Revisión del manejo de la osteoporosis primaria y causas de osteoporosis secundarias
Autora principal: Rosana Urdániz Borque
Vol. XIX; nº 2; 29
Osteoporosis management review and secondary causes of osteoporosis
Fecha de recepción: 07/12/2023
Fecha de aceptación: 12/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 29
AUTORES:
Rosana Urdániz Borque1, Noelia Lázaro Fracassa2, María Soto Palacín3, Sara Urdániz Borque4, Ana Belén Julián Gómara5, Cynthia Pérez Rivarés6
1Hospital Universitario de Álava, España.
2Hospital Universitario San Jorge de Huesca, España.
3Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
4Centro de Atención a la Discapacidad de Huesca, España.
5Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
6Hospital General Universitario de Valencia, España.
RESUMEN:
Los principales factores de riesgo de fractura son el sexo, la edad, antecedente de fractura por fragilidad, antecedente de fractura de cadera en familiar de 1º grado, un índice de masa corporal menor a 20 kg/m2, el valor de la densitometría ósea, así como los factores que aumentan el riesgo de caída. Para el diagnóstico de osteoporosis es necesario realizar una densitometría ósea (DMO). Los valores obtenidos en la DMO se clasifican en normal (T score es mayor o igual a -1), osteopenia (T score menor a -1 y mayor a -2.49), osteoporosis (T score es menor o igual a -2.5) y osteoporosis grave (T score menor o igual a -2.5 y se asocia fractura).
Para la osteoporosis existen diversos tratamientos disponibles tanto antirresortivos (Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos, los bifosfonatos y el denosumab) como osteoanabólicos (Teriapratida y Romosozumab). En este trabajo revisamos el manejo de la osteoporosis con dichos tratamientos.
ABSTRACT:
The main risk factors for fracture are sex, age, history of fragility fracture, history of hip fracture in a first-degree relative, a body mass index less than 20 kg/m2, the value of bone densitometry, as well as factors that increase the risk of falling. To diagnose osteoporosis, it is necessary to perform bone densitometry (BMD). The values obtained in BMD are classified as normal (T score greater than or equal to -1), osteopenia (T score less than -1 and greater than -2.49), osteoporosis (T score less than or equal to -2.5) and severe osteoporosis (T score less than or equal to -2.5 and associated fracture). For osteoporosis, there are various treatments available: antiresorptive (Selective Estrogen Receptor Modulators, biphosphonates and denosumab) and osteoanabolic (teriparatide and romosozumab). In this work we review the management of osteoporosis with these treatments.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes.
METODOLOGÍA
A partir de valorar en nuestras consultas una paciente con osteoporosis, llevamos a cabo una revisión bibliográfica de la clínica, diagnóstico y evolución de la misma.
Se revisó la literatura científica del tema en cuestión a través de una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos bibliográficos: PubMed, Cochrane
DISCUSIÓN:
Para la valoración del riesgo de fractura es necesario evaluar los factores de riesgo clínico junto con la medición de la densitometría ósea.
Los principales factores de riesgo de fractura son el sexo, la edad, antecedente de fractura por fragilidad, antecedente de fractura de cadera en familiar de 1º grado, un índice de masa corporal menor a 20 kg/m2, el valor de la densitometría ósea, así como los factores que aumentan el riesgo de caída (inestabilidad postural, incapacidad para levantarse de la silla, déficit visual, determinados problemas neurológicos).
En cuanto a las enfermedades claramente asociados a la osteoporosis se encuentran el hipogonadismo, la amenorrea o la menopausia precoz, la anorexia nerviosa, situaciones que cursen malabsorción, la artritis reumatoide, la diabetes (sobre todo la tipo 1), enfermedad de Cushing y la inmovilización. Los fármacos que se vinculan con esta enfermedad encontramos principalmente los glucocorticoides, los inhibidores de la aromatasa y los agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas, y en menor medida, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la bomba de protones, los antirretrovirales y tóxicos como el tabaco o el alcohol.
Para el diagnóstico de osteoporosis es necesario realizar una densitometría ósea (DMO).
No existen criterios universalmente aceptados de cuándo está indicado realizar una DMO, sino que se recomienda ante los siguientes factores de riesgo de osteoporosis o fracturas:
- Trastornos fuertemente asociados con osteoporosis: artritis reumatoide, menopausia precoz, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, malabsorción, anorexia nerviosa, etc.
- Tratamiento con efectos negativos sobre el hueso: glucocorticoides, antiestrógenos, antiandrógenos, etc.
- Otros factores (especialmente si coinciden dos de ellos): edad > 65 años, índice de masa corporal menor a 20 kg/m2, alcoholismo, tabaquismo, historia familiar de osteoporosis, etc.
Las tres localizaciones en las que se realiza la DMO son la columna lumbar, la cadera total y el cuello femoral. Además, se puede emplear también el tercio medio del radio.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los valores obtenidos en la DMO se clasifican en:
- Normal: si el T score es mayor o igual a -1.
- Osteopenia o densidad mineral ósea baja si el T score es menor a -1 pero mayor a -2.49.
- Osteoporosis si el T score es menor o igual a -2.5
- Osteoporosis grave si el T score es menor o igual a -2.5 y se asocia fractura.
En mujeres premenopáusicas, hombres menores de 50 años y niños, se considera que existe una baja densidad mineral ósea para edad cronológica si el Z score es menor o igual a -2.
Además de la densitometría ósea, existen técnicas afines como el Trabecular Bone Score (TBS, por sus siglas en inglés), que se encuentra disminuido en pacientes con fracturas por fragilidad. El TBS se expresa como valor absoluto y también como índice T, de forma que un TBS menor a 1.230 (o T menor a -3) es indicativo de microestructura trabecular degradada y riesgo elevado de fractura.
Así, el empleo de forma conjunta de la DMO y el TBS predice mejor el riesgo de fractura que únicamente con DMO.
Por tanto, es útil para valorar el riesgo de fractura en mujeres y hombre por encima de cincuenta años, y sobre todo en patologías como la diabetes, el hiperparatiroidismo y el empleo crónico de glucocorticoides.
Iniciar tratamiento ante osteoporosis primaria está indicado en los siguientes casos:
- Ante una fractura por fragilidad, especialmente de vértebras, cadera, húmero y pelvis.
- Ante una densitometría ósea menor a -2.5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total
- En mujeres con osteopenia (particularmente si DMO con T menor a -2) y factores fuertemente asociados con riesgo de fractura (como por ejemplo hipogonadismo o menopausia precoz, tratamiento crónico con glucocorticoides, antiestrógenoes, etc).
Para la osteoporosis existen diversos tratamientos disponibles tanto antirresortivos como osteoanabólicos.
Por un lado, los fármacos antirresortivos actúan principalmente inhibiendo los osteoclastos. Dentro ellos disponemos de los Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos, los bifosfonatos y el denosumab.
Los Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERM, por sus siglas en inglés de Selective Estrogen Receptor Modulators) inhiben la osteoclastogénesis. Éstos reducen las fracturas vertebrales, pero no reducen el riesgo de las no vertebrales.
Los bifosfonatos actúan inhibiendo la diferenciación de los precursores del osteoclasto a osteoclasto. Dentro de ellos, se encuentran el alendronato, risedronato, zoledronato e abandonito. Los tres primeros reducen tanto las fracturas vertebrales como las no vertebrales y las de cadera, mientras que éste último, aunque reduce las fracturas vertebrales, no ha demostrado efecto sobre las no vertebrales.
El zoledronato se administra por vía intravenosa, mientras que el resto de bifosfonatos se deben dar por vía oral.
Los principales efectos secundarios de bifosfonatos son los siguientes: gastrointestinales, oculares, musculares, reacción de fase aguda o cuadro pseudogripal, insuficiencia renal, hipocalcemia. Y, aunque el riesgo es muy bajo, es importante destacar que pueden provocar osteonecrosis de maxilares y fracturas atípicas de fémur.
El denosumab inhibe la diferenciación de osteoclastos al unirse ligando del receptor activador para el factor K B, también conocido como RANKL por sus siglas en ingles. El denosumab tiene mayor potencia antirresortiva y consigue un mayor incremento de la densidad mineral ósea que los bifosfonatos. Éste reduce tanto las fracturas vertebrales como las no vertebrales y las de cadera. Como ventaja presenta también que, a diferencia de los bifosfonatos, se puede administrar en pacientes con insuficiencia renal sin necesidad de ajustar la dosis.
Su principal efecto secundario es la hipocalcemia, por lo que tras su administración hay que asegurar un correcto aporte de calcio y vitamina D y realizar un control analítico de dichos valores de calcio. Cabe destacar que justo tras la retirada del fármaco, se ha apreciado un aumento de los marcadores de recambio óseo junto con disminución de la masa ósea ganada, con estabilización posterior en sus valores basales. Esto puede explicar que en algunos pacientes se produzcan fracturas vertebrales múltiples tras su suspensión, por lo que es importante tras la interrupción de denosumab, continuar tratamiento con bifosfonatos a los seis meses de la última dosis de denosumab (no hay una pauta idónea establecida).
Por otro lado, los fármacos osteoanabólicos, estimulan la formación de hueso.
La Teriparatida (PTH 1-34) reduce las fracturas tanto vertebrales como las no vertebrales, y aunque no tiene aprobada esta indicación, probablemente también reduce las de cadera. Se debe administrar diariamente de forma subcutánea durante dos años; y tras su retirada es necesario continuar con un tratamiento antirresortivo.
El Romosozumab es un anticuerpo neutralizante de la esclerotina gracias a lo cual estimula la diferenciación de los osteoblastos y su función. Así, presenta un efecto dual: por un lado, aumenta la formación y por otro disminuye la resorción ósea. Reduce el riesgo de fracturas tanto vertebrales como periféricas. Se administra mensualmente de forma subcutánea durante un año; y tras su retirada, al igual que ocurre con la teriparatida, es necesario continuar con un tratamiento antirresortivo. Dentro de los efectos secundarios del romosozumab destaca el aumento en frecuencia de eventos cardiovasculares, por lo que este fármaco está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.
Así, para considerar qué tratamiento administrar, es necesario conocer el riesgo:
En las pacientes con riesgo moderado (DMO de columna < -2,5 T + DMO en cuello femoral > -2 T + ausencia de fracturas + edad < 65 años) se podrían considerar los SERM, y como alternativas de segunda elección el Ibandronato o los tratamientos indicados para riesgo alto.
Los pacientes con riesgo alto son aquellos con fractura por fragilidad, DMO < -2.5T o DMO baja junto con factores de riesgo mayores. En estos casos estarían indicados los bifosfonatos. Si no existe alguna inconveniencia por vía digestiva, se recomiendan los bifosfonatos orales (alendronato o risedronato), mientras que en pacientes con mala tolerancia digestiva o con mala adherencia estarían indicados el bifosfonato parenteral (zoledronato) o el denosumab.
Se consideran pacientes con riesgo muy alto aquellas con dos o más fracturas vertebrales, una fractura vertebral o de cadera con una DMO < -3 T o aquellas con una DMO < -3.5T. En estos casos estará indicado el tratamiento con osteoanabólicos (Teriapratida o Romosozumab).
Los pacientes con riesgo alto son aquellos con fractura por fragilidad, DMO < -2.5T o DMO baja junto con factores de riesgo mayores. En estos casos estarían indicados los bifosfonatos. Si no existe alguna inconveniencia por vía digestiva, se recomiendan los bifosfonatos orales (alendronato o risedronato), mientras que en pacientes con mala tolerancia digestiva o con mala adherencia estarían indicados el bifosfonato parenteral (zoledronato) o el denosumab.
El seguimiento del paciente se realiza mediante la historia clínica y la densitometría ósea. Aunque los cambios en los marcadores de remodelado óseo predicen respuesta terapéutica, no se recomienda su uso de forma sistemática, por lo que el efecto beneficioso del tratamiento se confirma por evolución de la densitometría ósea y la ausencia de fracturas.
Se considera terapéutico/respuesta inadecuada al tratamiento en los siguientes escenarios:
- Ante el desarrollo de dos fracturas sucesivas
- Ante la coincidencia de 2 de los 3 siguientes factores:
- Desarrollo de una nueva fractura.
- Disminución de la DMO superior al mínimo cambio significativo (que varía según el densitómetro y la región esquelética estudiada, pero suele ser del 4-5%).
- Disminución de los marcadores de recambio óseo inferior al mínimo cambio significativo (que suele estar en torno al 25%).
Sin embargo, para considerar dicho fracaso terapéutico/respuesta inadecuada ante los casos comentados, es necesario descartar antes formas secundarias de osteoporosis, falta de vitamina D, un incumplimiento terapéutico, tendencia a las caídas, un defecto en las técnicas de medida o un grave deterioro óseo (que hace que sea esperable una nueva fractura, aunque el fármaco sea activo).
En cuanto a la duración del tratamiento en pacientes con osteoporosis primaria, deberá interrumpirse cuando la relación riesgo/beneficio sea desfavorable: por haber alcanzado los objetivos terapéuticos, por pérdida de eficacia o por aumento del riesgo de efectos secundarios.
Los pacientes se reevaluarán en diferentes intervalos de tiempo en función del tratamiento elegido, aquellos con zoledronato se deben revisar a los 3 años; con bifosfonatos orales, a los 5 años; con denosumab a los 5-10 años; con romosozumab al año, y con teriparatida a los 2 años.
El tratamiento para osteoporosis debe mantenerse (con el fármaco o con otro) si se da alguna de las siguientes situaciones:
- Una densidad mineral ósea en cuello de fémur menor a -2,5 T
- Aparición de fracturas por fragilidad en los 3-5 años anteriores a la evaluación
- Algunos expertos lo recomiendan también ante antecedentes de fractura de cadera o vertebral.
Cabe destacar la diferenciación entre osteoporosis primaria (en mujeres postmenopáusicas) y osteoporosis secundarias (las causadas por otros trastornos o fármacos).
Existen múltiples causas de osteoporosis secundarias, dentro de las cuales destacamos las siguientes:
– Causas farmacológicas: glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa (por la deprivación estrogénica que provocan), antidiabéticos como la pioglitazona (u en estudio los iSGLT2).
– Causas endocrinológicas, como la diabetes mellitus (especialmente tipo 1), hiperparatiroidismo primario, hipoparatiroidismo primario, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, acromegalia, déficit de hormona del crecimiento, etc.
– Causas gastrointestinales, principalmente aquellas que cursan con malabsorción, sobre todo de grasas: pancreatitis crónica, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, cirugía bariátrica, etc.
– Causas oncológicas: tumores sólidos, tanto por las metástasis osteolíticas como por el tratamiento antineoplásico de quimioterapia o de tratamiento de deprivación hormonal.
– Causas nutricionales: malos hábitos alimentarios, malnutrición o anorexia nerviosa, entre otras.
– Infecciones, ya que la liberación de citoquinas aumenta la actividad de osteoclastos y disminuye la actividad de osteoblastos. En este apartado destacamos especialmente los pacientes con VIH, ya que aúnan varias causas de osteoporosis como pueden ser la propia infección, la terapia antirretroviral, la situación de malnutrición, hipogonadismo, déficit de vitamina D, la coinfección en ocasiones de virus de la hepatitis B, etc.
– Renales: en pacientes con enfermedad renal crónica existe una prevalencia de osteopenia del 50% y de osteoporosis del 32%. Hay que tener en cuenta que tanto el denosumab como los fármacos osteoformadores (teriparatida y romosozumab) son seguros en estos pacientes. Sin embargo, los bifosfonatos se excretan por vía renal, por lo que, se pueden usar en enfermedad renal crónica leve o moderada, pero hay que tener precaución en enfermedad renal avanzada.
– Tabaco, ya que indirectamente afecta al nivel de vitamina D, PTH y hormonas sexuales (sobre todo en mujeres).
– Situaciones de inmovilización, durante la cual no hay señales para el recambio óseo.
– Causas genéticas: Osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos, enfermedades del depósito de glucógeno, síndrome de Marfan, enfermedad de Gaucher, …
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