Revisión sistemática sobre viruela del mono o monkeypox
Autora principal: Teresa Mahave Carcelén
Vol. XIX; nº 12; 339
Systematic review on monkeypox or monkeypox
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 12/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 339
Autores:
- Teresa Mahave Carcelén. Residente 1º año Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza
- Blanca Ascaso Adiego. Residente 2º año Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza
- Isabel María Funes Julián. Residente 2ª año Centro de Salud Almozara. Zaragoza.
- Cristina Álvarez Sanagustín. Residente 2º año Centro de Salud Fernando el Católico.
- María Mercedes Martínez Residente 4º año Centro de Salud Híjar. Teruel.
- José Peinado Pérez. Residente 1º año Centro de Salud Las Fuentes Zaragoza
- Marta Castejón Residente 2º año Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
DECLARACIÓN DE BUENAS INTENCIONES:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
1. RESUMEN
La viruela del mono es una enfermedad producida por un Orthopoxyvirus descrita en humanos desde la década de los 70, sobre todo en zonas de África central y oriental. En 2022 apareció un brote que supuso una emergencia de salud pública de interés internacional por el rápido contacto persona a persona y su distribución por más de un centenar de países. La población más afectada por este repunte de casos fueron los hombres que mantiene sexo con hombres. Los síntomas más frecuentes son fiebre, cefalea, astenia, adenopatías y clínica cutánea; y las complicaciones no son frecuentes. La técnica diagnóstica de elección es la PCR, aunque es imprescindible la sospecha clínica y la realización de un adecuado diagnóstico diferencial con otras ETS y lesiones dermatológicas. El tratamiento principal es sintomático aunque existen antivirales aprobados para el tratamiento de las formas más graves, como el Tecovirimat. Es imprescindible conocer esta entidad para realizar un correcto manejo de la misma.
2. ABSTRACT
Monkeypox is a disease caused by an Orthopoxvirus, first described in humans since the 1970s, primarily in areas of Central and Eastern Africa. In 2022, an outbreak occurred, leading to a public health emergency of international concern due to its rapid person-to-person transmission and its spread across over a hundred countries. Men who have sex with men were the most affected community. The most common symptoms include fever, headache, fatigue, lymphadenopathy, and skin lesions, with complications being rare. Polymerase chain reaction (PCR) is the diagnostic technique of choice, although clinical suspicion and proper differential diagnosis with other sexually transmitted infections and dermatological lesions are essential.
Symptomatic treatment is the mainstay, although there are approved antivirals for severe cases, such as Tecovirimat. Understanding this condition is essential for its proper management.
3. INTRODUCCIÓN
La viruela del mono o monkeypox es una infección zoonótica producida por un Orthopoxyvirus, virus de la misma familia que los que producen la viruela y la viruela vacuna. Descrito por primera vez en 1958, el primer caso registrado en seres humanos consta en 1970, en República Democrática del Congo. Tras este primer caso, el virus ha ido generando brotes, sobre todo en áfrica central y occidental.
Desde 2022 estamos observando en consultas de Atención Primaria y en servicios de Urgencias de nuestro entorno casos de viruela del mono o monkeypox. Esta nueva epidemia que emergió sin haber dado por concluida la crisis sanitaria por COVID-19 en España, supuso una alarma a nivel mundial.
Como medida para gestionar tal situación, es crucial que los trabajadores de la salud, los responsables de políticas de salud pública y el público en general estén bien informados sobre esta enfermedad viral relativamente desconocida
4. OBJETIVO:
El objetivo de este estudio es revisar y consolidar los aspectos más relevantes de lo investigado hasta el momento sobre la viruela del mono. Esta revisión se centrará especialmente en la evidencia publicada sobre casos en España, así como la dirigida a mejorar la asistencia sobre esta enfermedad en Atención Primaria.
5. MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha llevado a cabo una búsqueda en bases de datos biomédicas como Pubmed y SciELO con unos criterios estrictos de inclusión. Se han incluido artículos originales, guías y revisiones; tanto en inglés como en español, publicados desde 2022 hasta 2024 y excluyéndose editoriales y comentarios. La información recopilada se ha organizado en categorías relevantes para ayudar al lector en el manejo de esta patología: epidemiología, patogenia y mecanismos de transmisión, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, diagnóstico y tratamiento y manejo.
6. RESULTADOS
6.1 EPIDEMIOLOGIA
La viruela del mono es una enfermedad zoonótica viral producida por un Orthopoxvirus que ha provocado infecciones y brotes esporádicos, principalmente en África occidental y central.
A pesar de ser una enfermedad que lleva descrita más de 50 años, ha adquirido especial relevancia en nuestro medio desde 2022, cuando hubo un verdadero repunte de casos a nivel mundial. Con más de 78.000 casos distribuidos en más de 100 países, la OMS declaró este brote como una emergencia de salud pública de interés internacional el 23 de julio de 2022.
Previamente, la viruela del mono estaba considerada como endémica en numerosos países africanos y el número de casos se mantenía aceptablemente estable. Fuera del continente africano, se han descrito casos en países como Reino Unido, EEUU o Singapur. A pesar de ello, estos casos eran aislados, asociados a viajeros o a importación de animales desde zonas endémicas que nunca llegaban a definirse como brote o epidemia.
Sin embargo, durante el primer semestre de 2022 la República Democrática del Congo reportó una explosión de casos sospechosos, llegando a 1284 pacientes de los cuales fallecieron 54. Es relevante mencionar que dada la capacidad limitada de confirmación de estos casos con técnicas de laboratorio, no todos ellos pueden darse como casos confirmados de monkeypox. A pesar de ello, la OMS recibió la voz de alarma en el mes de mayo y desde entonces comenzaron a reportarse cada vez más casos. (1, 3, 4)
En el caso de España, los primeros casos confirmados ocurrieron durante el mes de junio de 2022, tras el evento del Orgullo LGTB+ celebrado en Gran Canaria, de interés internacional, que originó una cadena de transmisión posterior por Europa.
La población de riesgo son principalmente hombres que mantienen sexo con hombres (HSH), siendo además factor de riesgo la actividad sexual de riesgo. De cara a desarrollar una infección severa, los grupos con mayor riesgo son inmunodeprimidos, mujeres embarazadas y niños menores de 8 años. En la población general la tasa de letalidad es inferior al 0,1%. (2).
Como factores protectores destacan haber sido vacunado contra la viruela, haber pasado previamente esta enfermedad o haber tenido monkeypox previamente.
6.2 PATOGENIA Y MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Se ha descrito transmisión tanto desde animales como persona-persona, aunque todavía se desconoce el reservorio animal del virus.
Entre humanos, el mecanismo de transmisión puede ser vía respiratoria, por contacto directo, por transmisión vertical, vía percutánea o a través de fómites. Esta vía de entrada condicionará las manifestaciones clínicas de la enfermedad, en lo que también influirá la respuesta inmunitaria del huésped y la virulencia de la cepa.
Al entrar en el organismo, el virus infecta o bien el epitelio respiratorio o las diferentes células de la piel. Posteriormente el virus migra hacia los ganglios linfáticos, de manera directa por los vasos linfáticos o llegar por medio de las células presentadoras de antígenos. Al alcanzar los ganglios se genera una viremia de intensidad leve y es posteriormente cuando el virus alcanza los grandes órganos y se genera una viremia mayor. Una vez adquirida y superada la infección se genera una inmunidad a largo plazo, tanto celular como humoral. (1)
Durante el brote de 2022 se describieron principalmente infecciones por contacto directo, vía sexual, lo que clínicamente generaba lesiones limitadas a zonas ano genitales y mucosa oral; siendo excepcionales las lesiones diseminadas. El contagio por vía respiratoria fue significativamente menos relevante. Este dato puede Además, de las infecciones confirmadas con técnicas de laboratorio durante este periodo, las muestras de mucosa anal y orofaríngea ; además de ser las más numerosas; contenían más cantidad de virus que las muestras de semen, orina o sangre. Es decir, el virus se detectaba en más muestras de piel y mucosas que en otras muestras corporales; y además en mayor cantidad. Estos datos apoyan que el mecanismo de transmisión sexual fuera el predominante. (1,2)
El periodo contagioso abarca desde las primeras manifestaciones clínicas hasta la curación total de las lesiones y el periodo de incubación dura normalmente entre 7-10 dias; lo que hace un periodo total de entre 2 a 4 semanas.
La transmisión vertical de monkeypox afortunadamente no tuvo lugar en ninguno de los 12 casos confirmados en pacientes embarazadas durante el brote de 2022. (1)
Se han descrito casos de infección en el ámbito laboral, afectando a profesionales de la salud principalmente, tras pinchazo accidental al intentar recoger muestras de las lesiones cutáneas o por fómites, incluso por contaminación ambiental. Es por ello que es imprescindible asegurar los equipos de protección individuales de los trabajadores así como incidir en la limpieza exhaustiva de las superficies de contacto. Durante el brote de 2022, el riesgo de infección en el ámbito laboral en profesionales de la salud fue bajo, describiéndose muy pocos casos.
Es importante recalcar además que se desconoce de momento la relación que tiene la infección por viruela del mono con el VIH y cómo afecta éste último en la gravedad y pronóstico de esta enfermedad (5)
6.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Este reciente brote difiere en cuanto a manifestaciones clínicas con respecto a las descritas previamente en las zonas endémicas. El periodo de incubación es más corto (aproximadamente 7 días), se cree que a causa de la inoculación viral directa por transmisión sexual.
Históricamente, la clínica asociada con esta infección se basaba en una viriasis (fiebre o febrícula, mialgias, odinofagia y linfadenopatías) de 1 a 5 días de duración que posteriormente evolucionaba hacia un rash generalizado.
Sin embargo, se ha descrito que en este último brote la viriasis o los pródromos pueden ocurrir tanto antes como después de la clínica cutánea, aunque esto último es más infrecuente. Además las adenopatías son menos comunes que las descritas en las zonas endémicas; pero son una característica diferencial para distinguir entre la viruela del mono y la viruela común, dado que esta última no la presenta. Las linfadenopatías, importantes para realizar diagnóstico diferencial, pueden ser uni o bilaterales y las cadenas más frecuentemente afectadas son submandibulares, latero cervicales, inguinales.
La clínica cutánea se desarrolla por fases. Primeramente aparece una mácula que posteriormente evoluciona a pápula, luego a vesícula, pseudo-pústula y finalmente a costra. Sin embargo, lo más característico es que sean pústulas (5). Las lesiones suelen ser bien delimitadas y es característica su umbilicación. Lo más frecuente durante este último brote es que el número de lesiones totales se encuentre entre 1 y 20. (4, 5)
En cuanto a localización, históricamente las lesiones aparecían principalmente en tronco, cara y extremidades; a diferencia de esta epidemia en la que las lesiones surgen sobre todo en zona anogenital y peribucal y pueden acompañarse de edema. Se cree que el lugar de aparición de las lesiones tiene relación con la puerta de entrada del virus al organismo. Es por ello que manifestaciones como la proctitis pueden apoyar que el contagio haya sido provocado por una relación sexual vía anal. En un estudio realizado en España, se objetivó que hasta el 76% de los pacientes diagnosticados de monkeypox presentaban además otras enfermedades de transmisión sexual (5)
Como complicaciones, destacan la sepsis, deshidratación por náuseas y vómitos, bronconeumonía, manifestaciones oculares que pueden comprometer la agudeza visual y neurológica, aunque no son habituales. Durante el 2022, las complicaciones más comunes fueron el dolor rectal , disfagia, inflamación genital y sobreinfección bacteriana. A pesar de ello,
la tasa de admisión hospitalaria fue baja y su misión en muchos casos era tratar comorbilidades o asegurar el aislamiento del paciente. Este brote ha tenido una tasa de mortalidad en torno al 0,1%, afectando sobre todo a pacientes inmunodeprimidos o que presentaron encefalitis como complicación.(1, 2)
6.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se basará principalmente en los factores de riesgo predisponentes, la localización y extensión de la clínica cutánea y en la clínica acompañante. Habrá que tener en cuenta otras posibles infecciones de transmisión sexual concomitantes.
- VARICELA: es habitual que las lesiones sean generalizadas y coexistan lesiones en diferentes fases, lo que no es común en la viruela del mono. Ambas presentan lesiones vesiculares, pero el contenido de las mismas en la varicela es líquido y en la monkeypox sólido.
- HERPES VIRUS: a tener en cuenta en caso de infección peribucal o anogenital; sobre todo si son lesiones vesiculosas o
- IMPÉTIGO: aparecerá la costra melicérica.
- DERMATITIS HERPETIFORME
- MOLUSCO CONTAGIOSO: pápulas umbilicadas, que pueden generar dudas diagnósticas si la localización
- SIFILIS puede generar dudas tanto con una primoinfección treponémica como con un chancro sifilítico, sobre todo si presenta una lesión única en zona peribucal o anogenital
- LINFOGRANULOMA VENÉREO
- AMIGDALITIS o FARINGITIS: en caso de lesiones en orofaringe, que podrían ser Convendría realizar estreptotest.
- ENFERMEDAD DE BEHCET: por aparición de aftas orales y genitales
En estos casos es remendable pedir pruebas complementarias para descartar estas entidades (1, 2, 3)
6.5 DIAGNÓSTICO.
Sera primordial un diagnóstico de sospecha inicial, que posteriormente habrá que confirmar con técnicas de detección del DNA del virus. Será de elección la PCR, aunque se pueden utilizar Elisa, Westernblot, inmunohistoquimica entre otras técnicas (1)
Es imprescindible preguntar por factores de riesgo tales como haber viajado a una zona endémica, haber estado en contacto con un caso confirmado de monkeypox o haber tenido actividad sexual de riesgo.
En una analítica sanguínea rutinaria podríamos encontrar alteraciones inespecíficas como leucocitosis o trombopenia en el hemograma, además de elevación de transaminasas, hipoalbuminemia o disminución del nitrógeno ureico. Además, hallazgos como la elevación de GGT y GOT se asocian a un peor pronóstico en el desarrollo de la enfermedad (1).
Paa realizar PCR lo ideal es tomar la muestra de las lesiones cutáneas. Lo ideal es conseguir contenido del interior de las vesículas, que será solido y de la piel adyacente. Se puede tomar vuestra de varias lesiones con el mismo hisopo. No se recomienda realizar hemocultivos por la baja rentabilidad de los mismos. También podemos apoyarnos para realizar la confirmación diagnóstica en una serología compatible, sobre todo en caso de que no tengamos disponible PCR.
En caso de presentar clínica sugestiva de complicaciones habrá que solicitar pruebas acordes, como una RX de tórax si existe sospecha de bronconeumonía o una resonancia magnética de pelvis si hay sospecha de proctitis importante o perforación rectal.
6.6 TRATAMIENTO Y MANEJO
Se basa fundamentalmente en medidas generales y tratamiento sintomático. Lo más común es que los pacientes precisen analgesia, sobre todo en caso de lesiones ano-genitales o bucales; así como antihistamínicos en caso de presentar prurito asociado a la clínica cutánea. En caso de presentar clínica gastrointestinal pueden ser necesarios los antieméticos, así como hidratación intravenosa con fluidoterapia intensiva (1,2, 3)
Los antibióticos solo serán necesarios en caso de lesiones ulcerosas muy extensas que presentes signos o riesgo de sobreinfección. También podrían requerir desbridamiento o drenaje en caso de abscesificación. Las lesiones deberían ser revisadas tras el diagnóstico para comprobar su correcta evolución.
Los antivirales y su eficacia y seguridad están todavía en investigación, aunque en caso de infección severa o inmunodeprimidos con riesgo de evolución a enfermedad grave se pueden administrar. No hay un antiviral específico para monkeypox, aunque se han utilizado algunos dirigidos contra otros orthopoxvirus, como es el caso del Tecovirimat. Existe tanto de administración oral como intravenosa. (2,3)
Po último creemos importante mencionar que dado el estigma social y asilamiento que puede suponer el diagnóstico de monkeypox, similarmente a lo que ocurre con otras infecciones de transmisión sexual, es importante que los pacientes reciban apoyo en el área de salud mental (2,3)
CONCLUSION
A pesar de ser una enfermedad descrita desde hace más de 50 años, son necesarios más estudios para optimizar el manejo de esta entidad. Todavía desconocemos el reservorio exacto del virus. Dada la relevancia mundial que ha obtenido en los últimos 2 años y su transmisión persona a persona, son necesarias medidas que aseguren una correcta educación poblacional sobre prevención de esta y otras ETS, así como más investigación sobre vacunación contra esta enfermedad. Además también son necesarios más estudios sobre fármacos dirigidos contra este virus, aunque los resultados de los medicamentos utilizados hasta el momento son prometedores. Es imprescindible que los profesionales de Atención Primaria conozcan esta entidad para asegurar así una detección adecuada así como una un manejo óptimo de la misma.
BIBLIOGRAFÍA
- Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, Galvan C, Muyembe J-J, Marks M, et al. Monkeypox. The Lancet [Internet]. 2023 Jan 7 [cited 2024 March 18];401(10370):60–74. Available from: http://www.thelancet.com/article/S014067362202075X/fulltext
- Harapan H, Ophinni Y, Megawati D, Frediansyah A, Mamada SS, Salampe M, et al. Monkeypox: A Comprehensive Viruses [Internet]. 2022 Sep 29 [cited 2024 March 18) 14(10):2155. Available from: https://www.mdpi.com/1999-4915/14/10/2155
- Asadi Noghabi F, G Rizk J, Makkar D, Roozbeh N, Ghelichpour S, Zarei A. Managing Monkeypox Virus Infections: A Contemporary Iranian journal of medical sciences [Internet]. 2024 [cited 2024 Mar 18];49(1):1–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10839137/
- Mpox vaccination and treatment: a systematic review [Internet]. Journal of 2024 [cited 2024 Mar 18]. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/1120009X.2023.2289270
- Català A, Petunia Clavo Escribano, Riera J, Martín-Ezquerra G, Fernandez-Gonzalez P, Leonor Revelles Peñas, et Monkeypox outbreak in Spain: clinical and epidemiological findings in a prospective cross-sectional study of 185 cases. British Journal of Dermatology [Internet]. 2022 Nov 1 [cited 2024 Mar 18];187(5):765–72. Available from: https://academic.oup.com/bjd/article-abstract/187/5/765/6966428?redirectedFrom=f ulltext&login=false