillares en el hígado. Fue descrita por primera vez en 1988 por Ludwig et al., y hasta ahora se han publicado menos de 100 casos en la literatura médica 1.
Aunque se han sugerido varias posibles causas, como la paucidad de los conductos biliares intrahepáticos de inicio tardío no sindrómica, la colangitis esclerosante primaria de conductos pequeños sin afectación de los conductos grandes y sin evidencia de enfermedad inflamatoria intestinal, la colangitis vírica no supurativa y la colangitis autoinmune, la etiología de la DIA aún no se conoce con certeza 2.
En realidad, la colangitis y la ductopenia son dos extremos de un mismo espectro lesional, en el cual se inicia con una lesión inflamatoria de los conductos biliares, seguida de su destrucción y posterior desaparición 3.
Se ha planteado la posibilidad de una base inmunogenética para la susceptibilidad a la enfermedad en pacientes con formas leves de DIA 2.
La DIA se clasifica generalmente en formas leves y graves. La forma leve se caracteriza por una pérdida del 50% de los conductos biliares interlobulillares y un curso clínico benigno, mientras que la forma grave se asocia con una pérdida de más del 50% de los conductos biliares y un curso clínico más agresivo 2. Por lo tanto, la progresión de la enfermedad puede variar desde un curso benigno hasta resultados más graves 4.
Los criterios diagnósticos de la DIA incluyen evidencia de enfermedad hepática colestásica y confirmación mediante biopsia hepática. En la biopsia, se debe observar una disminución de los conductos biliares intrahepáticos en al menos el 50% de los tractos portales, y no deben encontrarse otras causas identificables de colestasis. Es decir, el diagnóstico se realiza excluyendo otras posibles causas 4.
Aunque se han realizado avances en la comprensión de la DIA, todavía queda mucho por aprender sobre su etiología y tratamiento 4.
ETIOLOGIA
La DIA es una enfermedad poco común que afecta principalmente a hombres jóvenes o de mediana edad (con una proporción de 1.8:1) 5. Como ya se ha comentado, se trata de una enfermedad crónica colestásica caracterizada por la pérdida de los conductos biliares interlobulillares 1.
Aunque la etiología de la DIA aún se desconoce, se han planteado cuatro posibles causas que podrían explicar esta enfermedad 6:
Inicio tardío no sindrómico de los síntomas debido a la escasez de ductos biliares: se refiere a pacientes que comienzan a experimentar síntomas en la edad adulta temprana y se sospecha que la enfermedad estaba presente desde la infancia, lo que resulta en síntomas relacionados con la escasez de conductos biliares de forma tardía 1,6,7.
Colangitis vírica: Una infección viral crónica, como la hepatitis C, B o el citomegalovirus (CMV), no tratada, puede llevar a una colangitis y, finalmente, a una fibrosis biliar y ductopenia 1,6,7.
Pacientes con Colangitis Autoinmune (CAI) sin anticuerpos AMA negativos: En estos casos, no se puede detectar un anticuerpo específico y no hay granulomas en la histología, lo que puede llevar a una condición final de ductopenia únicamente 1,6,7.
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) de ductos pequeños: Aunque normalmente se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), también hay casos de CEP sin EII, lo que hace que sea difícil distinguirlos de la DIA. Los hallazgos histológicos típicos de la CEP, como la colangitis fibro-obliterante, son los únicos datos que permiten diferenciar entre ambas enfermedades 1,6,7.
Estos son algunos de los posibles mecanismos que se plantean como causantes de la DIA, pero es importante destacar que aún hay mucho por investigar para comprender completamente la etiología de esta enfermedad 6.
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Actualmente, los criterios diagnósticos de la ductopenia idiopática del adulto incluyen los siguientes aspectos 1,4,6.
- Pacientes adultos jóvenes: Se observa que la enfermedad afecta principalmente a individuos jóvenes en edad adulta 1,4,6.
- Datos bioquímicos de colestasis crónica: los análisis de laboratorio muestran niveles elevados de gamma-glutamil transferasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA) de forma crónica durante un período de al menos 6 meses, lo que indica la presencia de colestasis 1,4,6.
- Biopsia hepática (considerada el gold standard): la biopsia del hígado se utiliza para confirmar el diagnóstico de manera definitiva. En la biopsia, se observa evidencia de ductopenia, es decir, una pérdida de más del 50% de los conductos biliares interlobulillares, en al menos 20 tractos portales1,4,6.
- Ausencia de otras causas de colestasis crónica: Es importante descartar otras posibles causas de colestasis crónica, como la Colangitis Biliar Primaria (CBP), la Colangitis Autoinmune, la colestasis inducida por fármacos o las infecciones virales1,4,6.
En el análisis anatomopatológico de la biopsia hepática, es crucial identificar claramente la pérdida de los conductos biliares interlobulillares, diferenciándolos de los colangiolos, que son la zona terminal de los conductos biliares, y no están acompañados por ramas arteriales, a diferencia de los conductos biliares. Esto es especialmente importante debido a que en esta enfermedad puede haber una combinación de pérdida de conductos biliares junto con una proliferación de colangiolos, lo cual puede subestimar el porcentaje de pérdida de conductos biliares interlobulillares 5,6.
En resumen, el diagnóstico de la DIA se basa en la combinación de características clínicas, datos bioquímicos, hallazgos histológicos en la biopsia hepática y la exclusión de otras causas de colestasis crónica. La biopsia hepática desempeña un papel fundamental en la confirmación del diagnóstico al mostrar la pérdida de los conductos biliares interlobulillares característica de esta enfermedad 8.
La Figura 1, muestra el algoritmo de actuación para el diagnóstico diferencial de la DIA en pacientes con trastorno de colestasis crónica 8.
CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico, los pacientes con DIA pueden presentar ictericia, prurito, dolor abdominal y astenia de forma episódica o estar asintomáticos. Como ya hemos comentado anteriormente, el curso de la DIA puede ser variable. Los pacientes con el tipo 1 de DIA presentan una pérdida de conductos biliares inferior al 50% en las muestras de biopsia hepática, tienen un curso clínico más benigno y un mejor pronóstico que aquellos con una pérdida más severa de conductos. Los pacientes con el tipo 2 de DIA presentan una ductopenia más extensa, cirrosis biliar descompensada y requieren trasplante de hígado de forma más temprana 2.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la DIA se enfoca en aliviar los síntomas y frenar la progresión de la enfermedad. Los ácidos biliares y los corticosteroides son utilizados en algunos casos para reducir la inflamación y mejorar la función hepática. Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos es variable y no existe un enfoque estándar que sea efectivo para todos los pacientes. En los casos más avanzados, el trasplante de hígado puede ser la única opción para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del paciente. Sin embargo, los criterios para el trasplante en pacientes con DIA siguen siendo objeto de debate 1,3,5.
El tratamiento de la DIA, dependerá de la etiología y de la severidad de la presentación clínica del cuadro 3:
- DIA tipo 1, mejoran la función hepática con tratamiento con AUDC (dosis 300mg cada 12h), siendo necesaria, una monitorización estrecha de los niveles de enzimas hepáticas1,3,6. El tratamiento con AUDC, mejora los síntomas y la alteración del perfil hepático, si bien su influencia sobre la evolución de la enfermedad es desconocida 3.
- DIA tipo 2, normalmente terminan requiriendo trasplante hepático 1,3,5,7.
En DIA relacionadas con hepatitis autoinmunes o hepatitis víricas, como es lógico, deberá aportarse un tratamiento específico dirigido contra la causa subyacente 3.
DESORROLO DE UN CASO CLÍNICO DE DUCTOPENIA IDIOPÁTICA DEL ADULTO EN NUESTRO CENTRO
Presentamos el caso de un varón de 27 años con antecedentes de asma bronquial extrínseco. Consumo ocasional de alcohol y exfumador desde hacía un año, sin otros hábitos tóxicos de interés.
CLÍNICA
Ingresa en el servicio de Digestivo por fiebre e ictericia progresiva con coluria y acolia, dolor centrotorácico transfisivo que aumenta con la inspiración profunda, de 5 días de evolución. Como antecedente relevante refiere consumo de setas en un restaurante la semana previa al ingreso. A la exploración presenta estabilidad hemodinámica con ictericia conjuntival y cutánea. A la palpación abdominal, no signos de irritación peritoneal ni otros datos relevantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En los datos de laboratorio en urgencias se observa: Bilirrubina total 19’5; Aspartato Aminotransferasa 267; Alanina Aminotransferasa 338; Gamma-glutamil Transferasa 893;
Fosfatasa Alcalina 164; Proteína C reactiva 100; Hemoglobina 15’3; Leucocitos 5000; Actividad de protrombina 79%.
Se realiza ecografía abdominal sin objetivarse lesiones hepáticas focales, vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios, ni dilatación de vías biliares intra o extrahepáticas.
El paciente ingresa en el Servicio de Digestivo por episodio febril e ictericia, sin alteración de pruebas de imagen, y con alteraciones en perfil hepático, en rango de hepatitis aguda, con elevación de enzimas de citolisis y colestasis.
DIAGNÓSTICO
Se completa el estudio de imagen con la realización de:
- ECO-doppler: Permeabilidad y flujo hepatógeno de vena porta y de sus ramas, permeabilidad de suprahepaticas y arteria hepática
- Colangio-resonanancia magnética: vía biliar no dilatada, cambio de calibre a nivel de hepático común, y vía biliar intrahepática derecha e izquierda, compatible con discreta
estenosis corta. No dilatación próxima a dichas estenosis. Se realiza un diagnóstico etiológico completo descartando:
- Enfermedades metabólicas:
- Test Hoesch (porfobilinógeno en orina) para descartar
- Cobre en orina
- Ceruloplasmina: para descartar alteraciones en el metabolismo del cobre (enfermedad de Wilson)
- Alteraciones en el metabolismo del hierro
- Déficitl de Alfa-1-Antitripsina
- Medición de cortisol
- Hepatitis autoinmune (HAI)
- Etiología infecciosa: serologías VHA, VHB, VHC, VHE, VIH, VEB, CMV VHS, Estudio de brucelosis, coxiella burnetti, riketsiosis, leptospirosis.
- Etiología farmacológica o sustancia hepatotóxicas
Inicialmente la sospecha diagnóstica fue la hepatitis autoinmune al encontrarse en estudio de anticuerpos los ASMA positivos. Se inició tratamiento con corticoesteroides a dosis altas, no obstante, la evolución posterior y los diferentes hallazgos (normalidad de IgG y de porcentaje de gammaglobulinas, y ausencia de datos evidentes de HAI en la biopsia hepática previa al inicio de corticoesteroides) descartaron la teoría autoinmune.
Finalmente fue la biopsia hepática la que confirmó el diagnóstico de DAI:
- Hepatitis colestásica: Se puede observar depósitos de bilis en sinusoides hepáticos a nivel
- Ductopenia idiopática (5 espacios porta, sin objetivar conducto biliar en la tríada portal, visualizando arteria y vena).
- No fibrosis, No infiltrado
- No etiología tóxico medicamentosa no eosinófilos).
La biopsia también descartó otras posibles causas como:
- Cirrosis Biliar Primaria AMA negativa: dado la inexistencia de granulomas e inflamación y fibrosis de espacios portales
- Descartando de esta manera también la Colangitis granulomatosa ante la ausencia de granulomas en la biopsia.
- Colangitis autoinmune (CBP con Ac diferentes a AMA): podría considerarse dado los hallazgos de la Colangio-RM, si bien no se pudo objetivar en la biopsia dada la ausencia de conductos
- Colangitis Esclerosante Primaria de pequeño tamaño: no se encuentra colangitis fibro-obliterativa e inflamación
- Tumores como los colangiocarcinomas intrahepáticos, descartado además por las pruebas de
- Descartado también el Síndrome de Alagille, una enfermedad que cursa con atresia de ductos interlobulillares, pero que es típico de la infancia, y asocia además un genotipo característico, alteraciones vertebrales hipoplasia pulmonar,
Se confirma pues diagnóstico de DUCTOPENIA IDIOPÁTICA del adulto, al tratarse de un paciente adulto joven, con elevación de enzimas de colestasis, una biopsia hepática objetivando desaparición de conductos biliares interlobulillares, en > 75% de espacios porta (pieza final de hepatectomía) y exclusión de todas las posibles etiologías comentadas anteriormente.
TRATAMIENTO
Se inicia tratamiento con Ácido ursodesoxicólico (AUDC), mostrando inicialmente una mejoría de las enzimas de citolisis y colestasis, siendo dando de alta al pacie por buena evolución. Se asocia además tratamiento con colestiramina y antihistamínicos para el prurito.
Durante el seguimiento evolutivo el paciente vuelve a ingresar con una cirrosis biliar y un fallo hepático establecido, siendo necesario trasplante ortotópico hepático (TOH) inmediato, con cifras de bilirrubina de hasta 41,6 mg/dl
EVOLUCIÓN
El postoperatorio inmediato cursa en Unidad de Cuidados Intensivos, sin incidencias, con recuperación progresiva de la función hepática, tratamiento inmunosupresor con corticoides, Simulect (anticuerpo monoclinal inhibidor de interleuquina), Cell cept (inmunosupresor selectivo) y posteriormente niveles de inmunosupresión correctos con Tacrólimus. Buena evolución clínica, con pequeña estenosis en ECO-doppler de arteria hepática sin repercusión, consiguiendo descenso de bilirrubina hasta la casi normalización, siendo dado de alta a los 19 días posoperatorios.
CONCLUSIÓN
La ductopenia idiopática del adulto representa un desafío clínico y científico para la comunidad médica. Su origen desconocido y su diagnóstico complicado dificultan su abordaje adecuado. A medida que avanzamos en la comprensión de esta enigmática enfermedad, se necesitan más investigaciones y colaboraciones interdisciplinarias para mejorar su detección temprana, tratamiento y calidad de vida de los pacientes afectados. La búsqueda de biomarcadores específicos y terapias más dirigidas puede proporcionar avances significativos en el manejo de la DIA en el futuro 9,10.
BIBLIOGRAFÍA
- Douglass KM, Willner IR, Glenn DJ, Jones RM. Idiopathic Adulthood Ductopenia Causing ACG Case Rep J. 2020 Mar 17;7(3).
- Kaung A, et al. A case of mild idiopathic adulthood ductopenia and brief review of Gastroenterol Rep (Oxf). 2015;3(167-169).
- Mariel C, Acosta M, Andrés A, Yamila M. Ductopenia Idiopática del adulto. Revista de postgrado de la IVa cátedra de 2008 Abril; Nº 180.
- Bilal M, Kazemi A, Babich M. Idiopathic Adulthood Ductopenia- ‘It Is Out There’. Case Rep 2016 May 19;10(1):95-98.
- Park BC, Park SM, Choi EY, Chae HB, Yoon SJ, Sung R, Lee SK. A case of idiopathic adulthood The Korean journal of internal medicine. 2009;24(3):270.
- Ludwig J. Idiopathic Adulthood Ductopenia- An Update. Hepatology. 1998;73(3):285-
- Kim WR, Ludwig J, Lindor KD. Variant forms of cholestatic diseases involving small bile ducts in Am J Gastroenterol. 2000 May;95(5):1130-1138.
- Pérez et al. Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome colestásico. Rev Esp Enferm 2004 Jan;96(1).
- Khanlou H, Sass D, Rothstein K, Manzarbeitia C, Reich D, Jacobson L, Muñoz SJ. Idiopathic Adulthood Arch Intern Med. 2000;160(7):1033.
- LaRusso NF, Ludwig J, Wiesner RH. Idiopathic adulthood ductopenia. Mayo Clin Proc. 1988 Feb;63(2):193-199.