Revisión General de la Dermatitis atópica

Revisión General de la Dermatitis atópica

Autora principal: Dra. María Jesús Montiel Zárate

Vol. XVIII; nº 21; 1048

General Review of Atopic Dermatitis

Fecha de recepción: 15/10/2023

Fecha de aceptación: 06/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 21; 1048

Autores:

Dra. María Jesús Montiel Zárate.

Hospital San Vicente de Paul, Heredia, Costa Rica.
https://orcid.org/0000-0001-8105-7655

Dra. Daniela Gómez García.
Emergencias Médicas, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0000-0002-8874-0972

Dra. Elena Sánchez Bonilla.
Paramédica, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0008-4845-8252

Resumen:

La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea eccematosa crónica. Altamente prevalente en el mundo. Se caracteriza por prurito e inflamación crónicos asociados a una disfunción de la barrera cutánea, así como a factores genéticos. La población más afectada son los niños, sin embargo, también afecta a los adultos.

Sus características clínicas más relevantes son la xerosis, el prurito y la liquenificación crónica. También asocia afectación psico-social para el paciente y su familia.

Se realiza una reseña sobre los principales tratamientos disponibles actualmente los cuales tienen como objetivo disminuir el prurito y mejorar la calidad de la vida de los pacientes afectados al disminuir las exacerbaciones. El tratamiento varía desde aplicaciones tópicas, tratamiento sistémico o inclusive tratamientos con láser y fototerapia.

Palabras clave: dermatitis, atopia, alergias, prurito, niños, eccema, asma, rinitis.

Summary:

Atopic dermatitis is a chronic eczematous skin disease. Highly prevalent in the world. It is characterized by chronic itching and inflammation associated with a dysfunction of the skin barrier, as well as genetic factors. The most affected population are the children, however, it also affects adults.

Its most relevant clinical characteristics are xerosis, pruritus and chronic lichenification. It also associates psychosocial affectation for the patients and their families

A review is made on the main treatments currently available which aim to reduce pruritus and improve the quality of life of affected patients by reducing exacerbations. Treatment varied from topical applications, systemic treatment or even laser treatments and phototherapy.

Keywords: dermatitis, atopy, allergies, pruritus, children, eczema, asthma, rinitis.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La dermatitis atópica (DA) es parte de las dermatosis inflamatorias y eccematosas crónicas más prevalentes a nivel mundial.  Así mismo, es una patología que con el pasar del tiempo aumenta su incidencia volviéndola uno de los principales problemas de salud públicos en todo el mundo (1). De ahí la importancia de conocer a fondo la fisiopatología de esta enfermedad así como las novedades en el tratamiento.

Para iniciar es importante conocer lo que el término atopia significa. Según la definición del diccionario de la Real Academia Española (RAO) se define como “f. Med. Reacción anormal de hipersensibilidad frente a diversos alérgenos” (2).  Dentro de las patologías atópicas se encuentran el asma, la dermatitis atópica, rinitis y algunas alergias alimentarias. Existe el concepto de marcha atópica que engloba la historia natural de las manifestaciones alérgicas con un orden progresivo de la clínica atópica: inicia con dermatitis atópica, progresa a alergia alimentaria, asma y por último la rinitis alérgica (3).

Metodología:

Se realizó una revisión bibliográfica consultando diversas bases de datos médicas, entre ellas la revista científica de Scielo, la plataforma científica de Up to Date, así como el libro Bologna, 2018 de dermatología clínica. Se incluyeron artículos realizados tanto en inglés, español y portugués; se eligieron fuentes confiables, con alta evidencia científica. Con fechas de publicación de entre el año 2017 hasta los más recientes del 2023. Se usaron los siguientes términos para realizar la búsqueda: dermatitis, atopia, eccema, alergias, niños, asma, rinitis encontrando 15 fuentes bibliográficas dentro de estos parámetros.

Epidemiología

La dermatitis atópica tiene una afectación de un 5-20% de los niños en el mundo, con una prevalencia de un 10-14% en adultos (4).  Es una enfermedad con una incidencia mayor en países urbanizados, sin embargo, se estima que su prevalencia ha aumentado durante las últimas 3 décadas en especial en países menos desarrollados. Un estudio realizado por Pereira, et al., afirma que hasta los 6 años ambos sexos se ven afectados por igual, sin embargo, después de esta edad, predomina en el sexo femenino (5).

Según el libro de dermatología clínica Bologna la dermatitis atópica tiene dos tipos de presentaciones (1):

• De inicio temprano: inicio de síntomas de la enfermedad en los primeros 2 años de vida. Esta es la forma más frecuente de DA, con el mayor pico durante los primeros 6 meses de vida. Más de la mitad de los niños afectados a estas edades remiten en edades pre-puberales o a inicios de la pubertad, sin embargo, aproximadamente un 40% persisten sintomáticos el resto de su vida.
• De inicio tardío: inicio de los síntomas hasta después de la pubertad. Existe una mayor prevalencia en mujeres y pacientes que no asocian IgE elevadas.
• Tipo de inicio senil: inicio de los síntomas después de los 60 años. Es la clasificación más reciente y la más infrecuente de los tres.

Patogenia

Desregulación inmune e inflamación

Dentro de los principales mecanismos fisiopatológicos de la DA es la inflamación cutánea. La piel mantiene un perfil inflamatorio crónico variado y de alta complejidad. Inicialmente se da la activación de las células dendríticas que se encuentran en la piel, además de las células linfoides innatas y las células de Langerhans. Con un infiltración predominio de células Th2 (6).

Factores genéticos

Los factores genéticos están involucrados en aproximadamente el 90% de la predisposición a DA de inicio temprano (1). Se ha observado que el 70% de los pacientes con DA poseen antecedentes heredofamiliares de la triada de dermatitis atópica, asma o rinitis, siendo el antecedente heredofamiliar de DA el más importante ya que se presume existen genes específicos que predisponen a la DA (4).

Disfunción de la barrera epidérmica

La funcionabilidad de la barrera epidérmica reside en el estrato corneo, siendo esta la primera línea de defensa contra las agresiones externas así como de los agentes alérgenos e infecciosos, además de mantener la homeostasis hídrica (4). Los pacientes con dermatitis atópica poseen una barrera epidérmica con un estrato córneo defectuoso produciendo una pérdida de agua transdérmica (1).

Otros de los factores determinantes es la deficiencia de la filagrina. Esta proteína es un agregante de queratina en el estrato córneo. Los pacientes con DA poseen mutaciones en el gen FLG de la filagrina con pérdida de la funcionabilidad de la misma. Esto conlleva a la pérdida de la integridad y cohesión de los corneocitos con el consiguiente aumento en la pérdida de agua y una mayor susceptibilidad cutánea al paso de patógenos (4).

Microbioma cutáneo

Se ha demostrado que los pacientes con DA poseen una disminución de bacteroidetes, fusobacterias y proteobacterias y un aumento de actinobacterias y firmicutes, más específicamente el Staphylococcus Aureus (7). Se ha documentado que los pacientes con DA se encuentran colonizados por S. Aureus en un 90% versus el 5% en el resto de la población general. Esto sería atribuible a la disfunción de la barrera cutánea con disminución de péptidos antimicrobianos, así como a la deficiencia de filagrina la cual va a aumentar la sensibilidad de los queratinocitos a la citotoxicidad inducida por las toxinas del S. Aureus (1).

Clínica:

Las características clínicas varían según la edad de presentación de la enfermedad. Sin embargo, hay ciertos rasgos cutáneos que se han relacionado característicamente a la dermatitis atópica (7):

• Queratosis pilaris
• Hiperlinealidad palmar
• Pitiriasis alba
• Oscurecimiento periorbitario
• Pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan
• Eccema en los pezones

Si dividimos las presentaciones clínicas por edad tenemos cuatro grandes grupos en los cuales se ha podido identificar características clínica específicas en cada uno (1)(7):

• DA del lactante: niños < 2 años. Generalmente la clínica empieza posterior al segundo mes de vida. Las lesiones características son las pápulas y papulovesículas edematosas, costrosas y escamosas especialmente en las mejillas con preservación de la zona central de la cara; otras localizaciones son cuero cabelludo, cuello, superficies de extensión de las extremidades y tronco, habitualmente sin afectar la región del pañal.
• DA infantil: niños de entre 2 a 12 años. Las lesiones tienden a ser menos exudativas, pero con xerosis generalizada y una mayor liquenificación. Las zonas más afectadas son los pliegues de flexión como las fosas antecubital y poplítea. Otras localizaciones son  las muñecas, las manos, los tobillos, los pies y los párpados. A los lados del cuello pueden mostrar una pigmentación reticulada llamado «cuello sucio atópico».
• DA del adulto/adolescente: todas las personas mayores de 12 años. En este grupo también se ven afectados los pliegues de flexión, asociado a liquenificación. Puede haber en algunos casos predominio facial o de manos. Los pacientes con DA desde la infancia tienen un peor pronóstico en cuanto extensión de la enfermedad y respuesta a tratamiento.
• DA senil: pacientes mayores de 60 años. Asocia xerosis marcada, sin embargo, no presenta tanta liquenificación como en la DA infantil y de pacientes jóvenes.

Variantes regionales de dermatitis atópica (1):

1. Queilitis seca
2. Eccema auricular
3. Eccema del párpado
4. Dermatitis de cabeza y cuello
5. Dermatosis plantar juvenil
6. Eccema atópico de la mano
7. Eccema dishidrótico

Clínica de salud mental:

La asociación de DA con trastornos de salud mental se ha logrado confirmar en múltiples estudios. Entre esas asociaciones encontramos:

• DA y trastorno de déficit de atención con hiperactividad, con un OR entre 1,2 y 7,8 (8).
• DA grave y depresión con OR de 1,2 a 1,6, con mejoría de la depresión cuando los síntomas de la dermatitis atópica se hacen más leves (9).
• DA e insomnio, con un OR de 4,23 asociado al prurito de predominio nocturno (9).
• DA e inicio del tabaquismo a más temprana edad, mayor consumo de bebidas alcohólicas y menos actividad física. En un estudio realizado por Silverberg et al., un 14,2 % de los pacientes reportaron tabaquismo activo y, casi la mitad (41,6 %), consumo de alcohol (10).
• DA y trastorno del espectro autista con una relación positiva en una revisión sistemática basada en 18 publicaciones (11).

Complicaciones:

En ocasiones la DA asocia fiebre, malestar generalizado y linfoadenopatías. Además debido a su predisposición a infecciones por S. Aureus pueden ocurrir sobreinfección de las lesiones con impetiginización. Además está descrito su predisposición al eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi y a la meningoencefalitis herpética. Dentro de las complicaciones oculares tenemos la queratoconjuntivitis, queratocono y las cataratas subacapsulares (1).

Criterios diagnósticos:

El diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico. Dentro de los parámetros que se deben buscar para el diagnóstico están el prurito y el eccema con el patrón y la distribución específicos por edad. Esto asociado a los antecedentes heredofamiliares de atopia que ayuda a guiar el diagnóstico.

Evaluación de la severidad:

Siempre se debe indagar en las características de la dermatitis, buscar datos de cronificación como liquenificación, descartar signos de sobreinfección, preguntar la afectación del día a día y de la calidad de vida de los pacientes. Existen varias herramientas para definir la severidad de la enfermedad, entre esos se encuentran el Eczema Area Scoring Index (EASI), SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) y Patient-Oriented Eczema Measure (POEM). Esta última herramienta consulta por los síntomas de la enfermedad en los últimos siete días siendo una herramienta fácil y rápida de usar (12).

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención de Reino Unido brinda la siguiente clasificación de severidad (13):

• Leve: se encuentran ciertas áreas de xerosis, con prurito leve y se podría o no observar eritema. Además, la enfermedad posee poco impacto en las actividades cotidianas, el sueño y el bienestar psicosocial.
• Moderado: se afectan áreas más extensas de xerosis, el prurito es frecuente y se observa eritema que puede o no tener excoriaciones y piel liquenificada; la enfermedad genera un impacto moderado en las actividades cotidianas y el bienestar psicosocial, además de afectación frecuente del sueño.
• Grave: áreas extensas de xerosis, con prurito incesante, eritema que podría o no tener excoriaciones con sangrado, liquenificación y cambios en la pigmentación de la piel, con las consiguientes limitaciones severas de las actividades diarias y el funcionamiento psicosocial, asociado a pérdida de sueño.

Diagnósticos diferenciales:

Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentra la dermatitis seborreica especialmente en lactantes. Es importante también descartar patologías infecciosas como la sarna. Reacciones inmunológicas como la dermatitis alérgica por contacto o inclusive alimentarias también deben descartarse, máxime en pacientes que no posean historia familiar de asma. Las neoplasias también son causales de clínicas similares a la dermatitis atópica como por ejemplo la micosis fungoide.

Abordaje general:

Dentro de los pilares del tratamiento se encuentran la hidratación de la piel, la eliminación de los factores desencadenantes y la educación a los pacientes y a sus familiares. Se deben evitar los baños prolongados, los detergentes o productos con fragancias, colorantes o alérgenos derivados de alimentos como la proteína de cacahuate ya que podrían ser potenciales agentes sensibilizantes. Es bien sabido que el estrés emocional y los cuadros de ansiedad se relacionan a un aumento de las  exacerbaciones por lo que se debe intentar evitar estas situaciones para un mejor control de la enfermedad.

Hidratantes

Uno de los pilares en cuanto al tratamiento de la DA es el uso de hidratantes diario, en especial después del baño para asegurar una mayor absorción. Esto ayuda a contrarrestar la xerosis al disminuir la perdida de agua transdérmica. Se ha visto beneficio en la disminución del prurito, la liquenificación de la piel y en la prevención de fisuras cutáneas (1).

Se recomiendan especialmente los hidratantes de tipo emoliente, con bajo contenido de agua o los ungüentos como la vaselina. Así mismo como parte de la patogenia de la enfermedad es el déficit de lípidos y la disfunción de la filagrina en el estrato córneo se prefieren humectantes que posean ceramidas y/o una mezcla de aminoácidos higroscópicos resultantes de la descomposición de la filagrina (12).

Tratamiento antiinflamatorio tópico

Corticoides tópicos

Los corticoides tópicos son el tratamiento farmacológico de primera línea de la DA. Son fármacos de acción antiinflamatoria, antiproliferativa, inmunodepresora y vasoconstrictora, con efectos sobre los linfocitos T, los macrófagos y las células dendríticas de la piel. Son utilizados tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la fase de mantenimiento (1).

Recomendaciones según la afectación (1)(12):

• Enfermedad leve: corticosteroides de baja potencia, por ejemplo la hidrocortisona al 2,5 %, utilizados 1-2 veces al día durante 2-4 semanas.
• Enfermedad moderada: corticosteroides de potencia media a alta, por ejemplo dipropionato de betametasona al 0,05 % de 1-2 veces al día por 2-4 semanas.
• Brotes agudos: corticosteroides tópicos de potencia muy alta o alta hasta por 2 semanas y luego reemplazarse con preparaciones de potencia más baja hasta que se resuelvan las lesiones.
• Mantenimiento: corticoide tópico de potencia media 2 veces por semana en las áreas habituales de afectación una vez se encuentre en remisión, sin riesgo de atrofia hasta con 40 semanas de tratamiento. En zonas de piel liquenificada o en palmas y plantas pueden ser necesarios corticoides más potentes.
• Cara y pliegues de la piel: son zonas con alto riesgo de atrofia por lo que la terapia inicial debe ser con un esteroide de baja potencia. Los inhibidores tópicos de la calcineurina son una alternativa en estas zonas al no producir atrofia cutánea.
• Canal auditivo: soluciones oftálmicas tópicas a base de corticosteroides.

Inhibidores de calcineurina tópicos

Los inhibidores de calcineurina tópicos suprimen la activación de linfocitos T y regulan la secreción de citocinas y de otros mediadores proinflamatorios, también disminuyen la actividad de los mastocitos y de las células dendríticas. Dentro de ellos tenemos la pomada de tacrolimús al 0,03 y al 0,1% para la enfermedad de moderada a grave, y la crema de pimecrolimús al 1% para la enfermedad de leve a moderada (1).

Son particularmente útiles en zonas con alto riesgo de atrofia así como en pacientes con reagudizaciones frecuentes o DA persistente que requerirían un uso casi continuo de corticoides tópicos. Inclusive se puede realizar aplicación preventiva de pomada de tacrolimús 2-3 veces por semana como tratamiento de mantenimiento (1).

Crisaborol

La pomada de crisaborol al 2% es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE-4) aprobado por la FDA para el tratamiento de la DA leve-moderada en pacientes ≥ 2 años (1).

Tratamiento con vendas húmedas

El tratamiento con vendas húmedas consiste en aplicar esteroides de potencia media a superpotencia en el área afectadas. Los corticoides superpotentes podrían diluirse con humectantes o vaselina. Después de aplicar el producto se procede a ocluir con envolturas húmedas por un mínimo de 4 horas y debe realizarse inicialmente 2 veces al día. No se debe permitir que la capa húmeda se seque (14). Esta técnica es especialmente utilizada en la DA grave resistente o durante una reagudización.

Fototerapia

Se ha evidenciado que la fototerapia UVB de banda estrecha, UVA1 y UVA combinada con UVB mejoran la dermatitis atópica y el prurito asociado. Los efectos inmunomoduladores de la fototerapia se producen mediante inducción de apoptosis, disminución de células dendríticas y reducción de la expresión de citocinas Th2 como IL-5, IL-13 e IL-31. Además, se ha observado que el tratamiento con UVB disminuye la colonización de la piel por S. aureus (1).

Tratamiento antiinflamatorio sistémico

Dupilumab

El dupilumab forma parte de los fármacos sistémicos de primeria línea para la DA. Es un fármaco biológico, anticuerpo monoclonal humano que actúa sobre la subunidad IL-4Rα de los receptores heterodiméricos de IL-4 e IL-13. Bloquea la señalización inducida por estas citocinas y la inflamación resultante mediada por Th2. Dosis: 600 mg vía subcutánea inicialmente seguido de 300 mg en semanas alternas (1).

Ciclosporina

La ciclosporina es un potente inhibidor de las respuestas inmunitarias dependientes de los linfocitos T y de la producción de IL-2. Con este fármaco se ha demostrado una mejoría clínica rápida de la DA. Sin embargo, se usa como tratamiento puente a corto plazo para producir una mejoría clínica rápida debido a sus efectos secundarios, como nefrotoxicidad e hipertensión. Dosis: 3-6 mg/kg/día, con disminución paulatina de la dosis (1).

Azatioprina

La azatioprina es un inhibidor de la síntesis de purina que reduce la proliferación de leucocitos. Se ha observado beneficio moderado en la DA moderada o grave en niños y en adultos. Dosis: 2-3,5 mg/ kg/día (1).

Metotrexato

El metotrexato tiene efectos antiinflamatorios y reduce la actividad de los linfocitos T específicos de alérgenos. Siendo uno de los fármacos más utilizados en el control a largo plazo de la DA grave en adultos y niños que no sean candidatos a agentes biológicos (1). En un estudio realizado en el Hospital Infantil de México en el 2022 el 75 % de los pacientes mostró una remisión completa o parcial con dicho fármaco (15). Dosis semanal: 7,5-25 mg en adultos o 0,3-0,5 mg/kg en niños con suplementos de ácido fólico (1).

Micofenolato de mofetilo

El micofenolato de mofetilo inhibe de novo la vía de la síntesis de purinas, induciendo la inhibición de la función de los linfocitos. Puede ser beneficioso para la DA resistente en adultos. Dosis: 1-3 g/día (1).

Tratamiento auxiliar

Antihistamínicos:

Los antihistamínicos orales sedantes de primera generación como por ejemplo la difenhidramina o la hidroxizina, pueden ser beneficiosos para los pacientes con trastornos del sueño secundarios al prurito nocturno (12).

Resumen:

La dermatitis atópica es una enfermedad eccematosa crónica que puede iniciar en la infancia, siento esta la presentación más frecuente, así como de inicio juvenil o en edad adulta. Es importante descartar otros diagnósticos diferenciales así como evaluar la severidad del cuadro para dirigir el tratamiento. Dentro del manejo lo más importante es la educación al paciente y familia, hidratantes y tratamiento tópico como primera línea. En caso de no responder se puede utilizar fototerapia como una alternativa o complemento a la terapia tópica intensiva.

En los casos resistentes se utilizan tratamientos sistémicos siendo los fármacos biológicos la primera línea a seguir. En caso de no poder utilizar fármacos biológicos al presentar alguna contraindicación se utilizan otros agentes sistémicos, entre ellos el más utilizado es el metrotexato. Por último no se puede dejar de lado la afectación psicosocial que puede generar la enfermedad en los pacientes por lo que puede ser necesario el seguimiento por profesionales de la salud mental.

Bibliografía

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