Revisión de tinea capitis
Autora principal: Dra. Laura María Barrantes Rodríguez
Vol. XVIII; nº 11; 490
Review of tinea capitis
Fecha de recepción: 10/05/2023
Fecha de aceptación: 02/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 490
Autoras:
Dra. Laura María Barrantes Rodríguez
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Dra. Viviana Badilla Maroto
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Resumen
La tinea capitis es una infección fúngica superficial que afecta principalmente a la población pediátrica previo a la pubertad y excepcionalmente a adultos. Esta patología es altamente contagiosa y tiene múltiples presentaciones clínicas por lo que en ocasiones puede confundirse con otras enfermedades de la piel. Además, los agentes causales varían según la región geográfica y pertenecen a dos géneros: Trichophyton spp. y Microsporum spp..
En el presente artículo se realizó una revisión literaria de múltiples artículos y libros de reciente publicación con el fin de identificar las principales manifestaciones clínicas de la tinea capitis, y los avances que ha habido con respecto a las herramientas disponibles para su adecuado manejo. Se describieron las principales técnicas diagnósticas utilizadas en la actualidad, incluyendo la tricoscopía, la observación microscópica de los dermatofitos y los métodos moleculares para identificación de los mismos. Finalmente se delimitaron los principales regímenes de tratamiento actuales y las medidas no farmacológicas recomendadas.
Palabras clave
tiña capitis, tiña de la cabeza, dermatofitos, tricoscopía
Abstract
Tinea capitis is a superficial fungal infection that mainly affects the pediatric population before puberty and exceptionally adults. This pathology is highly contagious and has multiple clinical presentations, which is why it can sometimes be confused with other skin diseases. In addition, the causative agents vary according to the geographical region and belong to two genera: Trichophyton spp. and Microsporum spp.. In this article, a literary review of multiple recently published articles and books was carried out to identify the main clinical manifestations of tinea capitis and the advances that have been made regarding the tools available for its proper management. The main diagnostic techniques currently used were described, including trichoscopy, microscopic observation of dermatophytes, and molecular methods for their identification. Finally, the main current treatment regimens and the recommended non-pharmacological measures were delimited.
keywords
tinea capitis, dermatophytes, trichoscopy, trichoscopy
Declaración de buenas prácticas
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las infecciones por dermatofitos son sumamente frecuentes en nuestro medio y a nivel mundial. Los dermatofitos son hongos que se caracterizan por utilizar la queratina como fuente de energía. En la población pediátrica la tiña capitis es una de las infecciones por dermatofitos más comunes. La incidencia de esta infección en la población tiende a descender con la pubertad, y se cree que esto se debe a un cambio en la conformación del sebo en el cuero cabelludo.
Los agentes causales de esta patología se clasifican en 3 grupos según su reservorio natural: antropofílicos, zoofílicos y geofílicos. Las especies antropofílicas tienen como hábitat natural al ser humano. Por lo general las especies antropofílicas se transmiten por contacto directo, o por el contacto de cabello o piel infectada con peines, almohadas o ropa. (1). Los dermatofitos zoofílicos tienen como hábitat natural a los animales y su transmisión es por contacto directo con el animal infectado o con pelos infectados del mismo. Los hongos geofílicos tienen como hábitat natural la tierra y se transmiten por contacto directo con la tierra. A nivel mundial los principales dermatofitos causantes de la tinea capitis son Microsporum canis, Trichophyton tonsurans y T. violaceum. (2)
Dentro de los factores de riesgo se encuentran el hacinamiento, la higiene deficiente, el ambiente con alta humedad y temperatura, y un nivel socioeconómico bajo. (3)
Las presentaciones clínicas de esta patología se pueden clasificar en inflamatorias y no inflamatorias. Los casos pueden presentarse con grados variables de inflamación desde casos donde el paciente es portador asintomático hasta casos donde se forman nódulos con secreción purulenta, asociando síntomas sistémicos como fiebre y malestar general. (2)
El manejo de esta patología debe de incluir tratamiento farmacológico y medidas de higiene. El tratamiento farmacológico es prolongado y debe de ser tanto por vía sistémica como por vía tópica. (4)
Materiales y Metodología
Para el presente artículo se realizó una búsqueda exhaustiva en varias bases de datos incluyendo EBSCO, PubMed, ClinicalKey, Wiley Online Library y Google Scholar. Se incluyeron fuentes bibliográficas publicadas entre el 2018 y el 2023. Se incluyeron artículos y libros escritos en inglés y en español. Como palabras de búsqueda se utilizaron “tinea capitis”, “tiña de la cabeza” e “infección por dermatofitos”.
Epidemiología
La tinea capitis principalmente se presenta en niños de edades entre los 3 a los 7 años. (5) Esta dermatofitosis es rara en edades posteriores a la etapa prepuberal. Se cree que esto se debe a que durante la pubertad hay un cambio en la conformación de los ácidos grasos en el sebo del cuero cabelludo y estos le confieren al sebo propiedades fungistáticas. (1)
Esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en hombres posiblemente esto se deba a que al tener el cabello más corto las esporas tienen un acceso más fácil al cuero cabelludo. Dentro de los factores predisponentes se encuentran la higiene deficiente, el hacinamiento y el tener mascotas como perros o gatos. (1)
La tiña de la cabeza tiene una mayor incidencia en países tropicales debido a las elevadas temperaturas y ambientes húmedos. Los agentes causales varían dependiendo del área geográfica. A nivel mundial los principales microorganismos causantes de la tiña de la cabeza son M. canis, T. tonsurans, T. rubrum, T. mentagrophytes y T. violaceum. En el caso de América Central los miocroorganismos más prevalentes son M. canis, M. gypseum y T. mengagrophytes. (1)
Manifestaciones clínicas
La tiña de la cabeza principalmente se manifiesta como pérdida de cabello, descamación, eritema, prurito, placas grisáceas y formación de pústulas. Con mucha frecuencia también asocia la presencia de adenopatías retroauriculares. Esta última manifestación es de gran utilidad a la hora de descartar diagnósticos diferenciales como la dermatitis seborreica. (4)
Las manifestaciones clínicas varían según el agente causal, la respuesta inmune por parte del hospedero y la patogenicidad del dermatofito. Por lo general los hongos antropofílicos causan una menor reacción inflamatoria mientras que los hongos zoofílicos y geofílicos una mayor reacción inflamatoria. (8)
La tinea capitis tiene dos principales presentaciones: inflamatoria y no inflamatoria. La tiña de la cabeza no inflamatoria se caracteriza por cabellos cortos, deformados en ocasiones con una vaina blanquecina y descamación. Esta forma de presentación se puede subdividir en dos categorías más: microspórica y tricofítica. La forma microspórica se presenta como una o más placas con cabellos cortos y descamación que pueden confluir y crear una placa más grande. Esta forma principalmente se relaciona con el género Microsporum spp. La forma tricofítica se caracteriza por alopecia difusa y la presencia de placas pequeñas intercaladas con pelos sanos. Los cabellos afectados se encuentran rotos a nivel de la superficie y se observan como “puntos negros”. La forma tricofítica principalmente es causada por hongos del género Trichophyton spp..(6)
La tiña de la cabeza en su forma inflamatoria se presenta como una placa granulomatosa con múltiples abscesos y pústulas. Puede asociar sintomatología como fiebre, malestar general y dolor. En su forma más severa la tiña capitis se puede presentar como una zona con pústulas llamada querion. El querion es el resultado de una infección avanzada asociada a una reacción de hipersensibilidad severa al dermatofito por parte del hospedero. Es importante poder hacer un diagnóstico oportuno ya que, si no se recibe tratamiento temprano, esto puede causar alopecia cicatricial en la zona afectada. (7)
Patrones de infección
Las manifestaciones clínicas se determinan según el patrón de invasión que tenga el agente causal. Existen tres principales patrones de invasión: endotrix, ectotrix y favus. (8)
El patrón endotrix se refiere a cuando el hongo entra al tallo piloso y sus hifas crecen hacia adentro del pelo invadiendo el tallo del mismo sin afectar la cutícula. Las hifas se convierten en artroconidias y son observables en la microscopía directa. Es importante recordar que este tipo de patrón no es fluorescente a la luz de Wood. Este patrón genera lo que se observa clínicamente como “puntos negros” ya que los pelos se rompen a nivel de la superficie del cuero cabelludo. Este patrón de invasión está relacionado con organismos como T. tonsurans, T. violaceum y T. rubrum. (7)
El patrón ectotrix se refiere a cuando la invasión afecta el tallo a nivel del folículo medio y las hifas del hongo crecen hacia el bulbo en la parte externa del folículo. Por lo general este patrón de infección está relacionado con el género Microsporum spp.. Clínicamente este patrón se observa como placas alopécicas con escamas y pelos cortos que se quiebran a los 2-3mm de la superficie del cuero cabelludo. (9) A diferencia de las infecciones por dermatofitos con patrón endotrix, las infecciones con patrón ectotrix se observan con fluorescencia verde a la luz de Wood. (7)
Finalmente, el patrón favus se refiere a una infección crónica en la que las hifas se agrupan de forma longitudinal y hay espacios de aire dentro del tallo del pelo. A la luz de Wood presenta fluorescencia azul-blanquecina. (8)
Este patrón clínicamente se presenta como parches con costras gruesas amarillentas compuestas de hifas llamadas escútulas. Este tipo de infección presenta pérdida irreversible del cabello en la porción central de los parches. Este patrón de infección es característico de T. schoenleinii. (9)
Diagnóstico
El diagnóstico de la tinea capitis se hace principalmente basado en la clínica, la tricoscopía y la examinación con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20% de escamas o de pelos afectados. El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo de pelos infectados. Sin embargo, este diagnóstico tiene la desventaja que para el mismo se requiere aproximadamente un mes, lo que retrasa el tratamiento y aumenta la probabilidad de contagio. (9) Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se encuentran: dermatitis seborreica, psoriasis, foliculitis, tricotilomanía y alopecia areata. (10)
En la tricoscopía puede haber hallazgos característicos de esta patología como pelos “en coma”, pelos “en código morse”, pelos en forma de sacacorchos”, pelos cortos y puntos negros. (11) Esta técnica tiene como ventaja que es simple, no invasiva, de bajo costo y además permite identificar si se trata de una infección de tipo endotrix o ectotrix, lo que permite escoger un régimen terapéutico. (12)
Los pelos “en coma” son cabellos cortos, con grosor y coloración homogéneos y en forma de letra C. Esta forma anormal se debe al quiebre y doblez del tallo llena de hifas. Esta manifestación no es patognomónica de la tiña de la cabeza ya que también puede observarse en casos de tricotilomanía y alopecia areata. (13)
Los pelos “en sacacorchos” se refiere a múltiples pelos retorcidos con formas que recuerdan a la de un sacacorchos. Este hallazgo se ha observado en infecciones con patrón endotrix y con patrón ectotrix. Este es un hallazgo específico de tinea capitis. (13)
Los pelos “en código morse” son otro hallazgo que se puede percibir a la tricoscopía. Este fenómeno se refiere a múltiples cabellos con líneas horizontales a lo largo del tallo. Este hallazgo sólo se observa en infecciones de patrón ectotrix. (13)
Antes de tomar muestras a examinar se debe de desinfectar el área con alcohol al 70%. Si hay costras mielicéricas estas se deben de remover con pinzas. Después de haber limpiado el área se puede proceder a tomar pelos afectados en la periferia de la lesión con una pinza estéril o utilizando el extremo no cortante de un bisturí. (14)
En el caso de infecciones tipo endotrix donde hay puntos negros, se debe de tomar el pelo desde el folículo con la punta de un bisturí estéril. Se deben de tomar entre 5 a 12 muestras de pelo y las mismas deben de ser transportadas en una pieza de papel doblado. (15)
Para la examinación con KOH cada muestra debe de ser colocada en un portaobjetos de vidrio, se le agrega KOH al 10-20% y se cubre con un portaobjetos. Posteriormente la muestra debe de ser calentada ligeramente. Con esta técnica se pueden observar las hifas y esporas a la microscopía de luz. Se debe de tener cuidado al calentar la muestra ya que un exceso de calor puede romper el cabello y esto dificultar la diferenciación entre los patrones de infección. (4)
Los métodos de análisis molecular tienen una alta especificidad y sensibilidad en la detección de las especies de dermatofitos. Estas técnicas permiten una identificación del microorganismo en aproximadamente 24 a 48 horas. (14)
Tratamiento
El tratamiento de la tiña capitis tiene como objetivo la erradicación del microorganismo de la manera más rápida y segura posible. Con el tratamiento también se disminuye la transmisión y se previene la pérdida de cabello permanente. (14)
Es importante considerar que para tratar adecuadamente los casos de tinea capitis se debe de utilizar tratamiento sistémico ya que el tratamiento tópico no penetra el tallo del cabello lo suficiente como para erradicar al hongo. El tratamiento por vía tópica se utiliza principalmente para reducir la posibilidad de contagio. (16)
Antes de iniciar dicha terapia se deben de tomar en cuenta la edad del paciente, su peso, comorbilidades y posibles interacciones con otros medicamentos. Idealmente se debe de realizar la identificación del agente causal previo al inicio del tratamiento, pero en casos con clínica altamente sugestiva de esta patología se puede iniciar tratamiento empírico para disminuir el contagio y prevenir alopecia irreversible. (14)
Actualmente el medicamento que se utiliza con más frecuencia para el tratamiento es la griseofulvina. La griseofulvina tiene pocas interacciones con otros medicamentos y tiene muy buena tolerancia. Su absorción por vía oral es deficiente, pero puede ser mejorada con el consumo de alimento con grasas. (11)
Es importante conocer que este fármaco alcanza la piel a través del sudor, lo que le permite concentrarse en el folículo piloso y el estrato córneo. (16) La dosis recomendada es de 15-25mg/kg/d para la formulación micronizada y de 15mg/kg/d para la formulación ultramicronizada ambas por 6 a 12 semanas. (11) El uso de este medicamento no requiere monitorización por exámenes de laboratorio. La griseofulvina está contraindicada en el embarazo y en pacientes con insuficiencia hepática y porfiria. (16)
Otro medicamento ampliamente utilizado para el tratamiento de la tiña de la cabeza es la terbinafina. Este fármaco es lipofílico y logra alcanzar una alta concentración en el tallo del pelo. Como ventaja con respecto a la terapia con griseofulvina, el curso de tratamiento con terbinafina es más corto. No se recomienda el uso de este medicamento en pacientes con insuficiencia renal o enfermedades hepáticas. En casos donde se requiera tratamiento por más de 6 semanas se debe de monitorizar con laboratorios. Este es el medicamento de elección durante el embarazo. (16)
La dosis recomendada es de 125mg para pacientes de menos de 25kg, 187.5 mg para pacientes de 25-35kg y de 250mg para pacientes de más de 35kg por 6 semanas. (16)
El itraconazol es otro medicamento para el tratamiento de esta patología. Su absorción, al igual que la griseofulvina, mejora con el consumo de lípidos. Hay 3 formulaciones de este medicamento: solución, tabletas y cápsulas. Su dosis recomendada es de 3mg/kg/d (loción) o de 5mg/kg/d (cápsulas) por 2-4 semanas. Este medicamento está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca o hepática y se recomienda la determinación de los niveles de enzimas hepáticas previo a su inicio. (16)
De forma general la griseofulvina se prefiere para el tratamiento de infecciones causadas por hongos del género Microsporum spp. y la terbinafina y el itraconazol se prefieren para el tratamiento de infecciones causadas por Trichophyton spp. (3)
El principal objetivo del tratamiento tópico es la disminución del contagio. Los tratamientos tópicos más utilizados son ketoconazol al 2%, clotrimazol al 2%, ciclopirox al 1% y sulfuro de selenio al 1%. La aplicación debe de ser por cinco minutos dos veces por semana por dos a cuatro semanas. Este tratamiento se debe de aplicar en todo el cuero cabelludo, no sólo en el área afectada. (14)
Aparte del tratamiento farmacológico se deben de tomar otras medidas como cortar o rasurar el cabello. Cuando se detecta un caso de tinea capitis los familiares o personas que vivan con la persona infectada también deben de ser examinados por la alta probabilidad de también tener tinea capitis o tinea corporis. Los objetos como peines y almohadas que pueden estar contaminados deben de ser limpiados con desinfectante. (11)
Conclusiones
La tinea capitis es una enfermedad infecciosa con una alta incidencia a nivel mundial en la población pediátrica. Es importante que el personal de salud esté familiarizado con las presentaciones clínicas de esta patología y que tenga las herramientas necesarias para un oportuno diagnóstico de esta patología. Un diagnóstico tardío de esta patología puede impactar de forma negativa la calidad de vida del paciente ya que puede llevar a alopecia irreversible en la zona afectada.
Es fundamental educar al paciente y su familia sobre la importancia de las medidas de tratamiento no farmacológicas ya que esto puede ayudar a alcanzar una resolución de la patología en un menor tiempo.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha de envío del manuscrito.
Declaración de financiamiento
El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.
Referencias
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