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Revisión de la literatura: Indicadores de calidad en colonoscopia

Revisión de la literatura: Indicadores de calidad en colonoscopia

Autor principal: Alberto Pérez Cantú Sacal

Vol. XVII; nº 5; 200

Literature review: Quality indicators in colonoscopy

Fecha de recepción: 22/07/2021

Fecha de aceptación: 07/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 200

Autores:

Alberto Pérez Cantú Sacal, María Elena López Acosta, Rodrigo Sánchez Hernández.

Adscripción: Servicio de Endoscopia del Hospital Ángeles Lomas, Estado de México, México.

RESUMEN

La colonoscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico seguro que tiene el potencial de evaluar el recto, colon e íleon terminal. Tiene múltiples indicaciones para su realización, una de las más aceptadas es el tamizaje para cáncer de colon.

El lado negativo de la colonoscopia es su naturaleza operador dependiente, además de su dependencia en múltiples factores para ser exitosa. Varias sociedades a nivel internacional se han visto en la necesidad de crear lineamientos para evaluar la calidad de un procedimiento endoscópico y dar al médico resultados a los cuales aspirar.

Estos indicadores de calidad se dividen en previos al procedimiento, durante el procedimiento y posteriores al procedimiento. Cada médico endoscopista o el hospital en el que trabaja, debe registrar sus indicadores de calidad y hacer una labor de autocrítica y evaluación para identificar sus potenciales áreas de mejora.

Palabras clave: colonoscopia, diagnóstico, cáncer de colon

ABSTRACT

Colonoscopy is a diagnostic and therapeutic procedure, it is safe and has the potential to evaluate the rectum, colon, and terminal ileum. Multiple indications for performing a colonoscopy have been described, one of the most accepted is the screening for colon cancer.

The negative side of colonoscopy is the fact that it is operator-dependent and relies on various factors to be successful. Multiple societies worldwide have published guidelines to evaluate the quality of an endoscopic procedure and provide goals to strive for.

These quality indicators are divided into: Before the procedure, during the procedure, and after the procedure. Each endoscopist and the hospital he works for, ought to record his quality indicators, perform self-appraisal valuation and identify areas of potential improvement.

Keywords: colonoscopy, diagnosis, colon cancer

INTRODUCCIÓN

La colonoscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que tiene el potencial de evaluar el recto, colon e íleon terminal de una forma costo-efectiva y con pocos riesgos.

Se realizan aproximadamente 19 millones de colonoscopias al año en Estados Unidos (1) por múltiples indicaciones, una de las más comunes es el tamizaje para cáncer de colon (2).

La colonoscopia ha demostrado su utilidad en el diagnóstico y reducción de la mortalidad por carcinoma colorrectal (CCR) entre 40% y 50% (3, 4). Actualmente es considerada como el estándar de oro para el tamizaje de esta patología.

Aunque la utilidad de la colonoscopia ya ha sido plenamente demostrada, es un procedimiento que tiene potencial de mejora, tanto en el aspecto técnico como tecnológico. Cada año se implementan nuevas tecnologías que permiten mejor visualización de la mucosa, intervenciones terapéuticas más complejas, endoscopios con nuevas funciones, pinzas avanzadas, entre otras mejoras.

A pesar de los avances tecnológicos, se estima que la probabilidad de fallo en la detección de un adenoma es de entre el 9% y 26% (5).

INDICADORES DE CALIDAD

En el 2015, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) publicó la lista actualizada de indicadores de calidad en colonoscopia (ICC), los cuales se dividen en previos al procedimiento, durante el procedimiento y posteriores al procedimiento (Tabla 1)(6). El objetivo principal de estos indicadores es la reducción en la aparición de CCR de intervalo así como las complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Existen múltiples factores que afectan la calidad del estudio, por lo que es importante tener indicadores claros que actúen como estándar de calidad y metas para el operador. Es esencial que todos los endoscopistas e instituciones en las que se realizan endoscopias, lleven un registro completo del apego a los ICC sugeridos.

Los 4 primeros ICC deben ser realizados previos al procedimiento y se enfocan en el expediente clínico y la documentación médico-legal. Se debe registrar la indicación médica que justifica la colonoscopia, incluyendo el intervalo apropiado para colonoscopias de seguimiento y el consentimiento informado del paciente. Se ha demostrado que estas sencillas intervenciones reducen la cantidad de procedimientos inadecuados o innecesarios, mientras que aumentan la detección de patología relevante y la seguridad del paciente. Esta información puede ser fácilmente recolectada mediante bases de datos electrónicas o escritas que tengan espacios determinados para detallar dicha información.

Son 9 ICC que deben ser registrados durante el procedimiento. El objetivo de estos indicadores es mejorar la evaluación de toda la mucosa y aumentar la detección de anormalidades.

Preparación intestinal: Uno de los puntos más importantes de la colonoscopia es la preparación intestinal. Hasta 47.9% de la falla en detección de adenomas es atribuible a una mala preparación intestinal (7, 8). Otros inconvenientes de una mala preparación es la necesidad de repetir el estudio y la dificultad al paso del endoscopio, aumentando el tiempo de procedimiento y riesgo de complicaciones como la perforación intestinal.

En la actualidad, la escala de evaluación más utilizada para medir la preparación intestinal es Boston Bowel Preparation Scale, gracias a su alta confiabilidad y facilidad de uso (9, 10).  Se define preparación intestinal adecuada según la habilidad de detectar pólipos mayores a 5mm posteriores a la irrigación y succión necesaria (6). Un metaanálisis publicado en 2014 por Clark et al. se encontró que no existe diferencia en el IDA cuando se comparan estudios con adecuada preparación intestinal contra excelente preparación intestinal, por lo que se sugiere que en pacientes con preparación intestinal al menos adecuada, el seguimiento sea según los hallazgos del estudio (11). Múltiples estrategias de preparación intestinal son utilizadas con distinto grado de éxito, perfil de seguridad y comodidad para el paciente. En caso de que la visibilidad no sea adecuada, en estudios de tamizaje, se debe repetir la colonoscopia en los próximos 6 meses a 1 año.

Índice de detección de adenomas (IDA): Es la proporción de pacientes de riesgo promedio en los que se realiza una colonoscopia y se detecta un adenoma o CCR. Actualmente se menciona una cifra ideal de IDA del 30% para hombres y 20% para mujeres de 50 años o más (12). Un punto importante a considerar es que se debe de excluir la presencia de lesiones sésiles por la variabilidad en su detección y los reportes de patología.

El IDA ideal aún no ha sido determinado, sin embargo, en un estudio realizado por Kaminski et al. en el cual se incluyeron a 45,026 pacientes de Polonia, se encontró que los endoscopistas con IDA menor a 20% tenían hasta 10 veces más probabilidad de encontrar CCR en su endoscopia de seguimiento posterior. Esto puede deberse a 2 motivos, que las lesiones que no fueron detectadas simplemente tenían un potencial maligno, o que el IDA funciona como un indicador indirecto de la calidad de la exploración del colon, al no detectar lesiones, ya sean malignas o benignas, se infiere que también pasan por alto lesiones francamente malignas.

Intubación cecal: Es definida por la ASGE cómo el paso del endoscopio proximal a la válvula ileocecal y la observación directa de la válvula ileocecal y orificio apendicular (6).

Además de ser un marcador importante de la calidad del procedimiento y estar relacionado con el IDA, cifras altas de éxito de intubación cecal confieren una disminución en el riesgo de CCR de colon derecho (13, 14).

Como criterio de calidad se debe de obtener pruebas fotográficas en las cuales se observa el orificio apendicular y la válvula ileocecal. Como se menciona en la tabla 1, el objetivo es lograr la intubación cecal en el 90% de las colonoscopias en general, 95% para procedimientos de tamizaje para CCR.

Se han intentado implementar múltiples tecnologías para mejorar el índice de intubación cecal, se destacan la colonoscopia con balón único, colonoscopios de rigidez variable, asistida con agua, entre otros. Sin embargo, estos métodos aún no tienen evidencia suficiente para su recomendación generalizada (15).

Tiempo de retiro: Se mide desde el momento en que el colonoscopio llega al ciego hasta que es retirado por el ano, descontando el tiempo que sea utilizado para cualquier procedimiento o polipectomía. Se ha demostrado que un tiempo de retiro mayor a 6 minutos está asociado a un mayor IDA y cáncer de intervalo (16, 17).

Se ha demostrado que el simple hecho de que el endoscopista conozca la meta de tiempo de retiro mayor a 6 minutos es suficiente para alargar el tiempo de retiro (18, 19). Más allá del tiempo de retiro, es importante lo que se hace durante ese tiempo, las técnicas de succión, insuflación y búsqueda adecuada de lesiones impactan de manera importante el IDA.

Otro indicador importante de calidad es la toma de un número adecuado de biopsias en casos con diarrea crónica o enfermedad inflamatoria intestinal.

Los ICC post procedimiento se enfocan en las complicaciones y los intervalos apropiados para hacer seguimiento según los hallazgos. Dentro de las complicaciones vigiladas se encuentra la perforación intestinal y el sangrado post polipectomía. La perforación intestinal es una de las complicaciones más temidas de la colonoscopia, aunque poco frecuente, la incidencia de esta complicación debe de ser menor al 0.1% en estudios de tamizaje para CCR.

El endoscopista debe tener la capacidad para evitar los sangrados en el 99% de las polipectomías. De igual forma, debe tener éxito tratando dichos sangrados por vía endoscópica en el 90% de los casos, siendo necesaria la cirugía en menos del 10% de los sangrados postpolipectomía.

El intervalo de seguimiento adecuado debe ser recomendado al paciente de acuerdo a los hallazgos de endoscopia, el reporte de patología y las guías clínicas actuales. La calidad de la preparación intestinal, la resección completa de lesiones, factores de riesgo del paciente, hallazgos de histopatología, entre otros factores, juegan un papel importante en la decisión del intervalo recomendado para una colonoscopia de seguimiento (20, 21). Además de decidir el tiempo adecuado para el seguimiento, dicha información debe ser proporcionada de forma clara y escrita al paciente.

Tabla 1: Indicadores de calidad en colonoscopia
Indicador medido Meta ideal
Previo al procedimiento
Endoscopias realizadas con una indicación claramente descrita por organismos internacionales. >80%
Consentimientos informados debidamente llenados. >98%
Apego a las recomendaciones de colonoscopia de intervalo post polipectomía, post resección oncológica y de tamizaje cada 10 años. >90%
Apego a las recomendaciones de frecuencia de vigilancia en pacientes con Colitis Ulcerativa o Crohn. >90%
Durante el procedimiento
Documentación de la calidad de la preparación intestinal de cada procedimiento. En caso de preparación inadecuada, es necesario repetir el estudio en un intervalo máximo de 6 meses a 1 año. >98%
Procedimientos ambulatorios con adecuada preparación intestinal. >85%
Éxito en la intubación cecal para procedimientos en general y  en estudios de tamizaje para CCR. >90%

>95% en tamizaje
Detección de adenomas en mayores de 50 años (30% para hombres y 20% para mujeres). >25%
Tiempo de retiro superior a 6 minutos y de registro de tiempo de retiro. >98%
Toma de 8 o más biopsias en pacientes con diarrea crónica. >98%
Toma 4 biopsias cada 10 cm de tejido afectado en pacientes en vigilancia por EII. >98%
Éxito para remover pólipos sésiles o pediculados menores a 2cm >98%
Posterior al procedimiento
Menos de 1 perforación intestinal por cada 1000 estudios de tamizaje o 1 en 1500 por otros motivos. <0.1% en tamizaje

<1:1500 en otros
Sangrado post polipectomía. <1%
Éxito en el manejo de sangrados post polipectomía por vía endoscópica, menos de 10% requieren manejo quirúrgico. >90%
Entrega de recomendaciones por escrito del tiempo adecuado para repetición de la colonoscopia, guiado por los resultados de histopatología. >90%

ESTRATEGIAS ACCESIBLES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA COLONOSCOPIA

Para abordar cada uno de los puntos detallados entre los indicadores de calidad en colonoscopia, es necesario, en primer lugar, tener un formato preestablecido, ya sea digital o escrito, en el cual se registre de manera rutinaria cada uno de estos indicadores. Como ya se comentó con anterioridad, tanto el endoscopista como la clínica en la que presta sus servicios deben llevar un registro de los indicadores de calidad, y hacer las intervenciones pertinentes para mejorar las deficiencias.

Se debe optimizar la preparación intestinal para evitar el gasto innecesario de recursos y procedimientos diferidos. Para esto es importante entregar instrucciones por escrito al paciente sobre la dieta que se debe llevar en los días previos al procedimiento, las instrucciones para la preparación intestinal y lo que puede esperar el paciente al tomar dicha preparación. La división de la preparación en 2 dosis, ha demostrado mejorar la visualización del colon (22, 23). En casos seleccionados se puede considerar el uso de un enema evacuante unas horas previas al procedimiento.

Se debe tomar en cuenta que el IDA tiene 2 grandes limitantes: 1. En cuanto se reseca un adenoma, es suficiente para contarlo dentro de los procedimientos positivos para resección, lo cual puede provocar que disminuya el interés por encontrar más lesiones. 2.

Puede motivar al endoscopista a resecar cualquier parte de la mucosa para mejorar su IDA o por decirlo de otra forma “llegar a su cuota”.

Aunque aún no está estudiado y puede ser muy variable dependiendo de la población en la que se realice, establecer un número de adenomas promedio a resecar podría ser un mejor indicador (5, 24, 25).

El tiempo de retiro ha demostrado ser uno de los factores determinantes de calidad, aumentando por sí solo el IDA. Una intervención costo-efectiva y muy sencilla, con potencial de mejorar de forma inmediata este indicador, es la implementación de temporizadores con retroalimentación auditiva. Este temporizador puede emitir una alarma sonora a los 6 minutos de iniciar el retiro o incluso, idealmente, 3 sonidos, uno cada 2 minutos, lo cual marcaría el tiempo ideal de revisión para cada sección del colon.

Las clínicas y hospitales en las que se realizan endoscopias deben llevar una vigilancia estrecha sobre la tasa de complicaciones e intervalos de seguimiento recomendados por los endoscopistas. La retroalimentación proporcionada a endoscopistas ha demostrado mejorar su desempeño y hacer auditorías frecuentes previene el uso desmedido o inadecuado de este estudio (19, 26).

Es importante que el endoscopista lleve un registro de sus indicadores de calidad y así poder detectar deficiencias en su técnica, establecer estrategias para mejorar y rastrear su progreso.

Cada año son presentadas nuevas tecnologías con potencial de mejorar la calidad de la imagen como aumentar el ángulo de visión, hacer un mejor aumento de la mucosa, tipos de luz, filtros y tinciones, etc. Un importante desarrollo que está siendo estudiado es el uso de inteligencia artificial para detección de lesiones potencialmente malignas. Se ha demostrado que la inteligencia artificial tiene el potencial de aumentar el IDA por 2 mecanismos principales. En primer lugar, un mapeo digital en 3D que permite el seguimiento de las áreas que han sido exploradas y las que quedan por explorar. En segundo lugar, compara cada lesión con bases de datos de millones de lesiones previas y otorga un porcentaje de probabilidad de malignidad (27-32). Esta tecnología aún está en desarrollo y actualmente es utilizada principalmente en Japón, su elevado costo y baja evidencia son las principales limitantes para su implementación generalizada. La utilización de estas tecnologías puede ayudar a la detección de lesiones y la mejora de la calidad del procedimiento, sin embargo, ninguna tecnología por sí sola ha logrado sustituir una técnica adecuada.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

Esta revisión no tiene ningún conflicto de interés ni se recibieron fondos externos.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Al ser un artículo de revisión no se incurre en ninguna irregularidad de ética.

BIBLIOGRAFÍA

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