Revisión de la tuberculosis osteoarticular, a propósito de un caso
Autora principal: Clara Lanau Campo
Vol. XIX; nº 20; 905
Review of osteoarticular tuberculosis, reporting a case
Fecha de recepción: 09/09/2024
Fecha de aceptación: 15/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 905
Autores: Clara Lanau Campo1, Elena Oliver García1, Jimena Aramburu Llorente1, Mireia Pujol Saumell1, Nuria Sánchez López1, Elena Cañadillas Sánchez1, Paula Juárez Mayor1
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Resumen:
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis. A pesar de ser prevenible y tratable, es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Está aumentando la incidencia de las formas extrapulmonares debido a la mayor inmigración de zonas con elevada prevalencia y al aumento de personas inmunodeprimidas, la forma osteoarticular representa un 20-35% de los casos de TBC extrapulmonar. Su presentación de forma insidiosa y su clínica inespecífica conllevan a un retraso diagnóstico frecuente. En este trabajo se presenta un caso clínico de una mujer de 84 años, que comienza con dolor y limitación de la extensión en el codo de 6 meses de evolución que se diagnostica de tuberculosis articular.
Palabras clave: mycobacterium tuberculosis, tuberculosis osteoarticular, inmunodepresión
Abstract:
Tuberculosis is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. Although preventable and treatable, it is one of the leading causes of mortality in the world. The incidence of extrapulmonary forms is increasing due to greater immigration from areas with high prevalence and the increase in immunocompromised persons; the osteoarticular form represents 20-35% of cases of extrapulmonary TB. Its insidious presentation and nonspecific clinical features lead to frequent diagnostic delay. In this study we present a clinical case of an 84-year-old woman, who started with pain and limitation of mobilization in the elbow of 6 months of evolution and was finally diagnosed with articular tuberculosis.
Keywords: mycobacterium tuberculosis, tuberculosis osteoarticular, immunosuppression
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Mujer de 84 años, autónoma. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Antecedentes de hipertensión arterial (HTA), dislipemia, AIT de repetición, trombosis venosa profunda en 2018 con tromboembolismo pulmonar bilateral asociado. Portadora de prótesis en ambas rodillas.
Historia de contacto con tuberculosis bacilífera en 1994, sin realizar quimioprofilaxis ni estudio de contacto. En 2018 se realiza TC pulmonar donde se aprecia imagen pseudonodular subpleural en lóbulo superior derecho sugestiva de residual.
Tratamiento habitual: Omeprazol, rosuvastatina, gemfibrozilo, apixaban, acido acetilsalicilico, bisoprolol, perindopril y lorazepam.
Acude a su centro de salud por dolor y tumefacción en codo izquierdo de 6 meses de evolución, con empeoramiento de la clínica los últimos 10 días. A la exploración presenta eritema, aumento de temperatura local y limitación en la extensión del brazo. Se solicita analítica sanguínea, destacando elevación de PCR y VSG, y radiografía de codo donde no se observan alteraciones óseas. Se inicia tratamiento con prednisona y se deriva a Consultas de Reumatología, donde refiere leve mejoría con corticoides, aunque persistiendo dolor y en la exploración se aprecia eritema y deformidad articular del codo izquierdo y de partes blandas adyacentes. Se solicita RMN donde sus hallazgos son compatibles con reacción sinovial inflamatoria con formación de múltiples cuerpos libres de escasa entidad (similares a cuerpos de arroz) y hallazgos de menor entidad extraarticulares, recomendando valorar artropatías como degenerativa o la artritis reumatoide, por los cuerpos de arroz. Además, se realiza nueva radiografía de codo presentando progresión de la lesión lobulada con erosión en sacabocados en epicóndilo izquierdo. Se sospecha posible infección tuberculosa, por lo que se deriva a traumatología para valorar realizar una biopsia articular. Se envía la muestra anatomía patológica y a microbiología, presentando los siguientes resultados:
- Anatomía patológica: tejido fibroadiposo con presencia de múltiples agregados de macrófagos epitelioides, con alguna célula gigante multinucleada, rodeados de linfocitos y células plasmáticas, sin necrosis central. Con técnicas de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen no se identifican microorganismos.
- Cultivo y PCR M tuberculosis en muestra articular: Positivos.
Se contacta con la paciente y se decide ingreso en el servicio de Enfermedades Infecciosas para completar estudio e iniciar tratamiento. Durante el ingreso, se descarta tuberculosis bacilífera mediante cultivo de esputo con baciloscopia negativo y ausencia de clínica respiratoria. Se inicia tratamiento con Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol. Dada la mejoría del dolor y la inflamación, y habiendo descartado riesgo de infección, se decide alta y seguimiento en consultas externas.
Tras 4 semanas de tratamiento presenta evolución favorable de la lesión del codo, sin referir dolor y con una importante mejoría en la movilidad de la articulación.
DISCUSIÓN
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis que se propaga a través los aerosoles que emiten los pacientes con infección pulmonar o de vías respiratorias. Tras la infección, el riesgo de desarrollar la enfermedad es de un 5% los primeros 2 años, disminuyendo posteriormente.1
Se trata de una enfermedad prevenible y curable, a pesar de ello es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo y, en 2022, fue la segunda causa de muerte debido a un solo agente infeccioso, después del COVID-19. La OMS estima que alrededor de un cuarto de la población (unos 1800 millones de personas) están infectadas actualmente por Mycobacterium tuberculosis y desarrollan la enfermedad unos 10 millones de personas cada año.2 Su tasa de mortalidad sin tratamiento se encuentra al rededor del 50%, aunque con el tratamiento recomendado aproximadamente el 85% de los paciente se curan.1
El pulmón es el sitio primario de afectación de la tuberculosis, sin embargo también puede afectar a otros tejidos y órganos del cuerpo. La tuberculosis extrapulmonar representa aproximadamente el 15% de todas las infecciones por TBC. Puede producirse en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos, aunque aquellos que presentan coinfección de VIH y TBC tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad extrapulmonar, reactivación de la infección latetente y de enfermedad diseminada.3
En la TBC extrapulmonar, el sistema que se afecta más frecuentemente es el sistema linfático, seguida por la infección pleural.3 En varios estudio refieren que la TBC ósea y articular es el tercer sitio más frecuente de la TCB extraarticular, se han realizado estudios en áreas geográficas restringidas donde es la primera causa de este tipo de TBC.4 Se está observando un aumento de incidencia de los casos extrapulmonares en paises industrializados. En España supusieron el 37% de los casos detectados en 2013 y en Alemania en 2017 un 26%.1
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
La tuberculosis osteoarticular es muy poco frecuente, a pesar de ello su incidencia está aumentando. Se ha descrito hasta un 20-35% de los casos de TBC extrapulmonar y un 1-6% de todos los casos de TB.4 Este aumento de incidencia, tanto de tuberculosis global, como osteoarticular, se debe al incremento de la población anciana, de pacientes inmunodeprimidos (enfermedades, tratamientos, VIH), el aumento de inmigración de zonas con alta prevalencia de TBC y al desarrollo de cepas multirresistentes a antibióticos. Además, el aumento de mingración que presenta menos recursos sanitarios y, por tanto, suele conllevar un diagnóstico más tardío, aumenta el riesgo de tuberculosis extrapulmonar y diseminada.4
La presentación dela TBC musculoesquelética tiene un patrón bimodal, en países desarrollados se presenta en la población anciana (entre los 60-70 años), mientras que en las áreas subdesarrolladas y pacientes VIH las lesiones son más comunes en niños y adultos jóvenes (entre los 20-30 años).3
Las estructuras afectadas más frecuentemente son aquellas que soportan un mayor peso: la columna vertebral (51%), la pelvis (12%), la cadera y el fémur (10%), la rodilla y la tibia (10%).4 Las infecciones en articulaciones que soportan menos peso, por ejemplo el codo, como presentaba nuestra paciente, es poco frecuente, por lo que la sospecha diagnóstica suele ser baja.
La tuberculosis ósea y articular suele ser secundaria a un foco infeccioso primario, latente o reactivado, sin embargo, se han reportado pacientes con afectación osteomuscular sin antecedentes personales o familiares de tuberculosis y sin afectación aparente en otros sistemas. El foco primario suele ser pulmonar y la vía de diseminación más frecuente es la hematógena, seguida de la linfática y la propagación directa de una lesión contigua. La propagación por inoculación directa es poco frecuente.4
Su manifestación clínica suele ser crónica, lentamente progresiva, pero destructiva. Los síntomas locales más comunes son el dolor y la limitación del movimiento. Además, un 20-30% de los casos de TBC osteoarticular presentan síntomas sistémicos como malestar general, pérdida de peso, astenia, fiebre vespertina, sudoración nocturna. Normalmente no suelen presentar síntomas respiratorios.4
Algunas características de las posibles afectaciones osteoarticulares y de partes blandas son:
- Espondilitis: es la manifestación osteoarticular, más frecuente, representando la mitad de los casos. Suele diagnosticarse de forma tardía y principalmente afecta a la columna torácica. Su diseminación es principalmente por vía hematógena, afectándose primero la porción central y anterior del cuerpo vertebral (presenta mayor irrigación sanguínea). Es característica la afectación denmúltiples segmentos vertebrales, pudiendo dañar cuerpos vertebrales no contiguos, por su diseminación mediante el plexo venoso de Batson. También es característico la conservación de los discos intervertebrales en las etapas iniciales, debido a que las micobacterias carecen de enzimas proteolíticas. Esta infección suele asociar abscesos fríos intraóseos y paravertebrales, que involucran frecuentemente tres o más niveles vertebrales, siendo muchas veces más grandes que la afectación osea ocasionada.
La espondilitis tuberculosa puede causar afectación neurológica, siendo su incidencia entre el 23 y 76%. Esta afectación se puede deber a la compresión de la médula espinal o sus raices causado por el edema inflamatorio, los abscesos formados y/o por la deformación de las vértebras implicadas. Una vez curada la infección, puede presentar afectación neurológica por alteraciones residuales como la estenosis espinal, compresión por deformidad de la columna vertebral o por fibrosis peridural.
Es importante realizar diagnóstico diferencial con la espondilitis piógena, esta suele localizarse a nivel lumbar y presentar destrucción del disco intervertebral, asi como menos afectación paravertebral.3
- Artritis: es la segunda manifestación osteoarticular más común. Suele ser monoarticular y afecta a articulaciones grandes, siendo las más frecuentes la rodilla y la cadera. Le siguen, en orden de frecuencia, la articulacion sacroilíaca, el hombro, el codo y el tobillo. En cuanto a su mecanismo de diseminación, suele ser secundaria a una osteomielitis adyacente, aunque también puede presentarse por diseminación hematógena. Tras la infección, se produce una respuesta inflamatoria con engrosamiento de la membrana sinovial y derrame articular reactivo. Se producen lesiones granulomatosas que se expanden sobre el hueso, provocando erosión ósea marginal. El cartílago solo se afecta en fases tardías. Su sintomatología es inespecífica y no suele presentar síntomas inflamatorios extrarticulares, como celulitis, aunque si puede asociar abscesos intramusculares y tenosinovitis. Los hallazgos radiológicos son similares a otras artropatías inflamatorias, pudiendo ser la radiografía normal en estadios iniciales. En estadíos avanzados se suele apreciar en la radiografía o RMN osteoporosis periarticular, erosión marginal y estrechamiento gradual del espacio articular.3
- Tenosinovitis: es una afectación poco frecuente. Suele afectar a los tendones de la mano y la muñeca principalmente a las vaina tendinosas de los flexores de la mano dominante. Su mecanismo de diseminación es principalmente por contigüidad de una artritis tuberculosa, aunque también puede ser por vía hematógena. Jaovisidha et al describieron tres etapas de la tenosinovitis tuberculosa:
- Higromatosa: presenta aumento de líquido dentro de la vaina del tendón sin engrosamiento asociado.
- Serofibrinosa: se caracterizada por el engrosamiento de la vaina del tendón y la membrana sinovial, apreciándose pequeños nódulos (cuerpos de arroz) en el líquido sinovial.
- Fungoide: se caracteriza por una masa de tejido blando que afecta el tendón y la vaina tendinosa. Esta masa, granulada y caseificada, indica una destrucción más avanzada de los tejidos circundantes. 3,4
- Bursitis: las bursas más afectadas son trocantéricas, subacromiales, subglúteas y radiocubitales. Su manifestación clínic es como un absceso frío o una fístula que supura. La bursa suele encontrarse distendida, por la presencia de necrosis caseosa y material fibrótico, y con calcificaciones en la pared. De debe sospechar si la infección no responde a antibioterapia convencional.3
- Osteomielitis: suele presentarse de forma unifocal, aunque en la población pedriática se puede observar afectación multifocal más frecuentemente. Los huesos más afectados son el fémur, la tibia y los huesos pequeños de las manos y los pies. Se producen lesiones granulomatosas que se convierten en nódulos caseosos y que acaban necrotizándose. La infección puede propagarse a espacio articular, o a músculos adyacentes mediante destrucción ósea. 4
- Miositis: es muy poco frecuente. Su mecanismo de diseminación suele se por vía linfática o por contigüidad a una osteomielitis o artritis tuberculosa. Puede afectar cualquier músculo. Su clínica es la presencia de abscesos y no suele presentar edema perilesional y escasa celulitis asociada.
El absceso del músculo psoas suele producirse por contiguidad de una espondilitis tuberculosa y los abscesos en las extremidades inferiores suelen ser secundarios a artritis tuberculosa de la cadera o la rodilla.3,4
DIAGNÓSTICO
La infección articular por tuberculosis puede estar presente durante varios años antes de manifestarse clinicamente. El diagnóstico suele ser tardío debido a la falta de sospecha y la presentación crónica e inespecífica de esta entidad. Además, puede imitar otras afecciones, como tumores granulomatosos o metastásicos, u otras afecciones articulares, como la artritis reumatoide, lo que complica aun más su diagnóstico. Por ello, es de vital importancia una sospecha clínica sólida y una historia clínica completa y detallada, teniendo en cuenta la situación epidemiológica del paciente.3,9
Se debe considerar esta entidad en afectaciones osteoarticulares con una clínica incierta, síntomas persistentes o afectación esistencia a tratamientos convencionales.3
En cuanto a las pruebas complementarias, analíticamente, los reactantes de fase aguda (como la PCR y la VSG) suelen estar elevados, siendo muy inespecífico para su diagnóstico.
Las prueba de la tuberculina (PPD) y los IGRAs pueden detectar la presencia de tuberculosis, pero no diferencian entre casos activos y latentes, además, la PPD puede dar falsos positivos en pacientes vacunados, así como falsos negativos en pacientes con anergia por inmunodepresión o desnutrición severa. 4,5,8,9
Para realizar el diagnóstico microbiológico, un resultado positivo en la tinción ácido alcohol resistente y del cultivo a M. tuberculosis se considera diagnóstico, a pesar de ello su sensibilidad es limitada, debido a que se trata de infecciones paucibacilar, encontrándose positiva en menos del 20-30 % de los casos.9 En estos casos se precisa una biopsia para confirmar el diagnóstico. Esta puede realizarse por punción por aguja guiada por ecografía o TC o mediante cirugía abierta. Es es característico observar tejido granulomatoso con necrosis caseosa.
A pesar de ser el cultivo el gold estándar para el diagnóstico, este puede tardar hasta 4 semanas, por lo que se realizan otros métodos más rápidos y sensibles como las técnicas moleculares, la PCR (de líquido articular o de tejido) y el Xpert MTB/RIF, que además permite identificar resistencia a rifampicina.9
En cuanto al diagnóstico por imagen, no existen signos patognomónicos de afectación ósea y articular por TBC, además en estadíos avanzados puede simular otras enfermedades articulares. La triada clásica en la tenosinovitis y la artritis por TBC , conocida como «tríada de Phemister», presenta osteoporosis yuxtaarticular, erosión ósea periférica y estrechamiento del espacio intraarticular, pero estas características pueden presentarse también en la artritis reumatoide y la enfermedad fúngica.4
La radiografía tiene una sensibilidad y especificidad limitada, pudiendo ser normal en estadios iniciales. El TC detecta alteraciones óseas y articulares de forma más precoz. También permite valorar la destrucción ósea, lesiones epidurales, la presencia de abscesos y lesiones vertebrales. Además, puede utilizarse para guiar en la toma de biopsias.4
La prueba de imagen gold estándar es la RMN, sobre todo en la tuberculosis espinal. Además identifica de forma más precisa la afectación de partes blandas, el derrame articular, el edema medular y la afectación de cartílago anomalías en el cartílago. El TC y la RMN se pueden utilizar para el seguimiento y evaluar la respuesta al tratamiento.
La ecografía es útil para valorar la afectación tendinosa y de partes blandas, además, también se puede utilizar para guiar la toma de biopsias.5
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico, debe comenzarse el tratamiento sin demora. Actualmente, el tratamiento es principalmente médico, reservándose la intervención quirúrgica para casos seleccionados. 1,5
Se recomienda la misma combinación de fármacos tuberculostáticos que en la TB con afectación pulmonar (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), aunque este régimen puede variar en pacientes que presenten TBC resistente. Se requiere al menos 3 antibióticos a los que la micobacteria sea sensible, siendo uno de ellos bactericida. En cuanto a la duración, el tratamiento estándar de la forma pulmonar consiste en 6 meses (2 meses de terapia cúadruple y 4 de tratameinto dual), en las formas extrapulmonares, como la articular y ósea, el tratamiento puede prolongarse hasta 9-12 meses (con variaciones dependiendo de la zona afectada) y en la TBC diseminada se recomienda justar el tratamiento de forma individualizada. 1,3,5
Si se comienza en estadios iniciales, el régimen médico presenta buenos resultados, con una baja morbilidad y mortalidad. En 2016, la tasa de éxito del tratamiento de la tuberculosis sensible a fármacos fue del 83%, siendo significativamente superior a la de la tuberculosis resistente (72%). A pesar de ello, la capacidad funcional dependerá del grado de daño tisular al iniciar en tratamiento.1
Las lesiones suelen mejorar a las 6-12 semanas de tratamiento adecuado, si la actividad infecciosa no muestra signos de mejoría a los 4-6 meses se debe sospechar TBC resistente.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, este es controvertido y varía según la región del mundo. Habitualmente, se reserva para casos seleccionados y nunca debe sustituir al tratamiento médico. Las principales indicaciones de intervención son la realización de biopsias, en deformidades, destrucción del cartílago articular o anquilosis articular dolorosa, abscesos grandes y si presenta complicaciones neurológicas, sobre todo en la tuberculosis espinal. También sería motivo de cirugía la resistencia al tratamiento farmacológico.
Otros objetivos que se deben de tener en cuenta en el tratamiento de la tuberculosis osteoarticular son el control del dolor, la preservación de la función articular y el apoyo nutricional.3
CONCLUSIÓN
La incidencia de la tuberculosis extrapulmonar, y la osteoarticular, está incrementando debido a al aumento de inmigración de países con alta incidencia de TBC, al mayor número de cepas multirresistentes y mayor población anciana e inmunodeprimida. Pese a ello su diagnóstico sigue siendo un desafío por su baja sospecha clínica. Es importante realizar una historia clínica completa, teniendo en cuenta los posibles factores que aumentan el riesgo de presentar la infección como la exposición previa a M. tuberculosis, los estados de inmunodepresión (VIH, tratamiento biológicos, quimioterápicos…), la edad del paciente y otros antecedentes relevantes como en estado nutricional o la presencia de diabetes y enfermedad renal crónica.
Ante una espondilitis y una monoartritis séptica se debe realizar diagnóstico diferencial con la TBC osteoarticular, sobre todo si esta presenta una evolución crónica, con gran implicación de partes blandas y si no responde adecuadamente al tratamiento pautado.
Un diagnóstico precoz es imprescindible, debido a que con un tratamiento adecuado y precoz, la infección tiene una alta tasa de curación y cuanto antes de realiza menores secuelas y afectación funcional presentará el paciente.
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