Revisión de los cambios fisiológicos y consideraciones anestésicas en cirugía laparoscópica

Revisión de los cambios fisiológicos y consideraciones anestésicas en cirugía laparoscópica

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo

Vol. XVII; nº 22; 893

Review of physiological changes and anesthetic considerations in laparoscopic surgery

Fecha de recepción: 13/10/2022

Fecha de aceptación: 16/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 893 

Autores: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Muñoz, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Raquel De Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued

Centro de trabajo actual: Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

En la actualidad la cirugía laparoscópica es un pilar fundamental en numerosas especialidades y cada vez son menos las contraindicaciones para pacientes con comorbilidades. Este tipo de cirugía se realiza mediante la creación de un neumoperitoneo por insuflación de dióxido de carbono para la visualización directa de la cavidad abdominal mediante la introducción de unos dispositivos ópticos. Las técnicas anestésicas deben adaptarse a las particularidades de la cirugía laparoscópica, los cambios fisiológicos que el neumoperitoneo supone, principalmente a nivel hemodinámico y respiratorio, así como los derivados de las diferentes posiciones empleadas. Se debe reconocer y tratar las complicaciones más frecuentes de la laparoscopia y, sobre todo, la más temida, que es la embolia gaseosa.

Palabras clave: laparoscopia, hemodinámica, neumoperitoneo, ventilación protectora

ABSTRACT

Currently, laparoscopic surgery is a fundamental pillar in many specialties and there are fewer and fewer contraindications for patients with comorbidities. This type of surgery is performed by creating a pneumoperitoneum by insufflation of carbon dioxide for direct visualization of the abdominal cavity through the introduction of optical devices. Anesthetic techniques must be adapted to the particularities of laparoscopic surgery, the physiological changes that pneumoperitoneum entails, mainly at the hemodynamic and respiratory level, as well as thosederived from the different positions used. The most frequent complications of laparoscopy and, above all, the most feared one, which is gas embolism, must be recognized and treated.

Keywords: laparoscopy, hemodynamics, pneumoperitoneum, protectiveventilation

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica se está convirtiendo cada vez más en el pilar principal del manejo quirúrgico y ofrece numerosos beneficios para el paciente, incluidos mejores resultados estéticos por las incisiones más pequeñas, menor morbilidad, disminución del dolor postoperatorio, una recuperación más precoz con menores estancias hospitalarias y una reducción de los costes sanitarios. Esta modalidad quirúrgica comenzó en ginecología y cada vez es empleada por mayor número de especialidades. Además, la cirugía laparoscópica se está realizando en pacientes que antes no eran candidatos, por edad o por comorbilidad.

La cirugía laparoscópica se realiza mediante la insuflación en la cavidad peritoneal de un gas, generalmente dióxido de carbono (CO₂). La elección de este gas se debe a sus propiedades físicas, ya que es un gas inerte, de efectos fisiológicos mínimos, muy soluble y de rápida eliminación, no inflamable, de fácil síntesis, almacenamiento y transporte. Sin embargo, el uso de aire u oxígeno para este tipo de cirugía no es posible, ya que son gases que transportan la combustión. El helio y el nitrógeno, aunque son gases inertes, no se emplean debido a los riesgos potenciales que provocan sus efectos cardiovasculares en caso de embolización.

Otra forma de realizar cirugía laparoscópica ha sido mediante levantamiento y suspensión de la pared abdominal; éstas producen menor repercusión hemodinámica e hipercapnia y tienen menor riesgo de embolización, pero se asocian a mayores molestias postoperatorias y tienen mayor dificultad técnica. También se han descrito técnicas mixtas, de suspensión de la pared abdominal y de insuflación del neumoperitoneo a mínimas presiones (5-7 mm Hg).

La creación del neumoperitoneo se puede hacer bajo visión directa disecando piel y tejido celular subcutáneo e introduciendo un trocar romo (trocar de Hason) o bien de manera cerrada introduciendo a ciegas en la cavidad abdominal una aguja de punta roma (aguja de Verres). La última opción se asocia con una mayor incidencia de lesión o perforación de las vísceras subyacentes, vasos de la pared abdominal o intraabdominales. Estos trocares van conectados a un sistema de insuflación de gas en el que se puede regular el flujo de entrada y limitar la presión que ejerce el gas (de 2,5 a 5 L), hasta crear una presión abdominal de 10-15 mm Hg). Posteriormente, y ya bajo visión laparoscópica se introducen los trocares de los portales necesarios para la cirugía.

Las técnicas anestésicas para la cirugía laparoscópica deben tener en cuenta las peculiaridades de este tipo de cirugía, los cambios fisiológicos que el neumoperitoneo supone, principalmente a nivel hemodinámico y respiratorio, así como los derivados de las posiciones empleadas y de los instrumentos quirúrgicos. El anestesiólogo debe conocer las complicaciones que pueden ocurrir en cirugía laparoscópica, así como reconocer y tratar la complicación más temida, la embolia gaseosa.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica de los cambios fisiológicos que provoca en los pacientes la cirugía laparoscópica y así poder establecer un manejo anestésico adecuado en estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia a los cambios fisiológicos y a las consideraciones en el manejo anestésico de la cirugía laparoscópica publicados en inglés o en español en los últimos quince años utilizando las bases de datos de PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, estudios de cohortes y casos clínicos.

DESARROLLO

Los anestesiólogos deben conocer el riesgo que presentan los pacientes cuando se someten a una cirugía por vía laparoscópica, debido a los cambios fisiológicos, a la posición empleada y al neumoperitoneo empleado para este tipo de técnica quirúrgica.

Actualmente, la población que se somete a procedimientos laparoscópicos abarca una variedad extensa de índices de masa corporal y comorbilidades que en años anteriores no existía, ya que eran menos los pacientes candidatos a este tipo de cirugía. Por lo tanto, es responsabilidad del anestesista optimizar a los pacientes antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Para facilitar la cirugía laparoscópica es necesario crear un neumoperitoneo que consiste en la insuflación de un gas, generalmente CO₂, en la cavidad peritoneal. La presión intraabdominal (PIA) aumenta con un flujo de gas inicial de 4-6 litros/minuto; esto genera una presión intraabdominal de 10-20 mm Hg. Se mantiene un flujo de gas de 200 a 400 ml/minuto para mantener la presión intraabdominal y el objetivo es que esta no suba de 15 mm Hg, ya que las consecuencias de una presión intraabdominal elevada, incluidos los trastornos renales y pulmonares leves comienzan con presiones entre 15 y 25 mm Hg.

El neumoperitoneo propicia la aparición de cambios fisiológicos en el organismo que se deben tener en cuenta para el manejo anestésico de este tipo de cirugías:

Cambios hemodinámicos

Están condicionados principalmente por el estado basal del paciente, la posición, la presión del neumoperitoneo, el volumen intravascular del paciente y el CO₂absorbido, así como la técnica anestésica elegida. El neumoperitoneo conduce a alteraciones cardiovasculares bien toleradas por individuos sanos, pero pueden suponer una amenaza para pacientes con comorbilidades, frecuentes en el anciano.

La rápida elevación de la presión arterial al inicio del neumoperitoneo se debe al aumento de la precarga ocasionada por el incremento del retorno venoso por la compresión de los vasos esplácnicos. Se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, así como una disminución del índice cardiaco si la PIA asciende a valores muy elevados. Además, la compresión de la aorta abdominal, la producción de factores neurohormonales y el aumento de la actividad de la renina, vasopresina y hormona antidiurética provocan también un aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Posteriormente, el aumento de la PIA favorece una disminución de la precarga al limitar el retorno venoso, facilitando la estasis vascular en los miembros inferiores, más acusada en posición anti-Trendelenburg. La compresión de la vena cava inferior reduce la precarga y puede provocar una disminución del gasto cardíaco y disminución de la presión arterial, en particular si el paciente está hipovolémico. Esto puede verse exacerbado por el desplazamiento cefálico del diafragma que aumenta la presión intratorácica con una mayor reducción del flujo sanguíneo a través de la vena cava inferior y la compresión del parénquima pulmonar, que aumenta las resistencias vasculares pulmonares y reduce aún más el gasto cardíaco. También los efectos del cambio de posición sobre la precarga pueden causar una variación notable en la presión arterial media. El estiramiento agudo del peritoneo en la inducción del neumoperitoneo puede estimular bradiarritmias, como bradicardia sinusal o ritmo nodal, mediados por un estímulo vagal. A veces pueden ser necesarios anticolinérgicos para revertir la bradicardia. En otras ocasiones la insuflación de gas puede causar taquiarritmias mediadas por la liberación de catecolaminas o por el aumento de la irritabilidad cardiaca producido por el CO₂.

Los anestesistas pueden optar por administrar una perfusión continua de un opiáceo de acción corta, como el remifentanilo, para atenuar los efectos cardiovasculares que provoca el neumoperitoneo. Recientemente, se ha demostrado que la administración por vía intravenosa de sulfato de magnesio previa al neumoperitoneo reduce el aumento de la presión arterial durante la colecistectomía laparoscópica, y parece estar relacionada con la reducción en la liberación de catecolaminas, vasopresina o ambas. Es aconsejable una lenta insuflación de gas para evitar rápidos ascensos de la PIA, así como limitar esta última aplicando la menor presión posible para cada procedimiento. Asimismo, se deben evitar posturas extremas que puedan influir en la función cardiaca y la ventilación. Las alteraciones hemodinámicas descritas son más notables en pacientes con patología cardiovascular, que pueden requerir monitorización de la presión arterial invasiva o la colocación de dispositivos para la monitorización del gasto cardiaco y las presiones de llenado (doppler precordial, catéter de arteria pulmonar y sistemas de termodilución), y así, poder guiar la administración de líquidos por objetivos. La administración excesiva de líquidos puede causar edema intestinal, íleo postoperatorio y una estancia hospitalaria prolongada, lo que aumenta la morbilidad del paciente.

Cambios respiratorios

La creación del neumoperitoneo y aumento de la PIA produce elevación del diafragma y compresión pulmonar desde la cavidad abdominal, que provoca un cierre temprano de la pequeña vía aérea que favorece la formación de atelectasias, de modo que disminuyen tanto la distensibilidad torácica (hasta casi un 50%), como la capacidad residual funcional (CRF), provocando un aumento de presiones pico, meseta o plateau y media durante la ventilación mecánica. Todo ello condiciona la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia zonas mal perfundidas durante la ventilación mecánica, con la aparición de shunt pulmonar y espacio muerto que puede producir hipoxemia en pacientes comprometidos. Estos cambios se ven incrementados si se adopta una posición de Trendelenburg, y se ven reducidos con la posición inversa. También se inyecta una cantidad de CO₂ exógeno que el paciente debe eliminar. Todo esto condiciona el manejo ventilatorio del paciente y obliga a una mayor ventilación minuto. Si esto se produce aumentando el volumen corriente puede provocar un aumento de presiones en la vía aérea con barotrauma o volutrauma, de modo que se produciría una lesión pulmonar por ventilación mecánica. Es preferible una estrategia de “open lung”, con bajos volúmenes (6-8ml/kg), mayores frecuencias respiratorias y el empleo de presión positiva teleespiratoria (PEEP), que han demostrado mejorar la oxigenación en este tipo de cirugías tanto en pacientes normales como en obesos. La estrategia de ventilación mecánica se debe completar con la realización periódica de maniobras de reclutamiento alveolar, manteniendo presiones de 20 cm H₂O, sobre todo si hay tendencia a la hipoxemia, si se adopta la posición de Trendelemburg y antes de despertar al paciente, para mejorar la CRF. El bloqueo neuromuscular óptimo mejora las condiciones quirúrgicas y además permite un control óptimo de la ventilación y el CO₂. El mantenimiento de la anestesia con sevoflurano en comparación con la anestesia total intravenosa (propofol y remifentanilo) en cirugía laparoscópica, ha demostrado que mejora la distensibilidad y las presiones en las vías respiratorias, debido a sus propiedades broncodilatadoras. Tradicionalmente, el manejo de la vía aérea en cirugía laparoscópica ha sido a través de un tubo endotraqueal oral con manguito, ya que esto establece una vía aérea definitiva. Aunque también es posible el uso de dispositivos supraglóticos, no se han aceptado de forma rutinaria en este tipo de cirugías, debido al riesgo de aspiración de contenido gástrico por el aumento de la PIA y una posible neumonía que ocasionaría una alta morbimortalidad de los pacientes, y una mayor estancia hospitalaria.  Se debe conocer que la absorción peritoneal del CO₂ se estabiliza una vez pasados 10-15 minutos desde la instauración del neumoperitoneo, y no parece modificarse hasta la finalización de éste, independientemente de la duración del procedimiento. Cualquier ascenso en la presión parcial arterial de CO₂ pasado este tiempo obliga a descartar otras causas, siendo la más frecuente el enfisema subcutáneo.

La colocación incorrecta de las agujas de insuflación de gas o los trocares puede provocar enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax. De todas las complicaciones de la laparoscopia, aunque rara, la más peligrosa potencialmente es la de la punción e insuflación intravascular y la embolia aérea al introducir la aguja de Veress para la creación a ciegas del neumoperitoneo. Una embolia aérea puede provocar hipotensión grave por gran disminución del gasto cardiaco, arritmias o bloqueo de rama derecha y colapso vascular. Afortunadamente la rápida absorción del gas facilita su disolución, minimizando los efectos fisiológicos si el volumen insuflado es pequeño. Si se sospecha la embolia gaseosa, el tratamiento consiste en el desinflado rápido del abdomen y colocar al paciente en posición de Durant, en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg, para que el gas quede proclive en la aurícula derecha. Se debe insertar un acceso venoso central para aspirar el aire, se aumentará el aporte de líquidos, se hiperventilará al paciente con O₂ al 100% y se adoptarán las medidas de soporte vital necesarias.

Cambios renales

La compresión mecánica del parénquima y los vasos renales como consecuencia del neumoperitoneo, la liberación de catecolaminas, vasopresina y la activación del sistema renina-angiotensina producidas por el CO_2, y la disminución del gasto cardiaco pueden generar oliguria durante la cirugía laparoscópica.

La insuflación del neumoperitoneo con CO₂ a temperatura corporal ha demostrado ser beneficiosa ya que aumenta el gasto urinario al producir una vasodilatación renal.

Estas alteraciones pueden prevenirse asegurando una adecuada volemia, evitando hipotensiones arteriales marcadas y limitando la PIA.

Cambios en la circulación abdominal

Las PIA persistentes por encima de 20 mm Hg causarán una reducción en el flujo sanguíneo de la mucosa gastrointestinal y mesentérica de hasta un 40%, con desarrollo de acidosis tisular progresiva a medida que aumenta la presión. Valores moderados de neumoperitoneo pueden producir disminuciones de la circulación portal en la posición anti-Trendelenburg, que se compensarán por un mayor aporte a la circulación hepática por parte de la arteria hepática. En la posición de Trendelenburg ocurre lo contrario.

Cambios neurológicos

Una PIA elevada provoca un aumento de la presión intracraneal (PIC) al limitar el drenaje venoso cerebral como consecuencia de la presión intratorácica elevada. Aunque los estudios han sugerido que la presión de perfusión cerebral se mantiene por el aumento de la presión arterial media que se produce con la PIA elevada, el aumento de la PIC puede provocar edema cerebral. Esto contribuye a la disfunción neurológica temporal que los pacientes a menudo experimentan al salir de procedimientos laparoscópicos prolongados, particularmente aquellos que requieren períodos prolongados de posición de Trendelenburg excesiva.

En los inicios de la laparoscopia se pensaba que había muchas contraindicaciones, como el hecho de que el paciente se hubiera sometido a laparotomías previas, el embarazo, neumopatías graves e incluso obesidad mórbida. Actualmente, las contraindicaciones absolutas son raras e incluyen el shock o inestabilidad hemodinámica, la hipertensión craneal, la miopía magna y el desprendimiento de retina. Las contraindicaciones relativas son el enfisema bulloso o la historia de neumotórax espontáneo, laparoscopias prolongadas que se asocian a acidosis e hipotermia. No está claro si la presencia de catéteres de derivación ventriculoperitoneal constituyen una contraindicación o no, pues se han realizado procedimientos laparoscópicos con éxito. Algunos autores recomiendan pinzar el shunt antes de la insuflación del neumoperitoneo para evitar el paso de gas al ventrículo cerebral o para que no interfiera con el drenaje del líquido cefalorraquídeo.

La cirugía laparoscópica se asocia con menores requerimientos analgésicos en comparación con la cirugía abierta debido a incisiones más pequeñas y a la reducción del trauma tisular. Por la naturaleza de la cirugía mínimamente invasiva, el dolor suele ser breve, pero intenso, y hasta el 80% de los pacientes requerirá opioides en algún momento del perioperatorio. El uso de técnicas regionales como el bloqueo del plano subdural, epidural y, más recientemente, del transverso del abdomen, se utilizan cada vez más como técnicas ahorradoras de opiáceos, ya que el abuso de estos fármacos puede alargar la estancia hospitalaria debido a sus numerosos efectos secundarios. El dolor en el hombro no es infrecuente como resultado del dolor diafragmático referido causado por el neumoperitoneo; esto se puede mejorar asegurando la expulsión completa de gas del abdomen al final de la cirugía.

CONCLUSIONES

La cirugía laparoscópica cada vez es más empleada entre las diferentes especialidades, y hay menos contraindicaciones para realizarla y mayor número de pacientes candidatos a ella. Los beneficios de la cirugía laparoscópica sobre la abierta incluyen menos dolor postoperatorio, menor incidencia de infecciones de la herida, lo que conduce a una menor morbilidad perioperatoria y una estancia hospitalaria más corta. Los anestesiólogos son los facultativos responsables de conocer los cambios fisiológicos que se provocan, ya que este tipo de cirugía supone una alteración importante de los parámetros hemodinámicos (disminución del retorno venoso y gasto cardiaco) y respiratorios (disminución de la CRFy de la distensibilidad torácica, con tendencia a la hipoxemia y a la hipercapnia). Además, las posiciones más frecuentemente utilizadas en este tipo de cirugía, modifican la magnitud de estos cambios, por lo que la técnica anestésica elegida y los fármacos empleados deben individualizarse y adaptarse a las comorbilidades del paciente y a las peculiaridades de la cirugía laparoscópica. Con respecto a la ventilación mecánica es preferible volúmenes corrientes no muy altos (6-8ml/kg), aumentar la frecuencia respiratoria y la aplicación de PEEP, realizando periódicamente maniobras de reclutamiento alveolar, sobre todo antes de la extubación del paciente, para reducir el riesgo de atelectasias en el postoperatorio que podrían alargar la estancia hospitalaria. La complicación más temida de la cirugía laparoscópica es la embolia gaseosa pero también pueden producirse: enfisema subcutáneo, lesiones vasculares, viscerales y formación de neumotórax y neumomediastino. La cirugía laparoscópica se ha convertido en una técnica quirúrgica habitual y ha permitido realizar cirugías mayores en grupos de pacientes no considerados aptos para procedimientos abiertos, además de reducir los requerimientos de analgesia con opiáceos que alargaba la estancia hospitalaria de los pacientes, aumentando la morbilidad de éstos.

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