Revisión General de las Principales Patologías Anorrectales en Atención Primaria

Revisión General de las Principales Patologías Anorrectales en Atención Primaria

Autora principal: Marcela Sancho Angulo

Vol. XVIII; nº 13; 693

General Review of the Main Anorectal Pathologies in Primary Care

Fecha de recepción: 13/06/2023

Fecha de aceptación: 10/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 693

Autores:

Marcela Sancho Angulo. Médico General. Trabajadora en Medicina de Empresa. San José Costa Rica

María Paz Vargas Pérez. Médico General. UCIMED. San José, Costa Rica

María Camila Monge Zúñiga. Médico General. Clínica Bíblica. San José, Costa Rica

Santiago Daniel Baizan Orias. Médico General. Trabajador Independiente. San José, Costa Rica

Zeanny María López Murillo. Médico General. Clínica Bíblica. San José, Costa Rica

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tiene conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Las patologías anorrectales son muy comunes y se presentan con múltiples quejas desde dolor, picazón y sangrado, suelen ser diagnosticadas a nivel de atención primaria. Por lo tanto, su correcto manejo y reconocimiento son de suma importancia para la calidad de vida de los pacientes. La anamnesis y la exploración física son clave para guiarnos en su probable etiología. Actualmente, existen avances en técnicas de diagnóstico, como la manometría anorrectal y anoscopía, entre otros, los cuales permiten realizar un diagnóstico de forma temprana.  La mayoría de las condiciones son trastornos benignos, dentro de los más comunes están hemorroides, fisuras anales y abscesos perianales, los cuales en la mayoría de los casos pueden ser tratados de forma adecuada por médicos generales. Sin embargo, es primordial realizar diagnóstico diferencial de malignidad para lograr determinar el momento idóneo para derivar a los pacientes hacia las especialidades correspondientes.

Palabras Clave: Anorrectal, Atención Primaria, Sangrado, Hemorroides, Fisuras, Fístulas

Abstract

Anorectal pathologies are very common and present with multiple complaints ranging from pain, itching and bleeding, they are usually diagnosed at the primary care level. Therefore, their correct management and recognition are of utmost importance for the quality of life of patients. Anamnesis and physical examination are key to guide us in its probable etiology. Currently, there are advances in diagnostic techniques, such as anorectal manometry and anoscopy, among others, which allow early diagnosis.  Most of the conditions are benign disorders, among the most common are hemorrhoids, anal fissures and perianal abscesses, which in most cases can be adequately treated by general practitioners. However, it is essential to make a differential diagnosis of malignancy in order to determine the best time to refer patients to the corresponding specialties.

Keywords: Anorectal, Primary Care, bleeding, hemorrhoids, fissures, fistula.

Introducción

Históricamente las enfermedades del ano y recto han constituido una patología que, si bien es muy frecuente, se dificulta su valoración, esto debido a que muchos pacientes no sienten comodidad al exponer sus síntomas y tener que ser examinados ampliamente por el médico a cargo. (1–3)

Al ser un padecimiento tan prevalente y teniendo en cuenta que el primer nivel de atención es donde la persona consultará por primera vez, es vital que el médico general tenga un conocimiento amplio y adecuado de la anatomía anorrectal para así lograr reconocer las principales entidades clínicas que afectan la región mencionada y también su etiología, fisiopatología y cómo abordarlas de manera adecuada. Una exploración adecuada y el uso de técnicas diagnósticas nos permiten diferenciar el origen ya sea funcional u orgánico del trastorno subyacente. Usualmente su diagnóstico puede ser clínico, pero en algunos casos debe ser necesario el uso de estudios adicionales tales como la anoscopía.  (2,4,5)

Dentro de los síntomas que hacen consultar a un paciente se encuentran la proctalgia, sangrado, aparición de lesiones en la zona, supuración y prurito, entre otros. Sí estas condiciones no son abordadas a tiempo pueden disminuir la calidad de vida de los pacientes de forma significativa. Estos y otros síntomas más específicos son los que acompañan a las patologías más comunes, tales como hemorroides, abscesos, fístulas y fisuras anales. A pesar de que en la mayoría de los casos suelen ser patologías benignas, los síntomas pueden presentarse de forma semejante al cáncer, por lo que la malignidad debe ser parte de los diagnósticos diferenciales siempre. (2,4–7)

Metodología

El presente trabajo es una revisión bibliográfica, de carácter descriptivo. Tiene como fin recolectar la información actual correspondiente a las principales patologías anorrectales valoradas en atención primaria. Se realizó por medio de la búsqueda en bases de datos Google Scholar, UpToDate, PubMed, Science Direct. Los criterios de inclusión corresponden a búsquedas relacionadas con “patología anorrectal”, “manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de hemorroides”, “manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de fisura anal”, “manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de fístula anal”, “manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de absceso anorrectal”, “anatomía anorrectal”.

Las 15 fuentes bibliográficas utilizadas son en los idiomas inglés y español. Los criterios de exclusión que se utilizaron corresponden a idiomas distintos a inglés o español, artículos publicados antes del 2018. Se clarifica que únicamente una de las referencias bibliográficas no encaja en el rango correspondiente al criterio de inclusión, sin embargo se decide incluir por la relevancia de la información que contiene.

Epidemiología

Las enfermedades anorrectales son muy comunes, afectan a un 25% de la población general. Cuando se habla de patología crónica o recurrente a nivel del canal anal, recto o pelvis, se dice que puede afectar en un 6.6% de la población. Se estima que estos pacientes van a requerir manejo el resto de su vida. (7,8)

Dentro de sus síntomas más comunes, el sangrado rectal viene a ser la principal queja, seguido de dolor anal. Cabe mencionar, que la hemorragia rectal causada por malignidad es de baja incidencia, aproximadamente un 3.4% en datos recopilados a nivel mundial. (7,8)

Anatomía anorrectal

El recto es una porción del intestino grueso que mide aproximadamente 15 cm de longitud, va desde el promontorio sacral hasta el nivel del músculo elevador del ano. El mismo cuenta con 3 curvaturas que forman pliegues submucosos en el lumen llamadas las válvulas de Houston (4)

Posterior al recto, se encuentra el canal anal, siendo la porción terminal del tracto digestivo que va desde el recto y se extiende hasta la piel del ano. Mide de 3 a 4 cm de longitud aproximadamente y tiene forma cilíndrica. El canal se divide en dos partes por la línea dentada, que está situada a 2 cm del margen anal. La línea dentada sirve como punto de referencia para la percepción del dolor, si el paciente tiene dolor debe ser por afectación inferior, ya que 1 cm por encima de la línea se estima que no hay sensibilidad.  Además, presenta dos esfínteres, el interior está revestido por músculo liso e inervado por el sistema autónomo, por otro lado, el externo lo inervan los nervios somáticos y está formado por músculo esquelético. (8)

El drenaje venoso va a depender de la unión anorrectal, por encima de ésta, se drena a través del sistema porta, mientras que en la zona inferior todo drena hacia el sistema de la vena cava. La irrigación está dada por las arterias rectal superior, continuación de la arteria mesentérica inferior, la arteria rectal media, que se origina de las iliacas internas y la arteria rectal inferior, la cual sale de la arteria pudenda interna. Por último, el drenaje linfático es a nivel de los ganglios mesentéricos, por el recto superior y medio, en el caso del recto inferior; el mismo sería a nivel de los ganglios mesentéricos inferiores y los iliacos internos, mientras que la piel perianal drena en los ganglios linfáticos inguinales. (2,3,8,9)

Evaluación de la Historia Clínica

Parte del diagnóstico adecuado de estas patologías es importante realizar una historia clínica exhaustiva, en la que se debe incluir información sobre la patología, los síntomas, los signos y su cronología. Se debe indagar en antecedentes familiares, conocer la incidencia de cáncer colorrectal principalmente en familiares de primer y segundo grado. Dentro de los antecedentes personales se debe conocer presencia de enfermedades tales como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades neurológicas y uso de tratamientos de tipo anticoagulantes, antiagregantes o tratamiento para alguna patología psiquiátrica. (3,9)

Por otro lado, en antecedentes quirúrgicos es importante indagar sobre cirugías anorrectales previas y en el caso de antecedentes personales no patológicos se debe preguntar sobre prácticas sexuales ya que estas pueden condicionar al desarrollo de lesiones a nivel del canal anal o lesiones cutáneas perianales, por ejemplo, originadas a raíz del virus del herpes o el virus del papiloma humano. (3,9)

Evaluación Física

Aspectos importantes para realizar una exploración anorrectal adecuada es contar con un espacio sereno y tranquilo, preservando en todo momento la intimidad del paciente, preferiblemente, un área dónde se pueda asegurar la ausencia de ruidos extraños o las interrupciones. En todo momento se le debe explicar al paciente lo que se le va a realizar, lo que puede sentir durante la exploración, esto con el fin de evitar situaciones incómodas tanto para el médico como para el paciente. (9)

Por otro lado, una de las principales recomendaciones es explorar al paciente en posición de Sims. La localización de la patología anal debe describirse según su ubicación anatómica es decir de acuerdo con la localización, es decir sí se encuentra lateralizado, sea izquierdo o derecho, anterior o posterior. De modo concordante con la semiología, con respecto a la patología anorectal, primeramente, se debe hacer la inspección anal, donde se podrá observar secreciones anómalas, fisuras, fistulas, prolapso mucoso, prolapso rectal, hemorroides externas.  En caso de no observar nada externo, se le puede pedir al paciente que realice una maniobra defecatoria suave para así poder visualizar la presencia de algún defecto que pueda pasar desapercibido en reposo. (3)

Otra parte fundamental de la evaluación es el tacto rectal y la palpación, en este punto se pueden identificar puntos dolorosos, presencia de masas o abscesos y comprobar el tono esfinteriano. Se debe realizar con el dedo índice, siempre con la técnica adecuada, contando con guantes y material de lubricación para la zona. A la hora de la palpación es importante abarcar toda la circunferencia anorrectal, la próstata, los músculos del suelo pélvico. Una vez finalizados los pasos que anteriormente se mencionan, se debe valorar el guante utilizado con el fin de ver la presencia de manchas, por ejemplo, sangre, que nos ayude a orientar la patología. (3)

PRINCIPALES PATOLOGÍAS

Hemorroides

Es de las principales patologías anorrectales afectando hasta un 4.4% de la población a nivel mundial, principalmente al género masculino y la edad de principal afectación va desde los 45 años, hasta los 65 años. (10)

Se considera que existe una debilidad muscular a nivel del canal anal, aunado a la degeneración del tejido conectivo, quienes en conjunto son se consideran la razón del prolapso. Se han mencionado probables factores de riesgo asociados a esta entidad patológica, como lo son los sobre esfuerzos físicos, que se relacionan con el aumento de la presión intrabdominal, el embarazo y el parto, la hipertonía anal, el estreñimiento, la edad y la carga hereditaria. (10)

Se producen cuando se desplazan o prolapsan hacia el exterior del canal anal, esto se da por alteración de los mecanismos de fijación y la pérdida de la función de continencia anal. En 1875 Thomson describe que hay una ruptura del tejido conectivo quien es el principal encargado del sostén, que mantiene las estructuras en el canal ancladas al mismo, cabe mencionar el ligamento suspensorio o músculo de la submucosa anal de Treitz. (10)

A la hora de diagnosticar esta condición su base está tanto en la historia clínica, como en el examen físico. Su síntoma principal es la hemorragia rectal de carácter indoloro, puede estar relacionada con deposiciones, de tipo rojo rutilante. Es posible que dentro de la sintomatología el paciente aqueja prurito intenso y molestias a nivel del ano. (11)

Dentro de las complicaciones que podrían presentarse a causa de dicho desplazamiento están el aumento del tamaño, el prolapso y la posibilidad de sangrado. En los casos mas severos se puede trombosar, esto ocurre cuando las hemorroides internas tienen mucho edema y se prolapsan a nivel del esfinter anal, si este prolapso se mantiene se va a dificultar el retorno venoso a nivel de la hemorroide y por ende se van a trombosar, seguido se presenta el dolor e incluye pueden presentar secreción maloliente. (7)

Las manifestaciones clínicas van a depender del tipo de hemorroide; ya sea interna o externa, las mismas son dos entidades distintas. Entre los principales síntomas están la presencia de rectorragia indolora, prolapso, prurito anal, dolor, aunque este no es un síntoma habitual y sangrado, que podría conllevar a anemia secundaria a este escenario. (1,7)

En el caso de las hemorroides internas se derivan del plexo hemorroidal interno y están usualmente recubiertas por mucosa rectal, se clasifican según el grado y sus principales manifestaciones clínicas son el sangrado anal de carácter indoloro y el tenesmo. La clasificación va a estar dada de acuerdo con el grado de prolapso presentado, se habla de grados que van del 1 al 4. En el primer grado la característica radica en que no se extienden más allá de la línea dentada, grado dos pueden prolapsarse más allá de la línea dentada al realizar aumento de la presión intraabdominal, pero se reducen espontáneamente, el grado tres van a requieren de reducción manual y en el caso de las hemorroides grado cuatro no es posible la reducción. (6,12)

Para un correcto diagnóstico se debe realizar una historia clínica detallada, se debe indagar sobre hábitos defecatorios, síntomas específicos presentados con la patología, es importante profundizar en las características del sangrado, antecedentes personales y familiares. Por otro lado, es importante realizar un examen físico cuidadoso que se debe realizar en una camilla, idealmente con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Realizando inicialmente inspección, tanto al esfuerzo como al reposo, la cual debe ir seguida de un tacto rectal que nos ayudaría a valorar el tono del esfínter anal, entre otras características. En algunos casos, pacientes con sangrado rectal puede requerir estudios adicionales para alcanzar el adecuado diagnóstico, como colonoscopía, por ejemplo, en estos pacientes es importante destacar los antecedentes relacionados a los desórdenes gastrointestinales. (6,13)

En algunos casos será necesario el uso de estudios endoscópicos para su diagnóstico definitivo. Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar hemorroides sintomáticas que puedan llegar a requerir un tratamiento más invasivo. (2,13)

El tratamiento de las hemorroides va a depender de distintos factores dentro de los cuales podemos mencionar la localización, el grado de prolapso, el estado de trombosis. También es importante que exista un enfoque dentro de la terapia hacia la reducción de exacerbaciones. Si el paciente tiene síntomas, se recomienda inicialmente un manejo conservador, con cambios en el estilo de vida, orientado en facilitar la defecación del paciente, se pueden dar recomendaciones higiénico/dietéticas como dieta rica en fibra, evitar bebidas alcohólicas y baños de asiento. (1,2)

El tratamiento inicial va a constar de dos pilares fundamentales, el consumo de fibra y la ingesta de líquidos. Se establece que el consumo de fibra debe ser de 25 a 35 gramos/ diarios, mientras que la ingesta de líquido está recomendada en 1 a 2 litros diarios. Se puede enviar tratamiento tópico para contribuir en la reducción del edema y la inflamación de la zona, funcionan especialmente en episodios agudos y no se recomienda usarlos por más de 10 días. El uso de esteroides está indicado principalmente para los grados I y II. (6,12)

En el caso del tratamiento oral se encuentran los agentes formadores de masa fecal como lo son el Psyllium o metilcelulosa, sin embargo, a pesar de su alta utilidad es importante denotar que no todos los pacientes toleran sus efectos. Por otro lado, existen tratamientos más invasivos para tratar hemorroides sintomáticas que tuvieron fracaso con las medidas anteriormente citadas, como lo son la ligadura con banda elástica; la cual se cree que es el manejo de elección en las hemorroides de 2 grado, la coagulación con infrarrojos y la escleroterapia. Estas técnicas tienen como fin reducir la vascularización y el volumen del plexo hemorroidal interno (6,13)

En el caso de pacientes refractarios, aquellos imposibilitados para los manejos ambulatorios o hemorroides grado III de difícil manejo o grado IV, está indicado realizar cirugía, la hemorroidectomía consiste en extirpar el tejido hemorroidal que está anormal, ya que esto va a reducir significativamente los síntomas del paciente, se habla de su efectividad en las grado 3, con menor tasa de complicaciones, puede ser abierta o cerrada, la primera está recomendada en las grado 4. La misma está contraindicada en pacientes con afectación perianal, enfermedad inflamatoria activa, incontinencia fecal o alguna inmunodeficiencia grave. Algunas de las complicaciones de la cirugía son dolor, retención urinaria, hemorragia o impactación fecal. (8,13)

Existe una complicación conocida como trombosis hemorroidal externa, que constituye una situación frecuente en atención primaria, donde el paciente consulta por dolor anal intenso y se observa un masa perianal azulada o morada, que protruye. Usualmente estos pacientes, se beneficiarán de uso de antiinflamatorios no esteroideos y una extirpación de la hemorroide trombosada en las primeras 48-72 horas, para una resolución más rápida, menor recurrencia, con mejores intervalos de remisión. El tratamiento quirúrgico se realiza en casos de dolor importante; bajo anestesia local se hace una hemorroidectomía y la apertura de piel que cubre la hemorroide trombosada. (6,8,12)

Fisura Anal

Consiste en ulceración o ruptura longitudinal de la porción epidérmica del canal anal, ubicado en la zona distal a la línea dentada y es una de las causas más frecuentes de consulta, siendo una recurrencia anual de 1 en cada 1000 pacientes. Es la causa más común de dolor severo a nivel anorrectal. El 90% de las fisuras son posteriores y el 10% anteriores, en los casos en los que tiene un origen distinto se debe pensar en la presencia de otras enfermedades como enfermedad de Crohn, sífilis, gonorrea, entre otros. (14)

Dependiendo del tiempo de evolución se diferencian en agudas, es decir menos de 6-8 semanas y crónicas, cuando persisten por más de 3 meses. La etiología aún no está del todo clara. Se cree que se asocia a un aumento de la presión anal, pero no se puede asegurar si esta es la causa o la consecuencia. (14)

Las fisuras anales son observadas con igual frecuencia en el sexo femenino y masculino. El sitio más común para encontrarla es la línea media posterior. En general, su clínica se caracteriza por un intenso dolor de tipo punzante que comienza al se asocia a la defecación y puede permanecer cierto tiempo. Se puede asociar a hematoquecia y temor a la defecación. Muchos pueden creer que el dolor experimentado es por causa de hemorroides. Para un adecuado diagnóstico, en la anamnesis el paciente usualmente refiere proctalgia post deposición. Se debe indagar sobre otros síntomas como prurito, escozor, hematoquecia y dificultad defecatoria. (6)

La fisura anal aguda, es aquella que se presenta por 3 meses o menos, se observa como una úlcera de bordes finos, laceración superficial, con tendencia al sangrado al separar sus bordes, su fondo cuenta con las siguientes características, rosado y liso. La fisura anal crónica, presenta sintomas de duración de más de 8 semanas, en contraste, tiene bordes engrosados, un fondo de caractér blanquecino con exposición de las fibras del esfinter anal interno e hipertrofia de las papilas anales. Con una buena inspección resulta fácil diagnosticar y diferenciar la fisura anal de esas otras afecciones. (2,5,12)

El objetivo de los tratamientos va orientado a reducir el tono sobre el esfínter y aumentar el flujo sanguíneo y así busca alcanzar una curación más temprana. Dentro del tratamiento agudo, es intentar suavizar las heces para evitar trauma a nivel del canal. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto “hasta un 50% de los pacientes con dicha patología tendrán resolución de su enfermedad, con tratamiento no invasivos.

Dentro de estos podemos describir las siguientes medidas de soporte como baños de asiento, dietas con un % importante de fibra (25-30 gr/día) y agentes formadores de bolo fecal, analgésicos de uso tópico o antiinflamatorios. Especificamente respecto a los baños de asiento, se consideran una base del tratamiento y la recomendación es hacerlos de 3-4 veces al día, con el objetivo de contribuir a la disminución de la presion a nivel del esfinter anal interno para que la vascularización local mejore y propicie una cicatrización correcta. (1,2,6)

Las medidas generales se recomiendan para toda fisura, en el caso específico de las fisuras crónicas se pueden emplear fármacos tópicos, como bloqueadores de los canales de calcio, siendo el diltiazem al 2% el de mayor elección por su menor tasa de recurrencia o bien nitratos, como nitroglicerina al 0,2%. En cuanto a manejos alternativos, los mismos se indican en pacientes con fisuras crónicas refractarias a tratamiento, dentro de las opciones descritas está la esfinterotomía anal interna o las inyecciones con toxina botulínica. (13)

Las recomendaciones de aplicación de los manejos tópicos se indican de la siguiente forma, en el caso de la nitroglicerina, se debe aplicar dos veces al día, en un periodo de 6- 8 semanas y su objetivo va a ser mejorar la circulación en la zona de lesión, provocar un efecto miorrelajante y contribuir en la analgesia. En el caso del diltiazem tópico la recomendación de aplicación es la misma a la ya mencionada, sin embargo, su tasa de curación se estima en un 65-95% en comparación con un 50% en el caso de la nitroglicerina. (13)

En el caso de pacientes con fisuras crónicas, múltiples o con aspecto y localización atípica, acompañados de pus, detritus o moco, es importante que hagan sospechar de patología asociadas como enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades de trasmisión sexual, por ejemplo, HIV, enfermedades dermatológicas o carcinomatosis, en estos casos la recomendación es referir al especialista para iniciar un manejo más invasivo. (6)

En estos pacientes, se debe valorar una alternativa a la esfinterectomía lateral interna, utilizando la inyección con toxina botulínica, cuya función es realizar un bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que provoca una parálisis temporal a nivel del músculo del esfínter anal interno. Está probado que el procedimiento tiene menos riesgo de asociar incontinencia. En los pacientes con falla en el manejo médico después de 8-12 semanas de tratamiento, se considera como una indicación para referir al paciente a un especialista para manejo quirúrgico. (5,8)

Absceso Anorrectal

Infección adyacente por acumulación de material purulento cercano al ano o recto, este puede llegar a drenarse por algún orificio cutáneo o mucoso creando de esta manera una fístula, siendo esta un conducto fibroso que se origina desde la cripta anal hasta la piel o el recto. Por lo cual, se deduce que estos padecimientos suelen presentarse en conjunto. (15)

Son muy comunes en la práctica habitual, la incidencia se presenta entre la tercera y cuarta década de la vida, con más frecuencia en los varones. (15)

Se forma a raíz de una glándula anal infectada, estas se encuentran en el fondo de las criptas anales. Al producirse una obstrucción de las criptas, la secreción glandular no logra salir, se produce un sobrecrecimiento de gérmenes fecales que resulta en una infección y posteriormente en un absceso. Estas características corresponden a los abscesos primarios o idiopáticos. (15)

Las bacterias que suelen originar abscesos no son específicas, sin embargo, se asocian a Escherichia coli, Enterococcus y especies de Bacteroides. (15)

No todos los abscesos son provocados por una infección, cerca del 10% se asocian a enfermedad de Crohn, trauma, cáncer de células escamosas, enfermedades de transmisión sexual, cuerpos extraños, entre otros. Estos siendo los responsables de originar los denominados abscesos secundarios.  (15)

El síntoma principal es el dolor anal, el cual se describe como agudo, incapacitante, intenso, de tipo punzante que empeora al defecar, sentarse o al aumentar la presión intraabdominal. Los síntomas constitucionales no son frecuentes, a menos de que el paciente presente alguna otra comorbilidad, como diabetes mellitus, en cuyo caso pueden aparecer síntomas como fiebre, malestar general e incluso retención urinaria. (15)

Se puede encontrar a nivel del espacio perianal o isquiorrectal una zona de inflamación dolorosa, eritematosa, endurecida, hipertérmica, con o sin fluctuación; también puede haber rectorragia o supuración transanal. (15)

A la exploración física, siempre se debe iniciar con inspección de glúteos, región perineal, perianal y sacrococcígea en busca de una tumefacción con hiperemia, hipertermia, dolorosa que puede o no fluctuar. Al tacto rectal es importante buscar zonas de abombamiento y dolor. Si fuese necesario,se puede considerar la necesidad de estudios como el ultrasonido endoanal, tomografía axial y resonancia magnética que ayudan a definir la extensión de los abscesos. (15)

La recomendación en cuanto a los abscesos anorrectales es tratarlos por medio de incisión y drenaje. Los abscesos pequeños, como los perianales o isquiorectales, pueden ser drenados bajo anestesia local en el consultorio. Si hubiese dudas diagnósticas, signos de celulitis o tumefacciones más profundas como en los abscesos supraelevadores, la mejor conducta es derivarlos para que la intervención y drenaje se realice en el quirófano bajo anestesia general. (15)

La prescripción de tratamiento antibiótico se realiza en casos de infección extensa, al presentarse en zonas distales al origen de la infección, así como en el caso de pacientes con enfermedad valvular cardiaca, prótesis óseas, diabetes o inmunocomprometidos. (15)

Fístula Anal

Definido como un conducto fibroso que inicia desde la cripta infectada con el material purulento, comunicándose con la piel o el recto. El orificio de inicio se denomina primario y el final se denomina secundario. Ya que es un padecimiento asociado al absceso anorrectal, este también tiene mayor prevalencia en la población masculina. (9)

El recorrido entre el orificio primario y el secundario es el que define el tipo de fístula, la Clasificación de Parks es la más utilizada:

• Interesfinteriana: las más frecuentes, trayecto entre esfínter anal interno y externo. El orificio externo está próximo al margen anal
• Transesfinteriana: el recorrido atraviesa los dos esfínteres hasta la fosa isquiorrectal. El orificio externo está lejos por varios centímetros del margen anal por lo que puede asociar trayectos secundarios.
• Supraesfinteriana: fístula asciende por el espacio interesfintérico y atraviesa el músculo puborectal y el esfínter anal externo para llegar a la fosa isquiorrectal.
• Extraesfinteriana: se extiende desde la piel perianal hasta el recto, no tiene relación con los esfínteres. Son raros, y se asocian a enfermedad de Crohn y trauma rectal (9)

Muchos pueden contar con un antecedente de drenaje de absceso perianal, los pacientes acuden ya que presentan drenaje, edema, dolor con las deposiciones o sangrado. Al realizar tanto inspección como tacto rectal, es posible observar supuración purulenta o serohemática a través del orificio fistuloso. (9)

No se deben dejar de lado los antecedentes médicos o quirúrgicos que puedan afectar la función de los esfínteres. Además, es importante indagar en signos y síntomas que se asocien a otras patologías que cursan con fístulas anales, como neoplasias, radioterapia o enfermedad inflamatoria intestinal. (9)

Las fístulas anales se tratan mediante exploración quirúrgica bajo anestesia, cuyo fin principal es la curación de la fístula con la mínima afectación de la continencia anal que sea posible. (9)

Las recidivas suelen ocurrir durante el primer año después de tratarlas; consisten en la permanencia de secreción purulenta o la génesis de un nuevo orificio fistuloso externo. Los resultados dependen del tipo de fístula, la técnica utilizada y el tipo de paciente, en esto radica la importancia de estudiar e individualizar el tratamiento más adecuado para cada persona. (9)

Conclusiones

Al concluir con la recopilación de información, tomando en cuenta los datos más actualizados e importantes de los documentos evaluados, se determinó que existen múltiples patologías anorrectales son de manejo a nivel de la Atención Primaria, por lo tanto, es vital conocer su correcto abordaje, siendo la historia clínica y el examen físico detallados los pilares en el proceso, con el fin de conocer los síntomas y patologías a fondo del paciente.

Parte de una buena intervención, consiste en lograr reconocer los diagnósticos diferenciales de dichas patologías de forma que esto no sea un impedimento y provoque el retraso del manejo adecuado. Todo lo anterior con el fin de lograr evitar que los pacientes deban consultar en múltiples ocasiones a los distintos centros de salud por la persistencia e incomodidad de sus sintomatología.

Además, conociendo las bases del manejo de estas patologías, se abre un portillo para tener claro el momento indicado en el que se debe referir a esos pacientes que ameritan un manejo más especializado, con el fin principal de evitar las complicaciones que se asocian a estos padecimientos.

Es de suma importancia no dejar de insistir en que la mayoría de las patologías resuelven con manejo conservador y pueden ser tratadas de forma adecuada en un primer nivel de atención. Cabe reiterar que el médico a cargo debe fomentar la medicina preventiva, por lo que es importante indagar acerca de los factores de riesgo de la población meta en las citas de control.

Por último, es primordial fomentar que los médicos y profesionales de la salud en general, quienes estén en el primer nivel de atención propicien un ambiente de seguridad y confianza en la consulta, de forma tal que el paciente se sienta en libertad de expresar sus dolencias. Al lograr estos espacios seguros esto le permite al clínico encargado examinar de manera correcta la región correspondiente de forma exhaustiva y con esto conseguir que finalmente el abordaje y la resolución de la enfermedad sea pronta y certera.

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