Revisión de la espondilodiscitis infecciosa

Revisión de la espondilodiscitis infecciosa

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez

Vol. XVIII; nº 20; 1017

Review of infectious spondylodiscitis

Fecha de recepción: 17/08/2023

Fecha de aceptación: 11/10/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 20; 1017

Autor Principal: Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

• Elena Pérez Galende. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• María Calderó Torra. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Pablo Vadillo Martín. Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Rocío del Pilar Pérez Orozco. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Angie Yurani Ramos de los Ríos. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen.

La espondilodiscitis infecciosa es una patología a nivel vertebral, que puede causar clínica inespecífica, lo que da lugar a un retraso significativo del diagnóstico de la patología. En cuanto a los factores de riesgo destacan los procesos crónicos. Entre los agentes mas frecuentes destaca el Staphylococcus aureus, sin olvidar que el procesos puede estar causado por el Mycobacterium Tuberculosis. Entre la clínica mas frecuente destaca el dolor lumbar, seguido de déficits neurológicos y de la fiebre por encima de 38º Celsius.

Se debe recalcar, que entre las pruebas diagnósticas destacan tanto pruebas analíticas, como analítica sanguínea, cultivo sanguíneo para valorar crecimiento microbiológico, como para orientar el tratamiento con el antibiograma, el cuál informará cual es el antibiótico mas idóneo para iniciar el tratamiento, intravenosa de manera inicial, pasando posteriormente a vía oral. En algunas ocasiones, dadas las complicaciones del cuadro, se debe realizar un tratamiento quirúrgico, asociado a la antibioterapia.

Palabras clave.

Espondilodiscitis infecciosa, Hemocultivos, Staphylococcus aureus, antibioterapia, Resonancia Magnética Nuclear, Absceso, Complicaciones

Abstract

Infectious spondilodyskitis is a patology,at the vertebral level, which can cause nonspecific symtoms, which leads to a significant delay in the diagnosis of the pathology. Regarding risk factors, chronic processes stand out. Among the most frequent agents, Staphylococcus aureus stands out, without forgetting that the process can be caused by Mycobacterium Tuberculosis. Low back pain stands out among the most frequent symptoms, followed by neurological symptoms, and fever above 38º Celsius.

It should be emphasized that the diagnostic test include both analytical tests, such as blood tests, blood cultures to assess microbiological growth, and guide treatment with the antibiogram, which will warm the best antibiotic to start de treatment. Firstly the treatment will be intravenous and later will start with oral antibiotics. On some occasions, given the complications of the disease, surgical treatment takes great importance, associated with antibiotic therapy.

Keywords.

Infectious spondilodyskitis, Blood cultures, Staphylococcus auerus, antibioterapy,Nuclear magnetic resonance, Abscess, Complications.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infección de la columna vertebral, poco frecuente, aunque la incidencia en los últimos años está aumentando debido a la estabilidad de la calidad de vida actual, la prolongación de la esperanza de vida y la consecuente aparición de enfermedades crónicas de los pacientes, aunque estén estabilizadas. (1-4)

Previo a todo comentar que la columna vertebral es un asiento frecuente de focos secundarios de sepsis, y es la localización de del 2 al 7% de todas las osteomielitis. Por otro lado, si el disco intervertebral está infectado, es conocido como discitis, en cambio si la afectación es a nivel de los platillos epifisiarios es denominado osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa. Si este cuadro evoluciona a afectación de los platillos epifisiarios y a la afectación del disco intervertebral, es conocido como espondilodiscitis (1), siendo más frecuente la afectación del disco que de la propia vertebra. (2)

La gran mayoría de cuadros de espondilodiscitis viene precedida por un cuadro infeccioso en otra localización, apareciendo el foco urinario como el foco más frecuentemente como origen de diseminación. (1-2)

Prevalencia y epidemiologia

Un punto a tener en cuenta, es la realización correcta de una anamnesis detallada, ya que cualquier dato puede influir en el avance del diagnóstico de la patología. En función de la bibliografía, la incidencia varia, llegando a un consenso claro que la incidencia oscila entre 0.4-2.5 pacientes por cada 100.000 habitantes al año, mayoritariamente en el sexo masculino, habiendo una relación sexo masculino vs sexo femenino de 2:1, apareciendo los picos de edad de manera bimodal, dado que aparecen en la población inferior a los 20 años, siendo más marcada la incidencia en la niñez, y en la población de la 8ª década de vida. (2)

Al igual que hay rangos de edad en la población general más predispuestos a presentar este tipo de enfermedades, también está relacionado con ciertas patologías, entre las que destacan, como se ha comentado anteriormente, los procesos crónicos como puede ser la diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, inmunosupresión o neoplasias. También destaca el uso de drogas por vía parenteral, alcoholismo. Por otro lado destacan las infecciones que se diseminan hasta asentarse en el tejido óseo, como es la endocarditis. (2-3)

El cuadro infeccioso pude aparecer a cualquier nivel de la columna, siendo más prevalente a nivel de la columna lumbar, y menos prevalente a nivel de la columna cervical. (3)

Dado que las enfermedades inflamatorias e infecciosas osteoarticulares pueden tener graves consecuencias para el paciente si no se diagnostican a tiempo, en las últimas décadas, diferentes modalidades de la Medicina Nuclear han permitido estudiar la fisiopatología de estos procesos y desempeñar un importante papel hoy en día en el diagnóstico, caracterización y monitorización de las enfermedades infecciosas musculoesqueléticas. (5)

Etiología

En cuanto a los agentes más frecuentemente causantes de estas patologías aparecen por orden de importancia, destacando el Staphylococcus Aureus como el germen más frecuente asilado (hasta en el 67% de los casos, haciéndose más evidente la aparición de gérmenes gram negativos, en concreto los bacilos gram negativos, anaerobios y cepas de Staphylococcus Aureus resistentes (las conocidas como SARM) endémico en países desarrollados. Otros gérmenes encontrados son el Staphylococcus epidermidis y el Streptococcus pyogenes y Streptococcus Mitis De las cepas de gérmenes gram negativos destaca la Escherichia Coli, Pseudomona Aureginosa, Proteus y algunas especies de la Salmonella. (1-2-4).

Otras de las posibles causas que pueden aparecer comúnmente es la tuberculosis espinal, apareciendo tanto a nivel dorsal como lumbar, junto con aparición de abscesos a nivel paraespinal y a nivel de la musculatura, como puede ser a nivel del musculo psoas (6). La espondilodiscitis secundaria a tuberculosis es más frecuente que aparezca en personas con edad inferior a los 40 años, y en países donde la enfermedad es más prevalente, destacando el Mycobacterium Tuberculosis como el germen de esta familia más frecuente.

No tiene clínica específica, pudiendo aparecer como dolor inguinal junto con una masa irreductible simulando una hernia inguinal incarcerada a dicho nivel, aunque el proceso puede tener una evolución subaguda, como se concluye en el caso reportado por Hurtado Caballero, E et al (7), o pudiendo evolucionar a la enfermedad o mal de Pott por dorsalgia crónica como se refleja en el caso reportado por Español, J et al. (8)

Presentación clínica

El mayor problema que se puede encontrar para llegar al diagnóstico de espondilodiscitis, es la presentación tan tórpida de la patología, dado que no posee una clínica específica, pudiendo provocar esto un retraso en el diagnóstico, lo que favorece la aparición de complicaciones, como es la progresión de la enfermedad, destrucción del cuerpo vertebral y del disco, llegando a provocar un colapso a nivel vertebral. En estadios avanzados se puede llegar a ocasionar una isquemia espinal (ya sea por trombosis séptica de venas epidurales, como por infiltración inflamatoria) (1). El dolor puede irradiarse a las extremidades inferiores. (4)

En la mayoría de la bibliografía revisada, aparece como síntoma más común de este cuadro infeccioso el dolor espinal, llegando a parecer hasta en el 85-90% de los casos reportados, llegando a ser incluso el síntoma inicial del debut del cuadro. Dicho cuadro suele ser insidioso, crónico y con características inflamatorias, conocido como aquel dolor que aparece en reposo, y que puede llegar a mejorar con cierto movimiento, al contrario de lo que ocurre con el dolor tipo mecánico, que es aquel que se exacerba con el movimiento (9).

En esta enfermedad puede aparecer al inicio del cuadro el dolor mecánico, llegando a evolucionar a dolor tipo inflamatorio, asociando características de dolor mecánico. (1-10).

Otro de los síntomas que puede aparecer en esta enfermedad, con menor frecuencia, es la fiebre por encima de 38º Celsius, llegando a aparecer hasta en el 20% de los cuadros reportados, siendo más frecuente en la espondilodiscitis piógena que en la espondilodiscitis secundaria a tuberculosis. (1)

También recalcar que otro de los síntomas que puede aparecer en un alto porcentaje de pacientes, según se refleja en Soto A. et al, es el compromiso neurológico, el cuál está caracterizado por parestesias, paraplejía o incluso retención urinaria, apareciendo hasta en el 37.8% de pacientes. Por otro lado, puede aparecer disminución de peso o bajo peso, dado a síndrome constitucional asociando náuseas y vómitos. (11)

Pruebas complementarias

Para llegar al diagnóstico de Espondilodiscitis hay que tener una alta sospecha clínica, ya que como se ha comentado anteriormente, es un cuadro insidioso, crónico e inespecífico en cuanto a la clínica que presenta. (1-2-3)

Entre las pruebas a realizar destaca una analítica sanguínea para la valoración de reactantes de fase aguda, entre los que destaca la Proteína C Reactiva, comúnmente conocida como PCR, y a velocidad de sedimentación. También se realizará hemograma para valorar si hay o no elevación de la serie blanca, dando más importancia dentro de esta serie a los neutrófilos y a los linfocitos. Dado que es un cuadro infeccioso, es importante realizar hemocultivos, principalmente para poder identificar el microorganismo que ha provocado el cuadro, junto con la realización de antibiograma para poder orientar el tratamiento pautando el antibiótico más sensible (3), llegando los hemocultivos incluso a evitar la necesidad de realización de procedimientos invasivos, más cruentos y con mayor índice de complicaciones. (4-12)

A nivel del laboratorio, otra de las pruebas a realizar es el análisis del contenido a nivel del disco o del absceso formado, mediante drenaje percutáneo, y análisis microbiológico del mismo (6-12).

En cuanto a las pruebas de imagen, destacan la radiografía simple de columna, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, usándose para excluir otras enfermedades, identificando signos que sugieran la espondilodiscitis, así como para descartar las posibles complicaciones de la misma (4).

La radiografía simple es la prueba inicial en la valoración de dolor a nivel de la columna vertebral, pero tiene la desventaja de que tiene una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico precoz de Espondilodiscitis. Los signos que pueden aparecer es el borramiento de los platillos epifisiarios y la disminución de la altura discal. Por otro lado, aparece la imagen de la tomografía axial computarizada, que es más sensible que la radiografía para diagnosticar Espondilodiscitis, dada la resolución a nivel de las alteraciones óseas, llegando a aparecer en las primeras 2 semanas hasta en un 50 % de los casos. Ya, por último, pero no menos importante, se encuentra la resonancia magnética nuclear, ya que es la prueba de elección en el estudio de esta patología dada su alta sensibilidad y especificidad. (1)

 La tomografía axial computarizada es considerada la prueba radiológica Gold estándar en el momento agudo en cuanto a la aparición de posibles abscesos a nivel de la musculatura paravertebral, apareciendo con más protagonismo el absceso del psoas, como se ha comentado anteriormente (6)

Importante recalcar que si la sospecha de este cuadro infeccioso es que sea secundaria a tuberculosis, habría que realizar análisis orientado a la búsqueda de la confirmación, como la prueba de la tuberculina o la determinación de IGRAs. (8)

Tratamiento

El tratamiento va a depender de la extensión de la patología, dado que el tratamiento hay que individualizar en función de la extensión de la enfermedad, ya que el objetivo del tratamiento es la erradicación de la infección, junto con un mantenimiento de la estructura y función vertebral, previniendo el compromiso neurológico y disminuir el dolor. (2-13)

Uno de los procedimientos en los que se basa el tratamiento de la espondilodiscitis es la antibioterapia, la cuál será elegida en función de los resultados analíticos tras la realización de los hemocultivos. Entre los antibióticos que destacan con mejor penetrancia en el tejido óseo aparece la clindamicina, fluoroquinolonas, Metronidazol, acido fusídico y el linezolid. En cuanto a penetrancia moderada destacan los beta-lactámicos, glicopéptidos, sulfonamidas y la fosfomicina. (2)

El inicio del tratamiento será por vía parenteral, con una duración mínima de al menos 3 semanas, pudiendo llegar hasta las 8 semanas de tratamiento intravenoso, continuando con tratamiento oral alrededor de 12 semanas. (1-2)

Otra de las opciones terapéuticas es intervención quirúrgica, como se reflejo en el artículo de Barrecheguren EG et al, en el cuál se comparó el tratamiento quirúrgico frente a tratamiento conservador con el corsé tipo minerva asociando antibioterapia intensa aplicado al grupo con grado de severidad inferior al que se realizó la intervención quirúrgica (13).

Pronóstico

A la hora de hablar del pronóstico de esta enfermedad, queda claro que en países desarrollados la mortalidad es menor del 5%, dejando secuelas neurológicas permanentes, las cuales son infrecuentes. (1)

Conclusión

Como conclusión, comentar que es importante una correcta anamnesis, junto con una correcta investigación de los antecedentes y saber identificar los síntomas para llegar a un diagnóstico correcto lo antes posible, dado que cuanto mas se retrase mayores pueden ser las complicaciones. Resalta el poder diagnóstico de la resonancia magnética nuclear, como prueba con mayor sensibilidad y especificidad, junto con la determinación de los hemocultivos para llegar al diagnóstico correcto, y poder orientar la antibioterapia, ya que tiene un papel crucial en el tratamiento de la espondilodiscitis.

Bibliografía

1. Márquez Sánchez P. Spondylodiscitis. Radiologia. 2016 Apr;58 Suppl 1:50-9. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2015.12.005. Epub 2016 Feb 9. PMID: 26869521.
2. Cordero-Delgado DA, Moheno-Gallardo AJ, Torres-González R, Mata-Hernández A, Elizalde-Martínez E, Pérez-Atanasio JM. Evidencia y recomendación del tratamiento antimicrobiano empírico en espondilodiscitis piógena: revisión sistemática [Evidence and recommendation of empirical antimicrobial treatment in pyogenic spondylodiscitis: systematic review]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55 Suppl 1:S6-S13. Spanish. PMID: 28212469.
3. Álvarez-Narváez AR, Elizalde-Martínez E, Moheno-Gallardo AJ, Lares-Cárdenas LA, López-Valencia J, Torres-González R, Morales-de Los Santos R. Caracterización y asociación clínico bacteriológica en la espondilodiscitis piógena [Bacteriological-clinical association and characterization in Pyogenic Spondylodiscitis]. Acta Ortop Mex. 2019 May-Jun;33(3):141-145. Spanish. PMID: 32246603.
4. Prior-Español Á, Mateo L, Martínez-Morillo M, Riveros-Frutos A. Spondylodiscitis without endocarditis caused by Streptoccocus mitis. Reumatol Clin. 2016 Nov-Dec;12(6):362-363. English, Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2015.11.014. Epub 2015 Dec 24. PMID: 26725023.
5. Noriega-Álvarez E, Domínguez Gadea L, Orduña Diez MP, Peiró Valgañón V, Sanz Viedma S, García Jiménez R. Role of Nuclear Medicine in the diagnosis of musculoskeletal infection: a review. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2019 Nov-Dec;38(6):397-407. English, Spanish. doi: 10.1016/j.remn.2019.06.001. Epub 2019 Sep 2. PMID: 31488365.
6. Plaza R, Soriano A, Tomas X, Gallart X, Garcia S. Psoas abscess associated with infected total hip arthroplasty: a case report. Hip Int. 2006 Jul-Sep;16(3):234-7. doi: 10.1177/112070000601600310. PMID: 19219798.
7. Hurtado Caballero E, Mercader Cidoncha E, Ruiz de la Hermosa A, Amunategui Prats I, Maldonado Valdivieso P, Muñoz-Calero Peregrín A. Absceso retroperitoneal secundario a espondilodiscitis tuberculosa simulando una hernia inguinal incarcerada. Acta Gastroenterol Latinoam. 2015 Dec;45(4):316-9. Spanish. PMID: 28590102.
8. Español J, Raguer E, Albertos R, Guerrero RA. Dorsalgia crónica que resultó ser Espondilodiscitis tuberculosa [Chronic dorsalgia that was found to be Pott’s disease]. Rev Esp Sanid Penit. 2014;16(2):63-5. Spanish. doi: 10.4321/S1575-06202014000200006. PMID: 25072791.
9. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am. 2014 Jul;98(4):777-89, xii. doi: 10.1016/j.mcna.2014.03.005. PMID: 24994051.
10. Oropesa Juanes R, Isabel González-Cruz M, Calvo Catalá J, Campos Fernández C. Espondilodiscitis infecciosa. Reumatol Clin. 2008 May;4(3):126-7. Spanish. doi: 10.1016/S1699-258X(08)71818-7. Epub 2008 Oct 28. PMID: 21794515.
11. Soto A, Fica A, Dabanch J, Olivares F, Porte L. Espondilodiscitis: experiencia clínica en un hospital general de Chile [Spondylodiscitis: clinical experience in a Chilean general hospital]. Rev Chilena Infectol. 2016 Jun;33(3):322-30. Spanish. doi: 10.4067/S0716-10182016000300013. PMID: 27598284.
12. Belzunegui J. Espondilodiscitis infecciosa [Infectious spondylodiskitis]. Reumatol Clin. 2008 Oct;4 Suppl 2:13-7. Spanish. doi: 10.1016/S1699-258X(08)76162-X. Epub 2009 Apr 7. PMID: 21794558.
13. Barrecheguren EG, Barriga A, Barroso JL, Villas C. Espondilodiscitis cervicales [Cervical spondylodiscitis]. Rev Med Univ Navarra. 2001 Oct-Dec;45(4):11-4, 17-8. Spanish. PMID: 11985213.