Revisión del síndrome antifosfolípido: manejo y consideraciones clínicas

Revisión del síndrome antifosfolípido: manejo y consideraciones clínicas

Autora principal: Clara Auría Caballero

Vol. XIX; nº 2; 62

Review of antiphospholipid syndrome: management and clinical considerations

Fecha de recepción: 17/12/2023

Fecha de aceptación: 24/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 62

Autora: Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia.

F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.

RESUMEN:

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una condición autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos que predisponen a la trombosis y complicaciones obstétricas. Su impacto clínico abarca una variedad de manifestaciones, lo que requiere un manejo multidisciplinario y un enfoque terapéutico integral.

Esta condición puede ser primaria o secundaria a otras enfermedades autoinmunes. El manejo del SAF varía según las manifestaciones clínicas, SAF trombótico, SAF obstétrico, AAF persistentes sin criterios clínicos.

El tratamiento se orienta a prevenir la trombosis y las complicaciones obstétricas, adaptándose a las necesidades individuales de cada paciente. Este resumen ofrece una visión general del manejo del SAF, destacando la importancia de la individualización del tratamiento y el seguimiento cercano para optimizar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE: Síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico, trombosis venosa profunda, trombosis arterial, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I

ABSTRACT:

Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune condition characterized by the presence of antiphospholipid antibodies that predispose to thrombosis and obstetric complications. Its clinical impact covers a variety of manifestations, requiring multidisciplinary management and a comprehensive therapeutic approach.  This condition can be primary or secondary to other autoimmune diseases. The management of APS varies according to the clinical manifestations, thrombotic APS, obstetric APS, persistent APS without clinical criteria.  Treatment is aimed at preventing thrombosis and obstetric complications, adapting to the individual needs of each patient. This summary provides an overview of the management of APS, highlighting the importance of individualization of treatment and close follow-up to optimize clinical outcomes.

KEYWORDS: Antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus, deep vein thrombosis, arterial thrombosis, anticardiolipin antibodies, lupus anticoagulant, anti-β2 glycoprotein-I antibodies.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos que predisponen a la trombosis arterial y venosa, así como a complicaciones obstétricas. Su impacto clínico abarca una variedad de manifestaciones, lo que requiere un manejo multidisciplinario y un enfoque terapéutico integral.

Concepto del Síndrome Antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido (SAF) implica la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF), que tienen la capacidad de atacar a los fosfolípidos, un componente esencial de las membranas celulares.

Estos anticuerpos se dirigen específicamente contra ciertos fosfolípidos y proteínas unidas a fosfolípidos, desencadenando una serie de eventos que pueden predisponer a la coagulación excesiva y otras complicaciones.

Los principales tipos de anticuerpos involucrados en el SAF:

• Anticuerpos Anticardiolipina (aCL): Son anticuerpos dirigidos contra la cardiolipina, un fosfolípido presente en las membranas celulares. La presencia de aCL está asociada con un mayor riesgo de trombosis arterial y venosa, así como con complicaciones obstétricas, como abortos recurrentes, preeclampsia y muerte fetal.

• Anticuerpos Anti-beta-2-glicoproteína I (anti-β2GPI): Son anticuerpos que se dirigen contra la proteína beta-2-glicoproteína I, que se une a ciertos fosfolípidos en las células. La presencia de estos anticuerpos también está asociada con un mayor riesgo de trombosis y complicaciones obstétricas en el SAF.

• Anticoagulante Lúpico (AL): Aunque no es un anticuerpo en sí mismo, el anticoagulante lúpico es un término que describe la presencia de ciertos anticuerpos en pruebas de laboratorio que prolongan ciertos tiempos de coagulación, como el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Estos anticuerpos están relacionados especialmente con el aumento del riesgo de trombosis.

• Anticuerpos Antifosfolípidos No Clásicos: Además de los tipos mencionados, existen otros anticuerpos menos comunes y no tan bien definidos que también se asocian con el SAF, aunque su impacto clínico puede variar y requiere una investigación adicional para comprender completamente su relevancia.

FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN EN SAF:

Los AAF pueden interferir con la coagulación sanguínea y promover la formación de coágulos al desregular algunos factores de coagulación, activar plaquetas y afectar la función endotelial.

• Activación Endotelial y Plaquetaria: Los AAF pueden activar el endotelio, la capa de células que recubre los vasos sanguíneos. Esta activación provoca la liberación de moléculas proinflamatorias y procoagulantes, como el factor tisular y el factor de von Willebrand, promoviendo la adhesión y activación de plaquetas.
• Inhibición de la Actividad Anticoagulante: Los AAF interfieren con la función de anticoagulantes naturales, como la proteína C y la proteína S, que regulan la coagulación al inhibir la formación de coágulos. La interferencia con estos factores anticoagulantes puede aumentar la propensión a la coagulación excesiva.
• Activación del Sistema de Coagulación: Los AAF pueden interactuar con el factor plaquetario de crecimiento y otros componentes del sistema de coagulación, estimulando la activación de factores como el factor X y la protrombina, lo que conduce a la formación de trombina. La trombina es crucial en la cascada de coagulación y promueve la conversión de fibrinógeno en fibrina, el componente principal de los coágulos.
• Alteración en la Fibrinólisis: La fibrinólisis es el proceso natural por el cual se disuelven los coágulos sanguíneos. Los AAF pueden interferir con este proceso, reduciendo la capacidad del organismo para disolver los coágulos ya formados, lo que contribuye a la persistencia de la trombosis.

El entendimiento de los mecanismos por los cuales estos anticuerpos afectan la coagulación es crucial para el diagnóstico y manejo de pacientes con SAF.

El aumento del riesgo de trombosis en arterias y venas, puede manifestarse como eventos trombóticos venosos (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) o eventos trombóticos arteriales (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, entre otros). El tratamiento se orienta a prevenir eventos trombóticos y complicaciones obstétricas en aquellos pacientes con manifestaciones clínicas significativas.

CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

• Pacientes con Presencia de Anticuerpos Antifosfolípidos (AAF) Persistentes sin Criterios Clínicos para SAF: En pacientes con AAF persistentes pero sin síntomas clínicos evidentes de SAF, se recomienda un seguimiento regular. Esto incluye evaluar la presencia de factores de riesgo trombótico, como historia familiar de trombosis, enfermedades autoinmunes adicionales o factores de riesgo cardiovasculares. La educación del paciente sobre los posibles síntomas y riesgos asociados es crucial para la detección temprana de posibles manifestaciones clínicas.
• Pacientes con SAF Obstétrico: En el SAF obstétrico, el manejo multidisciplinario es esencial. Se debe realizar un monitoreo cercano durante el embarazo para detectar cualquier signo de complicaciones, como preeclampsia, abortos recurrentes o muerte fetal.
• Pacientes con SAF Trombótico: En pacientes con SAF y manifestaciones trombóticas, el tratamiento se centra en la prevención de eventos trombóticos recurrentes.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas del SAF abarcan desde eventos trombóticos (trombosis arterial y venosa) hasta complicaciones obstétricas, como abortos recurrentes, preeclampsia y muerte fetal. Además, puede presentarse con manifestaciones cutáneas, neurológicas y hematológicas.

• Trombosis vascular: Es la manifestación más frecuente del síndrome antifosfolípido. Característicamente, las trombosis son recurrentes y su aparición en individuos de bajo riesgo resultan muy sugestivas da la entidad. El embarazo, el puerperio y la toma de anticonceptivos orales combinados constituyen situaciones de aumento de riesgo trombótico, por lo que no resulta excepcional que la enfermedad debute en esos episodios.
  • Las trombosis venosas son las más comunes (70%). Por regla general afectan a las venas profundas de las extremidades inferiores, pero no es infrecuente su aparición en territorios atípicos, que debe siempre hacer considerar el diagnóstico de síndrome antifosfolípido.
  • Las trombosis arteriales son menos comunes (30%). Más de la mitad son cerebrales, aunque también se han descrito también en territorios atípico.
• Manifestaciones obstétricas: La pérdida gestacional recurrente es la manifestación obstétrica más frecuente, bien en forma de aborto recurrente o como pérdida fetal. Las pérdidas gestacionales del segundo o tercer trimestre son las más específicas del síndrome antifosfolípido. En estos periodos de gestación, la muerte fetal está precedida de signos de insuficiencia placentaria (retraso del crecimiento intrauterino, oligoamnios, alteraciones en la fluxometría Doppler y anomalías de la FCF indicativas de hipoxia). La preeclampsia severa y precoz es otra alteración común en las gestaciones complicadas por síndrome antifosfolípido, que oscila en las series entre un 18- 45%. Inversamente, se detectan entre un 5-18% de AAF en pacientes con esta patología.

La restricción del crecimiento intrauterino y la pérdida del bienestar fetal complican alrededor de un 30% de las gestaciones con síndrome antifosfolípido bien definido, asociado o no al diagnóstico de preeclampsia. Todas las complicaciones citadas conducen a elevadas tasas de prematuridad, que más o menos severa, aparece en un 30% de las gestaciones.

• Trombopenia: Es un hallazgo frecuente (40-50%) en las pacientes afectas del síndrome. Por lo habitual se trata de cuadros leves o moderados que no requieren tratamiento. De ser preciso, se tratan de igual modo que una purpura trombótica trombocitopénica con corticoides o inmunoglobulinas IV, siendo los criterios para iniciar el tratamiento en el embarazo los mismos que en esta entidad.
• Lívedo Reticularis: se trata de la alteración cutánea más frecuentemente asociada al síndrome antifosfolípido. Se manifiesta con la aparición de una coloración rojo azulada de distribución retiforme que afecta particularmente a las extremidades inferiores.
• Trastornos neurológicos: Incluyen particularmente la migraña, la corea y corea gravidarum, mielitis transversa y demencia multi-infarto. Otra manifestación frecuente es la amaurosis fugaz.
• SAF catastrófico (SAFC): Se trata de una forma grave de síndrome antifosfolípido en la que se produce de forma aguda una microangiopatía extensa con fallo multiorgánico, debido a la afectación generalizada de pequeños vasos. Se desencadena como consecuencia de un factor precipitante, como puede ser la infección (el más frecuente), el uso de anticonceptivos, la retirada de tratamiento anticoagulante, cáncer, o una intervención quirúrgica. Se han descrito casos también en relación con la gestación y puerperio. Clínicamente se traduce en la aparición de insuficiencia renal, Hipertensión (frecuentemente maligna), síndrome de distress respiratorio del adulto, embolismo pulmonar múltiple, confusión y desorientación que progresan a convulsiones y coma, fallo cardiaco e infarto agudo de miocardio. La mortalidad materna y fetal es de alrededor del 50%.

DIAGNÓSTICO DE SAF:

El diagnóstico de SAF definitivo requiere la presencia de al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio, siguiendo los criterios de Sydney establecidos en 2006.

El SAF puede ser primario, cuando ocurre de manera aislada, o secundario, asociado con otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) u otras condiciones como infecciones, cánceres u otras enfermedades autoinmunes.

La presencia de AAF en el SAF se diagnostica mediante pruebas específicas, como el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo de protrombina (TP), la prueba de detección de anticuerpos anticardiolipina y la prueba para anticuerpos anti-β2GPI.

La presencia persistente de AAF en ausencia de síntomas clínicos de trombosis o complicaciones obstétricas plantea un desafío diagnóstico y terapéutico en algunos casos, ya que puede no ser suficiente para establecer el diagnóstico de SAF clínicamente relevante.

Tratamiento

El manejo del SAF se centra en la prevención de eventos trombóticos y obstétricos. Esto incluye el uso de anticoagulantes orales, como la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), así como la aspirina en dosis bajas. En el contexto obstétrico, la terapia anticoagulante y un monitoreo cuidadoso son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones.

• Pacientes con presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) persistentes sin criterios clínicos para SAF: No hay un consenso definitivo sobre la necesidad de tratamiento farmacológico preventivo en esta población, ya que la presencia aislada de AAF no siempre se correlaciona con el desarrollo de complicaciones clínicas.
• Pacientes con SAF Obstétrico : En el SAF obstétrico, el manejo multidisciplinario es esencial. Se debe realizar un monitoreo cercano durante el embarazo para detectar cualquier signo de complicaciones, como preeclampsia, abortos recurrentes o muerte fetal. El tratamiento implica el uso de anticoagulantes con heparina de bajo peso molecular dependiendo de la historia clínica de la paciente y el riesgo individual de trombosis y aspirina en dosis bajas para reducir el riesgo de eventos adversos. Se requiere un seguimiento prenatal regular y específico para mujeres con SAF obstétrico. El monitoreo incluye evaluación periódica del estado fetal, control de la presión arterial y análisis de la función renal y hepática. La atención prenatal especializada y el manejo coordinado con obstetras y hematologos son fundamentales para optimizar los resultados obstétricos.

• Pacientes con SAF Trombótico: En pacientes con SAF y manifestaciones trombóticas, el tratamiento se centra en la prevención de eventos trombóticos recurrentes. Se recomienda el uso de anticoagulantes orales, como acenocumarol o warfarina. La duración del tratamiento anticoagulante debe ser individualizada y considerada en relación con el riesgo-beneficio a largo plazo, teniendo en cuenta la posibilidad de complicaciones hemorrágicas y recurrencias trombóticas.

Respecto al uso de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) las guías internacionales coinciden en el uso exclusivo de AVK en pacientes con SAF arterial y triple positividad. La evidencia de los ACOD sobre SAF venoso es débil y los pacientes con positividad simple o doble pueden ser candidatos a ACOD, después de una decisión compartida con los pacientes, especialmente en pacientes que no están dispuestos o tienen contraindicaciones para recibir AVK. La falta de consenso entre guías/consensos se origina en la escasez de estudios aleatorizados y la falta de estratificación rigurosa de los pacientes.

Conclusiones

El síndrome antifosfolípido es una condición compleja que requiere un enfoque integral para su manejo. El tratamiento se orienta a prevenir la trombosis y las complicaciones obstétricas, adaptándose a las necesidades individuales de cada paciente. La investigación continua es crucial para mejorar las estrategias terapéuticas y reducir las complicaciones asociadas con este síndrome.

Ver anexo

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