Inicio > Ginecología y Obstetricia > Revisión de la presentación clínica y manejo inicial del cólico renoureteral durante el embarazo en el servicio de emergencias

Revisión de la presentación clínica y manejo inicial del cólico renoureteral durante el embarazo en el servicio de emergencias

Revisión de la presentación clínica y manejo inicial del cólico renoureteral durante el embarazo en el servicio de emergencias

Autora principal: Marisol Constenla Sibaja

Vol. XVII; nº 11; 432

Overview of the clinical presentation and initial management of renoureteral colic during pregnancy in the emergency department

Fecha de recepción: 17/05/2022

Fecha de aceptación: 09/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 432

Autores: Marisol Constenla Sibaja1, César Portuguez Fallas2, Natalia Prendas Navarro 3

1:

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Máster en Gerencia de la Salud

Médico general, investigador independiente, San José Costa Rica

2:

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía

Médico residente de Urología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

3:

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía

Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Resumen

El cólico renoureteral es una patología frecuente en la población general. En las mujeres embarazadas representa una emergencia urológica de importancia. El dolor generado por la urolitiasis representa un desafío tanto diagnóstico, como terapéutico para el médico del servicio de emergencias y los especialistas en urología y ginecología. Usualmente el cuadro se va a presentar como un dolor abdominal unilateral, asociado a hematuria y en ocasiones, vomito. Existe controversia en cuánto a los estudios diagnósticos por imagen, no obstante, se acepta el uso del ultrasonido de vías urinarias, y en ciertas situaciones, la tomografía computarizada. El manejo de la paciente va a depender de sus antecedentes y la condición clínica en la que se encuentre. Se prefiere el manejo conservador con hidratación y tratamiento médico, pero existen casos en los que el tratamiento quirúrgico debe de ser prioritario.

Palabras clave: embarazo, nefrolitiasis, cólico renouretral, dolor abdominal, urolitiasis, emergencias, ultrasonido, tomografía computarizada

Abstract

The renoureteral colic is a frequent pathology in the general population. In pregnant women it represents a major urological emergency. The pain generated by urolithiasis represents both a diagnostic and therapeutic challenge for the emergency service physician and specialists in urology and gynecology. Usually, the patient will present with unilateral abdominal pain, associated with hematuria and sometimes vomiting. There is controversy regarding diagnostic imaging studies, however, the use of ultrasound, and in certain scenarios, computed tomography, is accepted. The management of the patient will depend on her history and the clinical condition in which she is. Conservative management with hydration and medical treatment is preferred, but there are cases in which surgical treatment should be a priority.

Keywords: pregnancy, nephrolithiasis, renourethral colic, abdominal pain, urolithiasis, emergency, ultrasound, computed tomography

Introducción

El cólico renouretal es una de las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad litiásica renal y es una entidad que ocurre con gran frecuencia en la población general. En la mujer embarazada, la litiasis renal es una condición urgente, que representa un riesgo tanto para la madre como para el feto en desarrollo, ya que puede comprometer la viabilidad del embarazo, condicionar a un proceso séptico o a un parto prematuro. Su incidencia durante el embarazo es muy similar a la de las mujeres no embarazadas, aunque aún no está claro si el embarazo por sí sólo es un factor de riesgo para desarrollarla. Esta interrogante probablemente se encuentra relacionada a los cambios fisiológicos y anatómicos que sufre el cuerpo como respuesta adaptativa al proceso del embarazo (3). Si bien es una patología rara en la mujer embarazada, es importante que el médico del primer nivel de atención, la tome en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales ante la consulta de una mujer gestante con dolor en el abdomen. Esta patología tiene un abordaje desafiante tanto para el medico de atencion primaria, como para los especialistas en ginecoobstetricia y urología. Por este motivo, es que el presente articulo pretende revisar la literatura científica y brindar un resumen acerca de los puntos de mayor importancia en el diagnóstico y el manejo en el servicio de emergencias de la paciente embarazada con cólico renorueteral.

Materiales y métodos

Para esta revisión bibliográfica, se realizó una consulta sobre la literatura de artículos científicos, tanto en inglés como en español, que fueron publicados entre el periodo del 2010 al 2021 y que estuvieran enfocados en el tema del cólico renoureteral en el embarazo. Se utilizaron palabras clave como “embarazo”, “nefrolitiasis”, “urolitiasis”, “dolor abdominal”.

La búsqueda se efectuó digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Ovid, Scielo, ClinicalKey, PubMed y Google Scholar.

Epidemiología

Se estima que, en los Estados Unidos, la enfermedad litiásica renal afecta a uno de cada once estadounidenses y según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, según sus siglas en inglés), aproximadamente un 9% de las mujeres serán diagnosticadas con nefrolitiasis antes de los 70 años. (1)  Según Lieske et al, el mayor porcentaje de cálculos son de oxalato de calcio, seguidos por los de hidroxiapatita, ácido úrico, y en menor grado, los cálculos de estruvita (4). En mujeres embarazadas, se estima que la nefrolitiasis ocurre en al menos uno de cada 200-1,500 embarazos, de los cuales 80-90% se presentarán durante el segundo y tercer trimestre. (2)

 

Adapataciones y cambios fisiológicos de la via urinaria en la mujer gestante

Durante la etapa del embarazo, el cuerpo sufre cambios fisiológicos y anatómicos constantemente, y las vías urinarias no están exentas de estos. Tanto en la vía urinaria superior, como en la inferior, se establece un patrón que favorece la estasis urinaria. Los principales factores que contribuyen a este estado son variables hormonales y mecánicas.

Por ejemplo, la progesterona que es una hormona que actúa como relajante de las fibras de músculo liso, hace que la contractibilidad, peristalsis y el tono de la vejiga, uretra y de los uréteres se vean disminuidos, contribuyendo así a la estasis urinaria. De igual forma, la relaxina, que es una hormona vasodilatadora producida por el cuerpo lúteo, la decidua y la placenta, juega un papel en el control hidroelectrolítico del riñón durante el embarazo, pero su mecanismo exacto e influencia sobre el sistema renina, angiotensina, aldosterona aún se encuentra bajo estudio. (6)

A su vez, la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal aumentan hasta un 50% a 80%, respectivamente, en comparación con sus niveles basales. Estos cambios generan una excreción renal aumentada de sodio, calcio y ácido úrico, que se podrían considerar factores predisponentes para la formación de la litiasis renal, no obstante, y como se mencionó anteriormente, estos efectos son contrarrestados por el aumento del pH urinario, el aumento del flujo sanguíneo renal y la excreción de citrato urinario, magnesio y nefrocalcina. (3,7) De igual forma, la creatinina plasmática disminuye como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo renal, por eso, una elevación de creatinina cercana al límite superior del rango normal, en una paciente embarazada, puede ser un indicador temprano de patología urológica.

En cuanto a los factores mecánicos, el crecimiento uterino y fetal, genera una compresión sobre la vejiga, la uretra y los uréteres, causando una obstrucción del flujo urinario, dilatando la pelvis y los calices renales y finalmente instaurando una hidronefrosis fisiológica, que se logra ver en aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas, en el segundo o tercer trimestre y usualmente del lado derecho. (6) 

Diagnóstico

Presentación clínica

El diagnóstico de cólico renoureteral por litiasis se basa en la historia clinica y examen fisico, apoyado por estudios de imagen. Se recomienda indagar acerca de factores de riesgo como: historia previa de litiasis, enfermedades metabólicas, exceso de sodio en la dieta, escasa hidratación y localización geografía del domicilio.

Además de los cambios ya comentados, durante el embarazo las estructuras abdominales y pélvicas pierden su sitio anatómico común y son desplazadas por el útero creciente, haciendo que la presentación clínica del dolor abdominal sea un reto para el médico. El cuadro clínico usual de un cólico renoureteral en una mujer embarazada se va a presentar en el contexto del servicio de emergencias (5) como un dolor lumbar intenso, intermitente, unilateral que puede irradiar hacia el flanco, fosa iliaca, y en ocasiones, hasta la región genital ipsilateral (9). Puede estar asociado a disuria, frecuencia urinaria, hematuria macroscópica o microscópica, piuria, y síntomas inespecíficos como sensación febril, náuseas, vómitos. Al examen físico se puede reproducir el dolor con la palpación del ángulo renal.

Estudios de laboratorio

Se recomienda, como abordaje inicial, realizar pruebas de laboratorio básicas para corroborar el estado general de la paciente, con un hemograma completo, pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico), examen general de orina, urocultivo.

Estudios imagenológicos

En la actualidad la tomografía simple de abdomen se considera el estudio de eleccion para el diagnóstico de la urolitiasis en la población general. Sin embargo, existe un debate en cuanto a su uso en mujeres embarazadas por temor a los riesgos de radiación tanto para la madre como para el feto, por ejemplo; muerte prenatal, restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia, retraso mental, malformación de órganos y cáncer infantil (estos riesgos dependen de la edad gestacional al momento de la exposición, los mecanismos de reparación celular fetal y el nivel de dosis de radiación absorbida) (11). Es por eso, que, en esta población específica, el ultrasonido de vías urinarias se ha considerado el método de elección, con la justificación de que es un estudio seguro y de bajo costo, con la contraparte de no ser tan específico ni sensible como la tomografía. Esto no quiere decir que la tomografía computarizada este contraindicada en pacientes embarazadas.

Así es como, en el 2011, un equipo de médicos del departamento de Urología de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, publicaron un estudio (10) en el que explican que, desde el 2009 y hasta el momento de la publicación, la sensibilidad del ultrasonido como método diagnóstico para la urolitiasis en el embarazo, variaba alrededor del mundo entre un 28.5%-95.2%, y por esto en su departamento, se considera utilizar la tomografía en embarazadas en quienes exista una fuerte sospecha clínica, a pesar de un ultrasonido normal.

De igual forma, Spradling et al, concluyeron en su estudio de cohorte (12) que, el ultrasonido de vías urinarias no debería de ser el método de imagen diagnóstica de elección, a pesar de ser seguro durante el embarazo, ya que puede pasar por alto hasta el 40% de los litos ureterales que, sí podrían ser detectados con la tomografía.

Además, McCollough et al. en su estudio “Radiation Exposure and Pregnancy: When Should We Be Concerned?”, recomiendan que se realice una tomografía computarizada en aquellas mujeres embarazadas en las que se tiene la sospecha clínica de urolitiasis y han presentado dos ultrasonidos inconclusos. De igual forma, reportan que, “Después de comparar las dosis de exámenes radiológicos y de medicina nuclear con los datos de riesgo en humanos con exposiciones intrauterinas, hemos llegado a la conclusión de que los riesgos absolutos de los efectos fetales, incluida la inducción de cáncer infantil, son pequeños en dosis de concepción de 100 mGy e insignificantes en dosis de menos de 50 mGy.” El estudio estima que la radiación fetal estimada en una tomografía computarizada estándar abdomino-pélvica es de 25 mGy y en una tomografía de dosis baja es de 10 mGy. También recalcan la importancia de hacer uso razonable de estos estudios y que la mejor manera de prevenir los riesgos de la radiación es evitándola.

Tratamiento

En el servicio de emergencias, es importante lograr un abordaje expedito y así, mejorar el pronóstico materno-fetal. La complicación más común del cólico renoureteral durante el embarazo es el parto prematuro, siendo el riesgo casi del doble en comparación con pacientes embarazadas sin litiasis (8). Hay que tomar en cuenta que el manejo de estas pacientes es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario conformado por los profesionales en radiología, ginecoobstetricia y urología. Por este motivo, es importante brindar un tratamiento precoz, iniciando con el manejo del dolor, la hidratación y antibioticoterapia, en casos de sospechar infección.

En cuanto al manejo del dolor, el tratamiento debe de brindarse acorde a la clínica e intensidad que refiera la paciente, teniendo en mente la escalera de analgesia de la Organización Mundial de la Salud, se puede iniciar con analgésicos orales como el acetaminofén y la codeína. Si la paciente no tolera la vía oral, se puede usar la vía intravenosa. Es importante evitar los antiinflamatorios no esteroideos en el embarazo por los riesgos fetales que conllevan. Se pueden utilizar opiáceos como la morfina en casos de dolor más severo y sopesando los riesgos de su uso, ya que es un medicamento con perfil de bioseguridad clase C. En casos refractarios a tratamiento se puede contemplar, junto con el servicio de anestesiología, el bloqueo epidural o el uso de bombas de infusión. (5,13)

Existe controversia en cuanto al uso de los bloqueadores alfa-adrenérgicos (actúan sobre el músculo liso, relajándolo y facilitando la expulsión espontanea del lito), como el nifedipino y la tamsulosina (3,13). Si bien el nifedipino se usa en embarazadas como tocolítico, no está claro su en la urolitiasis en el embarazo. De igual forma la tamsulosina, que se utiliza como tratamiento de la litiasis en la población en general, en las pacientes gestantes, su prescripción debe ser consultada previo con los especialistas en urología y ginecología, poniendo en una balanza la relación riesgo-beneficio.

Siempre que la paciente se encuentre estable y sin factores de riesgo, se le dará prioridad al manejo conservador. En aquellos casos que la paciente no responda al tratamiento médico, presente sepsis, fallo renal, sea monorrena o presente uropatía obstructiva bilateral, se debe de contemplar el manejo quirúrgico. El detalle del manejo quirúrgico no será abordado ya que está fuera del alcance de este estudio.

Así mismo es importante recalcar que el manejo de la enfermedad litiásica renal va más allá del abordaje que se le brinda a la paciente en el servicio de emergencias. Previo al egreso, es importante educar a la paciente acerca de las modificaciones en el estilo de vida y brindar recomendaciones de aumentar la ingesta diaria de líquidos (que se refleje en un volumen urinario diario de al menos tres litros), reducir el consumo excesivo de sodio (exceso de sal en las comidas, alimentos enlatados o procesados), disminuir el consumo de calcio, especialmente en suplementos dietéticos o de complejos vitamínicos. Se recomienda continuar control en la consulta externa para completar estudios de paratiroides, una orina de veinticuatro horas y medición de la excreción de calcio, ácido úrico, sodio y oxalato.

Conclusión

El cólico renoureteral es una patología que rara vez se presenta en la mujer gestante, pero de así serlo, supone un gran riesgo tanto para la madre, como para el feto. Su presentación supone un reto para el clínico ya que la anatomía y fisiología de la embarazada presentan muchas variantes con respecto a la normal, y puede generar confusión al momento del abordaje. Por esta razón es que resulta de suma importancia tener un amplio conocimiento acerca de sus factores de riesgo, signos y síntomas clínicos. Además de un amplio conocimiento acerca de la interpretación de los estudios de laboratorio y de los métodos imagenológicos disponibles, como el ultrasonido y la tomografía de baja dosis. Una vez que se confirma el diagnóstico, el abordaje debe de ser multidisciplinario entre el médico del servicio de emergencias, urología, ginecoobstetricia y radiología. El tratamiento quirúrgico va a depender de la condición de la paciente y sus antecedentes, pero siempre se debe de priorizar la analgesia, la hidratación y, de ser necesario, la antibioticoterapia. La urolitiasis en el embarazo es una condición urgente que debe de ser manejada con prioridad para evitar complicaciones materno-fetales.

Referencias bibliográficas

  1. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the United States. European Urology. 2012;62(1):160–5.
  2. Ordon M, Dirk J, Slater J, Kroft J, Dixon S, Welk B. Incidence, treatment, and implications of kidney stones during pregnancy: A matched population-based cohort study. Journal of Endourology. 2020;34(2):215–21.
  3. Meher S, Gibbons N, DasGupta R. Renal stones in pregnancy. Obstetric Medicine. 2014;7(3):103–10.
  4. Lieske JC, Rule AD, Krambeck AE, Williams JC, Bergstralh EJ, Mehta RA, et al. Stone composition as a function of age and sex. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2014;9(12):2141–6.
  5. Blanco LT, Socarras MR, Montero RF, Diez EL, Calvo AO, Gregorio SAY, et al. Renal colic during pregnancy: Diagnostic and therapeutic aspects. literature review [Internet]. Central European journal of urology. Polish Urological Association; 2016 [cited 2022May1]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5407324/?report=classic
  6. Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Advances in Chronic Kidney Disease. 2013May;20(3):209–14.
  7. White J, Ory J, Lantz Powers AG, Ordon M, Kroft J, Cox A. Urological issues in pregnancy: A review for Urologists. Canadian Urological Association Journal. 2020May12;14(10).
  8. Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D, Wright JL, Porter MP. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2007May5;109(5):1099–104.
  9. Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B. Management of urinary calculi in pregnancy: A Review. Journal of Endourology. 2008May;22(5):867–76.
  10. Burgess KL, Gettman MT, Rangel LJ, Krambeck AE. Diagnosis of urolithiasis and rate of spontaneous passage during pregnancy. Journal of Urology. 2011Dec;186(6):2280–4.
  11. McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, Braun NN, Regner DM, Brown DL, et al. Radiation exposure and pregnancy: When should we be concerned? RadioGraphics. 2007;27(4):909–17.
  12. Spradling K, Sohlberg EM, Li S, Zhang CA, Brubaker WD, Dallas K, et al. Urinary stone disease in pregnancy: Current management practices in a large national cohort. Urology. 2020Mar30;142:60–4.
  13. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolithiasis in pregnancy. International Journal of Surgery. 2016Nov2;36:688–92.