Revisión integral de la escabiosis

Revisión integral de la escabiosis

Autora principal: Cristina Álvarez Sanagustín

Vol. XIX; nº 8; 216

Integral review of scabies

Fecha de recepción: 10/03/2024

Fecha de aceptación: 15/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 216

Autores:

1. Cristina Álvarez Sanagustín. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza
2. Teresa Mahave Carcelen las Fuentes Norte Zaragoza.
3. Blanca Ascaso R2. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza
4. Isabel María Funes Julián. Centro de Salud Almozara. Zaragoza.
5. Celia López R4. Centro de salud Las Fuentes. Zaragoza
6. Marta Castejón R2. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
7. José Peinado Pérez. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La escabiosis o sarna es una enfermedad común de la piel registrada en todo el mundo. Diversos factores como la pobreza, el mal estado nutricional, la falta de vivienda, la higiene inadecuada, el acceso restringido a la atención médica, el escaso cumplimiento del tratamiento y la disminución de la educación sanitaria favorecen su desarrollo. El síntoma más característico es el prurito intenso de varias semanas de evolución y de predominio nocturno. La lesión cutánea típica es el surco acarino o intraepidérmico. El diagnóstico se basa en una anamnesis adecuada, pudiendo emplear el dermatoscopio para completar el estudio. El éxito del tratamiento de la sarna se fundamenta en una serie de pilares: erradicación del ácaro mediante antiparasitarios tópicos o sistémicos, manejo de los síntomas asociados y las complicaciones, identificar y tratar a los posibles contactos y medidas ambientales para minimizar la transmisión y recurrencia de la infestación. Los tratamientos farmacológicos más empleados son la permetrina tópica al 5% y la ivermectina oral, con una eficacia similar.

Palabras clave: “escabiosis”, “ivermectina”, “permetrina”

Abstract

Scabies is a common skin disease recorded troughout the world. Various factors such as poverty, poor nutritional status, lack of housing, inadequate hygiene, restricted access to medical care, poor compliance with treatment and decreased health education favor its development. The most characteristic symptom is intense itching that lasts several weeks and is predominantly nocturnal. The typical skin lesion is the acarine or intraepidermal groove. The diagnosis is based on an adequate anamnesis, and the dermatoscope can be used to complete the study. The success of scabies treatment is based on a series of pillars: eradication of the mite using topical or systemic antiparasitics, management of associated symptoms and complications, identifying and treating possible contacts, and environmental measures to minimize transmission and recurrence of scabies. The most commonly used treatments are topical 5% permethrin and oral ivermectin, with similar efficacy.

Keywords: “scabies”, “ivermectin”, “permethrin”

Introducción

La sarna o escabiosis es una infestación cutánea causada por el artrópodo Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Es una enfermedad común de la piel registrada en todo el mundo y, en los últimos años, no han dejado de notificarse nuevos casos. Los individuos infectados requieren identificación y tratamiento inmediato ya que un diagnóstico erróneo puede provocar brotes, morbilidad y una mayor carga económica.

Epidemiología

La sarna constituye un problema de salud pública a nivel mundial que afecta principalmente a países en vías de desarrollo. Aunque su prevalencia es incierta, esta oscila entre 0,2% y 71,4%, siendo superior al 10% en todas las regiones salvo en Europa y Oriente Medio. En general, la prevalencia de sarna es más alta en las regiones del Pacífico y América Latina, y es sustancialmente mayor en niños que en adultos. Diversos factores como la pobreza, el mal estado nutricional, la falta de vivienda, la higiene inadecuada, el acceso restringido a la atención médica, el escaso cumplimiento del tratamiento y la disminución de la educación sanitaria favorecen su desarrollo. A su vez, los casos en estos países subdesarrollados están asociados con una morbilidad significativa debido a complicaciones e infecciones secundarias. Estas pueden incluir impétigo, celulitis, abscesos, linfadenopatía, glomerulonefritis posestreptocócica, fiebre reumática e incluso sepsis por Staphylococcus aureus. Por el contrario, los brotes de sarna en países industrializados pueden ocurrir esporádicamente o como brotes institucionales en escuelas, hogares de ancianos, instalaciones de cuidados intensivos a largo plazo, hospitales, prisiones y áreas de hacinamiento.

Mecanismo de infección

S. scabiei tiene un ciclo vital de 10 a 14 días, el cual se desarrolla completamente en la epidermis. Los ácaros hembras adultas cavan túneles milimétricos dentro del estrato córneo de la epidermis, y persisten en la piel humana de 4 a 8 semanas hasta el fin de su vida. Esta fase corresponde con el periodo de incubación, donde el paciente se mantiene asintomático y coincide con el depósito de 40 a 50 huevos en el interior de la epidermis. Posteriormente se produce una reacción de hipersensibilidad al ácaro, huevos y heces, originando prurito, nódulos y, en ocasiones, vesículas e incluso ampollas. La infestación humana por otras variantes de S. scabiei, como la canis de los perros o la suis de los cerdos son patologías autolimitadas y no son transmisibles de persona a persona.

El mecanismo de contagio es por contacto directo prolongado (al menos de 5 a 20 min), siendo los miembros de la familia de la persona infectada los que presentan mayor riesgo. El riesgo de contagio aumenta con la duración y la frecuencia del contacto directo con la piel, así como con el número de ácaros de la sarna que existan en ese momento. Entre adultos jóvenes, la vía sexual es una forma importante de transmisión. Además, se han descrito otros medios de transmisión a través de fómites (ropa, muebles y juguetes), aunque con menor frecuencia.

Clínica

El síntoma más característico es el prurito intenso de varias semanas de evolución y de predominio nocturno, ya que el ácaro presenta mayor actividad con el calor. En caso de estar presente en varios convivientes, orienta el diagnóstico. Surge por hipersensibilidad a los antígenos del ácaro, y suele aparecer de 3 a 6 semanas después de la infestación.

Por otra parte, las lesiones cutáneas más representativas son:

• Surco acarino o intraepidérmico: trayectos lineales o serpinginosos del color de la piel que finalizan en una pápula final (eminencia acarina) donde se encuentra el ácaro hembra. Se localizan más frecuentemente en: región periareolar, axilas, área periumbilical, codos, cara ventral de muñecas, región interdigital, glúteos, tobillos y genitales.
• Nódulos (sarna nodular): pápulas persistentes de color parduzco o rosado, que se localizan con mayor frecuencia en los grandes pliegues y en genitales y pueden mantenerse durante meses pese a la erradicación del patógeno, pudiendo surgir hiperpigmentación.
• Lesiones secundarias: el prurito intenso citado con anterioridad deriva en rascado crónico, obteniendo como resultado excoriaciones e impetiginización.

La enfermedad suele respetar espalda, región palmoplantar, cabeza y cuello, a excepción de los niños (donde es más frecuente la afectación de cuero cabelludo y palmoplantar), los ancianos y los inmunodeprimidos (donde podremos observar la denominada sarna con hiperinfestación o noruega, con lesiones hiperqueratósicas o encostradas con olor característico y afectación ungueal).

Diagnóstico

El primer paso para llegar al diagnóstico de escabiosis es una anamnesis adecuada. De esta manera, sospecharemos la enfermedad en aquellos pacientes que presenten una o más de las siguientes condiciones:

• Prurito intenso de predominio nocturno y que parece desproporcionado con respecto a las lesiones presentes en la piel.
• Distribución característica de las
• Convivientes con sintomatología

Tras la sospecha clínica, el diagnóstico podrá confirmarse con:

• Dermatoscopia: la exploración de la superficie de la piel con un dermatoscopio puede resultar útil al permitir observar estructuras triangulares marronáceas al final del surco acarino («signo del ala delta»). La aplicación de tinta china sobre el surco permite realzar su trayecto.
• Microscopía: gold estándar para el diagnóstico definitivo. Podremos usar la técnica de Muller, en la que emplearemos una hoja de bisturí impregnada previamente con aceite mineral para rascar el surco o la eminencia acarina y examinar la muestra. Sin embargo, debido a la baja carga de ácaro en la sarna clásica, ante una sospecha clínica consistente, un resultado negativo no es excluyente.

En cuanto al diagnóstico diferencial, hemos de descartar dermatosis pruriginosas como el exantema, las dermatitis, toxicodermias, picaduras de insectos o algunas enfermedades metabólicas que cursen con prurito.

Tratamiento

El éxito del tratamiento de la sarna se fundamenta en una serie de pilares:

• Erradicación del ácaro mediante antiparasitarios tópicos o sistémicos.
• Manejo de los síntomas asociados y las
• Identificar y tratar a los posibles
• Medidas ambientales para minimizar la transmisión y recurrencia de la infestación.

Erradicación de la infestación

En general, los escabicidas tópicos se aplican sobre la piel seca desde cuello hacia abajo en toda la superficie corporal, incluyendo manos, debajo de las uñas, pliegues cutáneos y región genital; respetando mucosas, heridas y áreas irritadas de la piel. En niños, debemos aplicar el tratamiento además sobre cuero cabelludo, cara y región palmoplantar, debido a que suelen tener afectación en estas localizaciones, evitando las zonas periorbitarias y peribucal. Resulta de vital importancia la correcta educación del paciente acerca de cómo aplicar estos tratamientos para así asegurar un adecuado cumplimiento terapéutico y aumentar la probabilidad de curación.

Terapias de primera línea

• Permetrina tópica al 5% en crema

Presenta una eficacia superior al 90% si se aplica de manera correcta. La crema debe dejarse actuar durante al menos 8-14 horas, con lavado posterior con agua y jabón. Por comodidad, se recomienda al paciente ducharse y secarse bien la piel, aplicar antes de acostarse, dejar actuando toda la noche y retirarse a la mañana siguiente con una nueva ducha. Está indicado repetir la aplicación a los 7 días para completar la pauta de tratamiento, ya que tiene acción acaricida pero no ovicida. Generalmente se tolera bien, aunque en ocasiones produce irritación cutánea local. Su uso es seguro y constituye el tratamiento de elección en niños mayores de 2 meses, en embarazadas y mujeres dando lactancia materna.

• Ivermectina oral

Es un antiparasitario alternativo a la permetrina tópica con un perfil de eficacia muy similar y con escasa toxicidad, dado que no atraviesa la barrera hematoencefálica y tiene pocas reacciones adversas (entre las que se encuentran la somnolencia, fatiga, reacciones cutáneas y la cefalea). Tiene como ventaja una posología muy cómoda, que favorece la adherencia y el cumplimiento terapéuticos. En general se administra una dosis de 200 mcg/kg que se puede repetir a los 7-14 días, ya que carece de actividad ovicida. La remisión clínica es total en la mayoría de los pacientes. La prescripción de una dosis en monoterapia tiene una eficacia significativamente menor. El tratamiento vía oral con permetrina es de primera elección en casos de sarna costrosa, pacientes inmunodeprimidos, resistencia a permetrina o en grandes brotes que tienen lugar en residencias de ancianos u otras instalaciones similares en donde la terapia tópica es muy poco práctica. No es un tratamiento de primera línea en embarazadas ni en niños que pesen menos de 15 kg.

La administración combinada de permetrina tópica e ivermectina oral 200 μg/kg (2 dosis/aplicaciones separadas por una semana) pudiera ser la alternativa más efectiva. Cada vez es más frecuente en la práctica clínica habitual indicar ivermectina oral como primera opción (asociado a no a tratamiento tópico con permetrina al 5%).

Terapias de segunda línea

• Azufre tópico al 5-10%

En concentraciones de 5 % para niños y de 10 % para adultos. El tratamiento consiste en la aplicación del producto con limpieza posterior, repitiendo el procedimiento cada 6 horas durante 3 días y realizando nuevamente el esquema terapéutico a la semana de la primera aplicación. Tiene como inconveniente el olor desagradable, la irritación cutánea y que mancha la ropa. En países desarrollados no se suele utilizar, pero como el precio es muy económico, sigue siendo el medicamento de elección en algunos países con escasos recursos. Se usa principalmente en neonatos y mujeres embarazadas.

• Benzoato de bencilo (al 12,5 % o al 25 %)

Se aplica por la noche y se retira transcurridas 24 horas, durante 2 días consecutivos, repitiendo el ciclo a la semana de la primera aplicación. La irritación local de la piel, prurito, xerosis y picor en los ojos son los posibles efectos adversos. Su bajo coste hace que en muchas ocasiones sea la primera opción en países en vías de desarrollo. Está indicado en niños menores de 5 años en concentración al 12,5 % y en adultos al 25 % en formulación magistral. Puede aplicarse en embarazadas.

• Ivermectina loción al 1%

Debe aplicarse en todo el cuerpo dejando que actúe 8 horas, posteriormente se retira y se tiene que repetir una segunda dosis a los siete días dado que carece de acción ovicida. Según la guía europea de manejo de la sarna la loción de ivermectina al 1 % es tan efectiva como la crema de

permetrina al 5 %. La ivermectina tópica es tan segura como la ivermectina oral y la permetrina tópica. No presenta reacciones adversas importantes ya que parece tolerarse bien. Se puede utilizar en niños desde los 6 meses y adultos, pero no está indicada en el embarazo.

• Malatión en loción al 0,5 %

Se aplica una sola vez por la noche y se lava a las 8-12 horas. Se debe repetir la aplicación en 7 días.

Tratamiento de los síntomas y complicaciones

Además del tratamiento específico de la sarna, es importante el tratamiento de otros síntomas que pueden aparecer como es el prurito postescabiótico, lesiones inflamatorias reactivas y sobreinfecciones.

• Prurito postescabiótico: es frecuente y es importante explicar al paciente que puede persistir de 2 a 4 semanas tras un tratamiento adecuado. Suelen utilizarse antihistamínicos no sedantes durante el día y sedantes por la noche. Pueden ser necesarios corticoides tópicos de potencia media o alta, y en casos graves se puede dar corticoides orales durante 1-2 semanas (inicio con 40-60 mg VO en adultos). También es importante asociar cremas hidratantes.
• Lesiones inflamatorias reactivas: pueden permanecer tras la erradicación de los ácaros. Se recomienda iniciar el tratamiento con corticoides tópicos de alta potencia durante (1-2 veces al día durante 2-3 semanas) o mediante infiltración intralesional con triamcinolona . La irritación cutánea producida por la permetrina u otros agentes escabicidas también es subsidiaria de tratamiento con corticoide tópico.
• Infecciones secundarias por rascado: son frecuentes las lesiones cutáneas causadas por Staphylococcus o Streptococcus pyogenes. En estos casos debe tratarse con antibioterapia sistémica apropiada.

Control de los contactos y del entorno

La sarna clásica es transmitida comúnmente por el contacto prolongado piel con piel con la persona afectada. El inicio de los síntomas puede tardar en aparecer hasta 6 semanas, por eso los contactos estrechos de la persona afectada pueden estar contagiados a pesar de la ausencia de síntomas. Es por este motivo que está indicado el tratamiento simultáneo de los convivientes y las personas que hayan tenido un contacto físico prolongado (incluido cualquier contacto sexual) con el paciente índice en las 6 semanas previas (8 en caso de contactos sexuales), aunque estén asintomáticos.

Además, se recomiendan una serie de medidas ambientales para minimizar el riesgo de transmisión y reinfección, aun cuando los datos carezcan de base para confirmar la eficacia de tales medidas. Los ácaros habitualmente no sobreviven más de 2-3 días fuera de la piel, por tanto, estas medidas están centradas en objetos y áreas en contacto con el paciente en los días previos:

• La ropa y ropas de cama deberían ser lavadas a máquina a 60-75 °C y secadas con aire caliente.
• Si lo anterior no es posible, los artículos también pueden ser guardados en una bolsa de plástico sellada durante al menos 48-72 horas.
• El insecticida en polvo o el administrado en aerosol generalmente se reserva para los materiales que no pueden ser lavados y planchados.

Estas medidas ambientales serán especialmente agresivas en casos detectados en instituciones y residencias, y en los casos de sarna costrosa (en estos casos resulta además muy importante la limpieza y aspirado de la habitación del paciente y evitar el contacto físico directo).

Fracaso terapéutico

El tratamiento se considera efectivo si se resuelven las lesiones activas y desaparece el prurito nocturno una semana tras el tratamiento. Sin embargo, el fracaso terapéutico y las recurrencias son frecuentes, pero no se debería establecer un nuevo tratamiento hasta pasadas 6 semanas tras el tratamiento, ya que los síntomas y signos de hipersensibilidad pueden tardar este tiempo en resolverse. Entre los posibles motivos de fracaso terapéutico se incluye:

-No tratar simultáneamente a los contactos estrechos/convivientes.

-No descontaminar ropas de cama y ropa del paciente en el momento del tratamiento.

-Mala adherencia/cumplimiento terapéutico.

-Error diagnóstico.

-Irritación cutánea relacionada con los tratamientos tópicos.

Situaciones especiales

Embarazo

La permetrina tópica al 5 %, el malatión al 0,5 % y las fórmulas azufradas tópicas (al 6-33 %) son seguras en embarazo. La ivermectina está incluida dentro de la clasificación C en el embarazo, y la guía europea no la recomienda en estos casos. Sin embargo, en Francia es utilizada durante el embarazo como terapia de segunda línea o en primera línea combinada con permetrina tópica al 5 % en casos necesarios. No está claro si puede aumentar ligeramente la tasa de abortos o de anomalías congénitas.

Lactancia

La permetrina tópica al 5 % y la ivermectina oral son seguras durante la lactancia.

Niños con menos de 15 kg de peso

El uso de ivermectina no está aprobado en niños con peso < 15 kg. Sin embargo, estudios recientes apuntan que también sería un tratamiento seguro para esta población.

Lactantes menores de 2 meses de edad

La escabiosis afecta más frecuentemente a los niños. Sin embargo, no hay tratamientos aprobados por la FDA en niños < 2 meses de edad. Los CDC norteamericanos recomiendan la aplicación de formulaciones azufradas al 5-10 %, pese a la falta de evidencia clínica al respecto. Aunque no está aprobada en este grupo etario, algunas guías internacionales recomiendan indicar permetrina tópica al 5 % como primera línea terapéutica. En estos casos la permetrina debe aplicarse en todo el cuerpo, incluyendo la cabeza (evitando la zona perioral y periocular) y lavar después de 8 a 12 h de aplicación.

Sarna costrosa o noruega

La guía europea de tratamiento de la escabiosis recomienda la aplicación tópica de un escabicida por 7 días (y luego 2 veces por semana hasta la resolución clínica) junto a la administración de ivermectina oral 200 μg/kg. Se deben indicar 3, 5 o 7 dosis según la gravedad clínica. Se administrará el fármaco los días 1, 2 y 8 (3 dosis); o los días 1, 2, 8, 9 y 15

(5 dosis); o los días 1, 2, 8, 9, 15, 22 y 29 (7 dosis). El benzoato de benzilo (al 12,5 % en niños y al 25 % en adultos) es una alternativa a la permetrina. Se pueden usar cremas queratolíticas para tratar la hiperqueratosis cutánea como emolientes a base de urea.

Además, es necesario tratar simultáneamente a los contactos, e indicar estrictas medidas higiénicas y de manejo de fómites en estos casos, incluso se recomienda el uso de guantes por parte de los pacientes para limitar el contagio. Se trata de una forma de presentación con mayor gravedad y es necesario iniciar un tratamiento efectivo a la mayor brevedad, junto con un prolongado seguimiento clínico posterior.

Brotes en instituciones

En cuanto se diagnostica un caso de sarna, debe ser tratado cuanto antes ya que puede transformarse rápidamente en un brote. Se considera brote la infestación de dos o más individuos de sarna clásica o uno de sarna noruega, ya sean residentes o trabajadores del mismo centro, diagnosticados de sarna en el plazo de dos meses. La existencia de un brote se debe comunicar a la unidad de vigilancia epidemiológica. El personal y residentes en contacto directo y frecuente con la persona infestada se consideran de alto riesgo por lo que deben vigilar la aparición de síntomas. Se realizará tratamiento tanto en caso preventivo, cuando no hay lesiones ni síntomas,

como en caso curativo cuando ya han aparecido los síntomas. La ivermectina oral tiene múltiples ventajas sobre la terapia tópica en caso de residencias o grandes instituciones cerradas dada la dificultad que presenta realizar el tratamiento tópico, y ha demostrado ser altamente efectiva y el tratamiento de primera elección en estos casos.

Conclusiones

1. La escabiosis es una parasitosis altamente prevalente a nivel mundial y puede ocasionar un grave impacto socioeconómico.
2. Puede afectar a casi cualquier área del cuerpo, respetando cara y cuello, que generalmente no se ven afectados (a excepción de niños y ancianos).
3. Una forma especial de sarna es la sarna costrosa o noruega, que afecta a pacientes inmunodeprimidos, produce lesiones hiperqueratósicas y es altamente contagiosa.
4. La terapia con permetrina tópica al 5% es recomendada en primera línea en el tratamiento de la escabiosis, dada su alta eficacia. Constituye un tratamiento seguro en el embarazo, la lactancia y los niños <2 meses.
5. La ivermectina oral también es recomendada como primera línea terapéutica. Es tan efectiva y segura como la permetrina tópica. No está indicada en embarazadas y niños con peso menor a 15 kg.
6. Para asegurar la curación, además del correcto tratamiento erradicador, son fundamentales el tratamiento de los contactos estrechos y el control del entorno junto con la educación del paciente.

Bibliografía

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