Revisión literaria: manifestaciones neurológicas secundarias a la infección por SARS- COV-2
Autora principal: Joseline Rojas Rodríguez
Vol. XVII; nº 12; 515
Neurological manifestations secundary to SARS- COV- 2 infection: literature review
Fecha de recepción: 25/05/2022
Fecha de aceptación: 20/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 515
Autores:
- Joseline Rojas Rodríguez. Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica.
- Yorhan Martín Reyes López. Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Resumen
El SARS CoV-2 es un virus de la familia Coronaviridae tipo ARN, causante de la denominada por la OMS como Enfermedad causada por el nuevo coronavirus o COVID-19, cuya aparición se dio en Wuhan, China (explicada más adelante), afectando a individuos con morbilidades tales como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, entre otros; manifestándose principalmente el tracto respiratorio, induciendo a un estado pro-inflamatorio, siendo este el que ha llevado al estado de alerta a nivel mundial.
El siguiente artículo a presentar en esta Revista Médica y Científica, tiene como objetivo realizar la revisión bibliográfica de un tema que actualmente es tendencia y es el de las Manifestaciones Clínicas desde la parte neurológica de los pacientes que han sufrido de la COVID- 19.
Palabras clave: COVID-19, Manifestaciones Neurológicas, Clínica, Neurotropismo.
Abstract
SARS CoV-2 is an RNA-type virus of the Coronaviridae family, causing what is called by the WHO as Disease caused by the new coronavirus or COVID-19, whose appearance occurred in Wuhan, China (explained later), affecting individuals with morbidities such as Diabetes Mellitus, Hypertension, and others; manifesting mainly the respiratory tract, inducing a pro-inflammatory state, this being the one that has led to the state of alert worldwide.
The following article to be presented in this Medical and Scientific Journal aims to carry out a bibliographic review of a topic that is currently a trend and is that of Clinical Manifestations from the neurological part of patients who have suffered from COVID-19.
Keywords: COVID-19, Neurological Manifestations, Clinic, Neurotropism.
En cuanto a la declaración de buenas prácticas para la presente información suministrada al usuario.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El día 31 de diciembre del año 2019, la Organización Mundial de la Salud dio a conocer el reporte de la existencia de un nuevo patógeno de tipo viral en Wuhan (República Popular de China) denominada desde entonces como COVID-19 (Enfermedad por el nuevo Coronavirus, por sus siglas en inglés), activando a nivel mundial la alerta ya que dicha infección fue catalogada como altamente transmisible y por ende determinada como Pandemia dicho evento hasta en marzo del 2020, desde entonces como humanidad nos hemos adaptado a este nuevo estilo de vida y con ello a conocer cada día a desde la comunidad científica como es la enfermedad y sus diferentes manifestaciones clínicas.
Aunque aún se desconoce de su origen y por ende la existencia de múltiples teorías, el SARS CoV-2, presenta una asociación desde el plano genético con otros virus como es el caso del SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y el MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Oriente), surgidos en China y en el Medio Oriente en los años 2002 y 2012 respectivamente; determinado a su vez como una zoonosis entre el murciélago y el ser humano.
En la actualidad se reporta por parte de la OMS alrededor de 525, 271,853 personas infectadas, mientras que los fallecimientos ronda la cifra lamentable de 6, 276,601 a nivel mundial, predominado en países como Estados Unidos e India; Costa Rica no ha sido la excepción al día de hoy, reportando 877,533 contagios (total desde su aparición en marzo del 2020) y 8742 muertes por esta entidad, convirtiéndose en la principal causa de muerte del país.
Ante este panorama a finales del año 2020, hizo su aparición la Industria Farmacéutica ahora como protagonista de la esperada “Inmunidad de Rebaño”, tal es el caso de Pfizer- Bio Tech, Astrazeneca, Moderna, Sinopharm, entre otras; dando por inicio a otra era y es el de la Vacunación a la población, en nuestro país se ha logrado inocular con esquema completo aproximadamente a los últimos reportes dados por la Caja Costarricense de Seguro Social al 81.7% de la población es decir a un total de 4,131,666 de habitantes.
A continuación estudiaremos más a fondo sobre el mecanismo de la enfermedad desde su ingreso al hospedador, así como su afectación sobre el Sistema Nervioso.
Fisiopatología
El motivo principal para el desmejoramiento clínico en pacientes con COVID-19 es la predominantemente por la hiperactivación de factores pro-inflamatorios que finalmente causa una cascada inflamatoria fatal.
Los síntomas por COVID-19, después de un periodo de incubación promedio de cinco días, son predominantemente fiebre (el más común), tos no productiva, astenia, cefalea universal, así como disnea. Si la enfermedad progresa, pueden presentarse complicaciones tales como la Neumonía, Síndrome de dificultad respiratoria, que incluso puede llegar a requerir soporte ventilatorio, falla multiorgánica y muerte.
Se ha descrito también un daño potencial sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) por Coronavirus como los causantes del Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el Síndrome respiratorio del oriente medio (MERS), con manifestaciones neurológicas como polineuropatía, encefalitis, crisis epilépticas, eventos cerebrovascular de tipo isquémico, con hallazgos en autopsias de edema cerebral y vasodilatación meníngea.
Además, la acción del sistema de coagulación se encuentra activado causando elevaciones de componentes como es el caso del dímero-D, así como anormalidades plaquetarias, dando como consecuencia un aumento el riesgo de Enfermedad Cerebrovascular.
Se conoce además que el virus SARS CoV-2 presenta afinidad específicamente a los receptores ECA-II, siendo este uno de los factores más significativos para los pacientes con Hipertensión Arterial generando así fluctuaciones en las cifras de presión arterial durante o después de la infección siendo este uno de los factores de riesgo para una Hemorragia Intracraneal.
Adicionalmente, algunos pacientes en estado crítico con la enfermedad, añadiendo además una trombocitopenia (manifestación mencionada anteriormente) de tipo severo presentan riesgo mayor para una Hemorragia Cerebral.
En el caso de los pacientes hipertensos, la Sociedad Europea de Cardiología no recomienda la suspensión de su tratamiento crónico con Inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina ΙΙ como fármacos antihipertensivos, ya que no existe evidencia científica suficiente de que al evitarlos disminuya la progresión de la infección viral.
Por el contrario, existe evidencia de estudios en animales que sugiere que estas terapias protegen contra complicaciones pulmonares graves en pacientes infectados con COVID-19.
Basado en estudios previos, se ha descubierto que el Coronavirus puede invadir el Sistema Nervioso Central, además se ha logrado detectar ácido nucleico del SARS-CoV-2 en líquido cefalorraquídeo de pacientes diagnosticados, así como en tejido cerebral en autopsias (como descrito).
Durante esta Pandemia provocada por la COVID-19, algunos pacientes han indicado síntomas similares a aquellos con infecciones intracraneales, tales como cefalea, crisis convulsivas de novo, así como alteraciones en los estados de conciencia. Además una cifra menor de pacientes presentaron síntomas de afección del SNC antes de tener síntomas pulmonares, por lo que se recomienda estar atentos al ver pacientes infectados con COVID-19 y buscar cualquier signo sospechoso de infección intracraneal, además de complementar si es posible con estudios de imagen tal como una Resonancia Magnética Nuclear o Tomografía Axial Computarizada con y sin contraste. Se además realizar una punción lumbar para buscar SARS-CoV-2 por PCR, en sospechosos por clínica.
Durante el período epidémico de COVID-19, al ver pacientes con manifestaciones neurológicas como las anteriormente descritas, es importante considerar una infección con SARS-CoV-2 como un diagnóstico diferencial para evitar diagnósticos erróneos y el contagio a otros.
Neurotropismo del SARS CoV-2
Mediante un estudio experimental se ha descrito la diferencia del tropismo de algunos coronavirus en diferentes líneas celulares, tanto humanas como animales, donde se ha identificado la cinética de replicación viral y perfiles de daño celular de SARS-CoV-2 y SARS-CoV.
El SARS-CoV-2 mostró una moderada replicación en células neuronales, no así en el SARS-CoV.
No obstante, un hecho relevante ha sido la alta expresión de receptores de ECA-II que tiene el cerebro, lo que podría implicar que la penetración de SARS-CoV-2 sea significativa en el sistema nervioso; además de la probabilidad de que la ruta de ingreso del virus sea a través del nervio olfatorio, sin embargo, esta posibilidad se ve limitada ya que se ha demostrado presencia en la barrera hematoencefálica (ver Figura 1), por lo tanto ambas vías son potencialmente probables desde el plano de diseminación neurológica.
Conociendo el método de ingreso del virus y con esto invadiendo el Sistema Nervioso, en los siguientes apartados detallaremos las manifestaciones clínicas generales tanto a nivel central como periférico y muscular.
Manifestaciones en el Sistema Nervioso Central
Dentro de los hallazgos clínicos se encuentra los siguientes:
- Encefalitis
- Enfermedad cerebrovascular
- Encefalopatía tóxico-metabólica asociando trastornos del estado de conciencia.
- Vértigo
La cefalea se ha descrito entre 8-16% de los pacientes con COVID-19, siendo esta un tipo de cefalea que aparece por primera vez en una relación temporal y estrecha secundaria o atribuible a la infección.
En relación a la ECV mencionada, la COVID-19 puede predisponer a los pacientes a trombosis arterial y venosa como resultado del estado de hipercoagulabilidad secundaria a la cascada inflamatoria valorada en apartados anteriores, así como a la disfunción endotelial, dichos eventos encontrados en pacientes con morbilidades tales como la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad.
La presencia de síntomas neurológicos tales como la ECV, el deterioro del estado de conciencia y además de lesiones músculo esqueléticas se han asociado a mal pronóstico en gran parte de estos pacientes.
Por otro lado, la relación entre COVID-19 y convulsiones es menos clara. En una serie retrospectiva nombrada en la primera revisión realizada en China, se indica que de los 214 pacientes valorados, presentaron convulsiones solamente en 0,5% de los pacientes, por lo que no se ha encontrado una relación concreta entre epilepsia y COVID-19.
Manifestaciones en el Sistema Nervioso Periférico
En este apartado mediante un estudio descriptivo de 214 pacientes (reporte nombrado en descripciones anteriores) mencionan los siguientes hallazgos:
- Hipogeusia (o Disgeusia)
- Anosmia (o Hiposmia)
- Debilidad general
- Neuropatía craneal
- Polineuropatía
- Síndrome de Guillian Barré
En otro estudio con 59 pacientes portadores de COVID-19 quienes indicaron síntomas similares a un cuadro gripal, el 71% de ellos informaron pérdida transitoria del gusto y del olfato, este tipo de trastornos pueden incluso aparecer antes de la manifestaciones pulmonares.
Se han reportado casos de síndrome de Guillian- Barré (SGB) en pacientes con COVID-19. El virus SARS-CoV-2 podría desencadenar una respuesta inmune contra sistema nervioso periférico. Así mismo, se han descrito dos pacientes que han desarrollado el síndrome de Miller Fisher (una forma del SGB) y polineuritis craneal; el primero con el anticuerpo antigangliósido GD1b- IgG positivo. Sin embargo, no es claro si este virus induce la producción de anticuerpos contra gangliósidos específicos que generalmente aparecen en ciertas formas de SGB.
En relación a los pacientes pediátricos en un artículo de revisión se comenta lo que la presentación de la COVID-19 con complicaciones neurológicas reviste una gravedad importante en este grupo etario, donde la sintomatología más relevante fue la presentación de crisis epilépticas sintomáticas agudas, con características semiológicas de inicio focal y motor con evolución bilateral, así como estatus epilépticos, que en este contexto es asociado a un proceso infeccioso agudo (previo desencadenante).
Por lo tanto el estado nutricional, la presencia de otras comorbilidades y el esquema de vacunación de dichos pacientes puede condicionar a que los niños inmunodeprimidos o aquellos con enfermedades neurológicas, respiratorias, cardíacas y genéticas constituyan el subconjunto de pacientes con presentación severa y crítica de la enfermedad en un estadio más temprano, situación por la cual sirve de alerta y gran medida para ser detectadas y evaluadas de forma continua o al momento de su ingreso hospitalario.
Se considera importante la realización de más estudios con respecto a:
- Las características de las crisis epilépticas y los factores epileptógenos asociados a este agente causal, es decir si el paciente ha presentado episodios previos o dichos eventos son nuevos.
- El riesgo de recurrencia de crisis no provocadas pos-infección y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas secundarias a la enfermedad.
- Factores de riesgo que permitan un seguimiento e intervención precoz para los pacientes con estado nutricional e inmunológico comprometido.
Conclusión
La revisión bibliografía presentada tuvo como objetivo realizar un estudio detallado sobre la COVID-19 y sus manifestaciones enfocadas en este caso a nivel neurológico, que sabemos de ella hasta el momento y como este ha evolucionado con el paso del tiempo, así como los avances en el campo de la ciencia; han pasado ya 2 años desde su declaración como Pandemia, la humanidad ha aprendido a convivir con las medidas sanitarias de distanciamiento, uso de la mascarilla, lavado de manos, entre otros, así como la importancia de la inmunización y como este ha variado en cuanto a la mortalidad de los seres humanos.
Es importante que como personal de primera línea en esta batalla que aún no tiene fin, distinguir y detectar a estos pacientes, realizar un detallado examen neurológico si estamos en frente de un paciente con clínica neurológica, ya que con esto podremos dar un mejor abordaje y evitar una complicación mayor.
Referencias Bibliográficas
1. Ezpeleta D, Azorín DG. Manual COVID-19 para el neurólogo general Editores [Internet]. Sen.es. [citado 18 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.sen.es/pdf/2020/Manual_neuroCOVID-19_SEN.pdf
2. Cuevas-García C, Calderón-Vallejo A, Berrón-Ruiz L. La neurología de COVID-19. Rev Alerg Mex [Internet]. 2020; 67(4):338-49. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/ram/v67n4/2448-9190-ram-67-04-338.pdf
3. Arriola Torres LF, Palomino Taype KR. Manifestaciones neurológicas de COVID-19: Una revisión de la literatura. Neurol argent [Internet]. 2020 [citado 18 de mayo de 2022]; 12(4):271-4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-articulo-manifestaciones-neurologicas-covid-19-una-revision-S1853002820300689
4. Peña SL, Bello Quezada ME, Segura Lemus V. Manifestaciones Neurológicas y COVID-19. Alerta [Internet]. 2021; 4(2):69-80. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/05/1247335/manifestaciones-neurologicas-y-covid-19.pdf
5. Vega-Fernández JA, Suclupe-Campos DO, Aguilar-Gamboa FR. Neurological damage in SARS-CoV-2 infections. Rev Fac Med Humana [Internet]. 2021; 21(2):387-98. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rfmh/v21n2/2308-0531-rfmh-21-02-387.pdf
6. Ortiz-Prado E, Escobar-Espinoza C, Vásconez-González E, Paz C, Espinosa P. Complicaciones Neurológicas del COVID-19 (SARS-CoV-2), revisión de la Literatura. Rev ecuat neurol [Internet]. 2020; 29(2):78-82. Disponible en: http://revecuatneurol.com/wp-content/uploads/2020/11/2631-2581-rneuro-26-02-00078.pdf
7. Rosanny G, Eva P, Angélica A. Complicaciones neurológicas asociadas a la COVID-19 en pediatría [Internet]. Bvsalud.org. [citado 20 de mayo de 2022]. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/07/1255120/03-garcia-r-43-50-corr.pdf
8. Complicaciones neurológicas por coronavirus y COVID-19 : Neurología.com [Internet]. Neurologia.com. [citado 22 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.neurologia.com/articulo/2020179