Revisión sistemática sobre la distocia del trabajo de parto. Manejo de la matrona durante el proceso de nacimiento
Autora principal: Estefanía Morales García
Vol. XVII; nº 18; 721
Systematic review of labor dystocia. Management of the midwife during the birth process
Fecha de recepción: 11/08/2022
Fecha de aceptación: 23/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 721
Autor: Estefanía Morales García
Centro de Trabajo actual
Hospital Virgen de las Nieves-Materno infantil- Granada, España
Resumen
La distocia del trabajo de parto en responsable de una importante morbi-mortalidad materna y perinatal dado a su aparición frecuente en nuestro medio y que deriva frecuentemente en la necesidad de realizar una cesárea urgente con todos los riesgos asociados a ella. En esta revisión sistemática se pretende analizar el tipo de manejo es más efectivo cuando la detención de la dilatación cervical tiene lugar durante el proceso de nacimiento. Es muy frecuente la administración en estas circunstancias de una infusión intravenosa de oxitocina sintética pero no hay que olvidar que el empleo de la hormona del nacimiento no es inocuo por lo que vamos a analizar que modalidad de administración de oxitocina arroja mejores resultados, si de forma continua o en pulsos, o si por el contrario es mejor la realizar una cesárea o es mejor simplemente una conducta expectante.
Palabras clave
matrona, oxitocina, cesárea urgente, distocia del trabajo de parto, inducción de parto
Abstract
Dystocia during labor is responsible for significant maternal and perinatal morbidity and mortality due to its frequent appearance in our environment and frequently resulting in the need to perform an urgent caesarean section with all the risks associated with it. This systematic review aims to analyze the type of management that is most effective when the arrest of cervical dilatation takes place during the birth process. The administration in these circumstances of an intravenous infusion of synthetic oxytocin is very common, but we must not forget that the use of the birth hormone is not innocuous, so we are going to analyze which modality of administration of oxytocin yields better results, if continuous or in pulses, or if, on the contrary, it is better to perform a caesarean section or simply expectant management is better.
Keywords
midwife, oxytocin, emergency caesarean section, labor dystocia, labor induction
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE LA DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO. MANEJO DE LA MATRONA DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO
AUTOR: Estefanía Morales García. Matrona. Año 2022
INTRODUCCIÓN
El proceso mediante el cual tiene lugar el nacimiento de un bebé es un acontecimiento único e irrepetible. Se trata de un proceso complejo en el que interaccionan una serie de factores abocados al nacimiento de un nuevo ser.
En este proceso intervienen factores biológicos, factores culturales y psicológicos, de tal manera que no solo factores mecánicos pueden dar lugar a una distocia cervical. Siendo factores importantes para el resultado final, el manejo de la ansiedad materna, el miedo al parto y el alivio del dolor si es requerido al personal sanitario, además de otros puntos definidos por el parto humanizado.
La definición de la distocia de cérvix durante el trabajo de parto se diagnostica, cuando el cérvix no muestra cambios en su dilatación o borramiento a pesar de presenta dinámica uterina regular y cuando la dilatación cervical es inferior a 0.5-1 cm en 4 horas, aunque está recomendado esperar dos horas más y que haya tenido lugar una dilatación inferior a 1cm.
La etiología de la distocia de cervix puede tener varios orígenes que pasan a detallarse a continuación:
Disminución de la contractilidad uterina
Es la causa principal del estancamiento o detenimiento de la dilatación ocurre cuando la intensidad es insuficiente o existe una incoordinación de la contracción. Es posible determinar mediante palpación, monitorización externa o interna si está siendo esta la causa de la detención de la dilatación.
Desproporción céfalo-pélvica
En este caso la dilatación cervical no avanza por mala posición de la cabeza fetal o disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Es difícil predecirla antes del parto pero se puede sospechar por una superposición exagerada de los huesos del cráneo fetal durante la dilatación.
Anillo de Bandl
En este caso el paso de la cabeza fetal está obstruido, deteniendo el proceso de nacimiento debido a la formación de un anillo muscular grueso entre las partes superior e inferior del útero. Se puede diagnosticar al hacer una cesárea.
Obesidad materna
Un IMC alto se relaciona con periodo de dilatación más largo, lo cual es importante porque resulta interesante proporcionar más tiempo a estas mujeres para que el nacimiento sea posible por vía vaginal.
Etiologías de base anatómica
Son aquellas debidas a malformaciones congénitas del aparato genital, a malposiciones uterinas, a cicatrices o tumoraciones.
Por su parte la anestesia epidural no parece influir en la duración de la fase de dilatación y afecta mínimamente a la de expulsión. NO debe ser negada a las mujeres que la soliciten en base a un posible aumento de la duración del parto dado que esto no ha sido demostrado.
JUSTIFICACIÓN
La OMS considera que la práctica de la cesárea está justificada en torno al 10 -15 % de los nacimientos. Aproximadamente 1 de cada 5 nacimientos en el mundo ocurre por cesárea (21%)
En España tenemos una media de cesáreas que ronda el 24% en la sanidad pública y en torno al 35% en sanidad privada.
Aunque existen muchos factores que pueden determinar la indicación de una cesárea, en este trabajo vamos a analizar, que tipo de manejo seria mas eficaz para conseguir un nacimiento vaginal.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
Determinar cuál es el manejo más eficaz cuando tiene lugar una detención de la dilatación del cérvix considerando como opciones el uso de oxitocina sintética de forma continua o en pulsos, manejo expectante o cesárea.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda sistemática en las siguientes bases de datos: Medline, PubMed, Cochrane y Science direct. Los tipos de estudios seleccionados: retrospectivo, metaanálisis, cohortes y Revisión sistemática. Se aplicó una limitación temporal: 2013 a 2021. Los artículos debían estar escritos en idioma Inglés y Español.
Criterios de inclusión
- Participantes a término en fase activa de parto
- Presentación de vértice
- Gestación simple
- Nulípara
- Membranas integras
- Criterios de selección de artículos
- Basados en el uso de oxitocina en la fase activa de parto
- Dosis y manejo del uso de oxitocina
- Administración continua o en pulsos
- Revistas indexadas Q1-Q2
Criterios de exclusión
- Presentación de comorbilidades: Diabetes, HTA, Obesidad…
Tras el proceso de elección de artículos, fueron seleccionados 30 estudios estando todos estos publicados en revistas Q1 y Q2
La proporción de los estudios seleccionados según tipos de estudios fueron: Revisión sistemática: 50%, randomizados controlados :25% Cohortes: 17% y Metaanálisis: 8%
RESULTADOS
Ha sido de especial interés un artículo que estudia la relación entre la medición del ángulo occipito espinal fetal para definir el tipo de parto y progreso, por su originalidad y su posible aplicación de una manera más estandarizada si pudiera ser apoyado con más estudios de en este sentido. Su tamaño de muestra fue de 400 mujeres y establece que un ángulo > ó = a 126º causa detención de la dilatación durante la fase activa de parto con un VPP 13,4% VPN 84% pero con baja sensibilidad y especificidad como predictor del tipo y progreso del parto (3)
La inducción del parto se asocia con un riesgo de parto por cesárea de más del doble. Esta asociación se mantiene significativa tras depurar riesgos maternos, características demográficas o complicaciones en la gestación, estimándose que contribuye a la tasa de cesáreas en un 20%
Algunos artículos señalan la validez del Lactato de líquido amniótico como predictor de complicaciones materno fetales en el parto. Existe diferencia estadísticamente significativa con valores de lactato entre 0-4,9 mmol/L asociado a mayor número de parto espontáneo. A valores de 10mmol/L durante la primera etapa del parto demuestra una predicción de distocia cervical en un 64% (Odds Ratio: 1,09 IC: 95% y P:0,01)- (http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.06.035)
Oxitocina y detención de la dilatación
Uno de los artículos seleccionados, con una muestra de 900 mujeres, analiza los efectos y el coste de las diferentes alternativas de administración de oxitocina usadas en una progresión de parto anormal. La preparación a altas dosis y la administración pulsátil, tiene menos riesgo de parto quirúrgico comparado con la infusión continua aunque los costes son mayores (https://www.medscimonit.com/abstract/index/idArt/906728)
El uso de oxitocina de manera pulsátil durante la fase activa de parto, puede mejorar los resultados de obstétricos, pero tiene la desventaja de aumentar su duración desde fase activa hasta nacimiento.
Se debe considerar cuidadosamente cuando usar oxitocina en mujeres durante su fase activa de parto, y emplearla solamente cuando sea necesario, ya que esto puede aumentar el riego de cesárea o hacer el parto más complicado https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30125998/
En un estudio se sugiere que se observa una disminución en un 39% en macrosomía cuando la madre practica ejercicio físico regularmente, es un factor a tener en cuenta al incidir beneficiosamente en la desproporción céfalo-pélvica
Además, las gestante multíparas, tienen menor tasa de detención de la dilatación por presentar a su favor varios factores como son: antecedentes de parto, nacimientos a edad gestacional menor y amniorrexis, lo cual se relaciona con un parto más rápido.
Por otra parte, la obesidad en gestantes ocasiona cambios significativos, especialmente en mujeres con un IMC> a 35, de las cuales solamente el 39% alcanzó la dilatación completa y el 69.6% terminó en cesárea
La inducción de parto en mujeres con cesárea anterior en semana 37 a 40, se asocia a un aumento del riesgo de fallo de inducción que termina en una cesárea urgente. Además se asocia, respecto al manejo expectante, a un pequeño incremento de la morbilidad a las 39 semanas, ingreso en UCI neonatal a las 37 semanas de gestación y SIN incremento del riesgo de morbilidad grave materno.
DISCUSIÓN
Los 30 artículos seleccionados para esta revisión bibliográfica son dispares, pero con una característica común: El manejo de la distocia cervical en gestantes a término.
La distocia del trabajo de parto causa una importante morbi-mortalidad materna y perinatal dado a su aparición frecuente en nuestro medio. En la práctica clínica puede ser muy difícil identificar la causa exacta de la detención de la dilatación y se ha convertido en una de las principales causas de cesárea primaria especialmente en madres primigestas, con una indicación en ocasiones precoz y sin explorar otras vías de tratamiento menos agresivas.
Para decidir la mejor opción terapéutica hemos de tener en cuenta el estado general de la mujer y su bebé así como sus deseos y preferencias. La existencia de una clara indicación médica para la aplicación de oxitocina o para practicar una cesárea siempre tratando de que los beneficios esperados superen los posibles daños.
La inducción con oxitocina, únicamente debe realizarse después de una evaluación clínica que nos indique que no existe desproporción cefalopélvica. Este principio es pertinente para todas las mujeres, pero es aún más crucial en las multípara
Son necesarios más estudios con un tamaño de muestra mayor, para demostrar que tipo de administración de oxitocina resulta más eficaz, aunque los estudios consultados parecen sugerir que la infusión de oxitocina de forma pulsátil tiene mejores resultados materno fetales.
Además, son necesarios más estudios que tomen en consideración mujeres multíparas con detención de la dilatación, comparando los tiempos y progresión
Comentar a su vez la importancia de instaurar planes de prevención desde atención primaria, donde se invite a las mujeres a realizar ejercicio físico e insistir en hábitos de vida saludables, para incidir sobre los factores de riesgo.
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